肾内科问诊思路.ppt

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1、关于肾内科问诊思路现在学习的是第1页，共94页问诊要点n诱n症n伴n查n治现在学习的是第2页，共94页诱n似易实难n不一定很快问出现在学习的是第3页，共94页症n发生n发展n性质n程度n频率n加重与缓解因素现在学习的是第4页，共94页伴n最难的部分n按疾病询问（难）n按系统询问（易）现在学习的是第5页，共94页查n体格检查n辅助检查现在学习的是第6页，共94页治n治疗经过n治疗方案n治疗效果现在学习的是第7页，共94页水肿n组织间隙液体过多n全身性n局部性现在学习的是第8页，共94页问诊要点n诱n症：部位（起始、发展）速度 可凹 程度 现在学习的是第9页，共94页问诊要点n伴：心脏（心悸、胸闷

2、、乏力、活动后 气促、夜间阵发性呼吸困难）肾脏（尿量尿色、夜尿增多、腰 疼、头疼、视物不清）肝脏（食欲下降、厌油、黄疸、呕 血、便血）内分泌（食欲下降、反应迟钝、畏寒、情 绪低落）现在学习的是第10页，共94页问诊要点n查：心脏（心界、心率、心律、肝颈回 流征、颈静脉）肾脏（血压、肾区叩痛）肝脏（黄疸、肝掌、腹壁静脉）内分泌（面色、毛发、心率）现在学习的是第11页，共94页问诊要点n查：UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能血色素 甲状腺功能现在学习的是第12页，共94页问诊要点n治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它现在学习的是第13页，共94页水肿心源性心源性肝源性肝源性肾源性

3、肾源性营养不良营养不良内分泌内分泌起始部位起始部位下垂部位下垂部位足部足部胸腹水胸腹水眼睑或足眼睑或足部部足部足部胫前胫前眶周眶周可凹性可凹性是是是是是是是是否否胸腹水胸腹水常见常见很常见很常见可见可见常见常见少见少见发展速度发展速度缓缓缓缓急急缓缓缓缓伴随症状伴随症状心脏增大心脏增大肝大肝大颈静脉颈静脉黄疸黄疸肝掌肝掌腹壁静脉腹壁静脉高血压高血压尿量尿量皮下脂肪皮下脂肪体重体重畏寒畏寒反应迟钝反应迟钝心动过缓心动过缓辅助检查辅助检查UCGUCGBNPBNP肝酶肝酶白蛋白白蛋白尿常规尿常规肾功能肾功能血色素血色素白蛋白白蛋白甲状腺功甲状腺功能能现在学习的是第14页，共94页诊断思路病史、症状、

4、体征、辅助检查病史、症状、体征、辅助检查病史、症状、体征、辅助检查病史、症状、体征、辅助检查哪种临床综合征哪种临床综合征哪种临床综合征哪种临床综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾病综合征肾炎综合征肾炎综合征肾炎综合征肾炎综合征遗传性遗传性遗传性遗传性原发性原发性原发性原发性继发性继发性继发性继发性有无并发症有无并发症有无并发症有无并发症病因病因病因病因病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断急性急性急性急性急进性急进性急进性急进性慢性慢性慢性慢性现在学习的是第15页，共94页急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎n急性链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN

5、)儿童多于成儿童多于成人人n病因病因nA族族溶血性链球菌溶血性链球菌n病理：病理：n免疫荧光（免疫荧光（IF）：）：IgG、C3颗粒状沿毛细血管壁和颗粒状沿毛细血管壁和/或或系膜区沉积系膜区沉积n光镜（光镜（LM）：）：毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎n电镜（电镜（EM）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物）：上皮细胞下驼峰状大块电子致密物现在学习的是第16页，共94页临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查n上呼吸道感染，或皮肤感染等上呼吸道感染，或皮肤感染等前前驱驱感染后感染后13周周起病起病n临临床表床表现现n急性急性肾肾炎炎综综合征合征n重症：充血性心力衰竭、重症：充血

6、性心力衰竭、肾肾病病综综合征、急性合征、急性肾肾衰竭衰竭n实验实验室室检查检查n尿常尿常规规：尿：尿RBC增多、尿蛋白（增多、尿蛋白（+）、）、RBC管型管型n肾肾功能：功能：Scr一一过过性升高性升高nASOn补补体体C3下降，下降，8周恢复正常周恢复正常现在学习的是第17页，共94页鉴别诊断鉴别诊断n与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别nIgA肾病肾病n急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎n系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）系膜毛细血管性肾炎（又称膜增生性肾小球肾炎）n狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（lupus nephritis）n过敏性紫癜过敏性紫

7、癜现在学习的是第18页，共94页治疗及预后治疗及预后n一般治疗一般治疗n治疗感染灶治疗感染灶n对症治疗对症治疗n利尿消肿：利尿剂利尿消肿：利尿剂n控制高血压控制高血压n防治心脑合并症防治心脑合并症n透析治疗透析治疗n预后良好预后良好 8周内恢复周内恢复现在学习的是第19页，共94页急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(RPGN)n定义：定义：n肾炎综合征肾炎综合征n肾功能快速、进行性恶化肾功能快速、进行性恶化终末期肾衰终末期肾衰n早期诊断，积极治疗早期诊断，积极治疗n病理特征：新月体性肾炎（病理特征：新月体性肾炎（crescentic glomerulonephritis）n50%肾小囊面积（大新

8、月体）肾小囊面积（大新月体）n50%占肾小球比例占肾小球比例现在学习的是第20页，共94页临床表现临床表现n急性肾炎综合征急性肾炎综合征n50%少尿、无尿；少尿、无尿；1/3 NS；3/4高血压高血压RPGN I型型RPGN II型型RPGN III型型人群特点人群特点青年男性青年男性青中年青中年中老年男性中老年男性多系统受累情况多系统受累情况少见少见取决于原发病取决于原发病多见多见自身抗体自身抗体抗抗GBM抗体抗体可有可有ANA、循环、循环免疫复合物等免疫复合物等ANCA预后预后最差最差二者之间二者之间较好较好现在学习的是第21页，共94页治疗治疗n诱导缓解诱导缓解强化免疫抑制治疗强化免疫抑

9、制治疗n甲基强的松龙（甲基强的松龙（MP）冲击：）冲击：5001000mg/d3，13个疗程；个疗程；口服强的松口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量，逐渐减量n细胞毒药物：环磷酰胺（细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（）口服或静点；霉酚酸酯（MMF）n血浆置换（血浆置换（PE）：新鲜血浆或）：新鲜血浆或5%白蛋白，每日或隔日一次；白蛋白，每日或隔日一次；I型型RPGN首选、首选、III型伴肺出血型伴肺出血n维持缓解维持缓解n口服强的松口服强的松1mg/kg/d，逐渐减量，逐渐减量n细胞毒药物：环磷酰胺（细胞毒药物：环磷酰胺（CTX）口服或静点；霉酚酸酯（）口服或静点；霉酚酸酯（

10、MMF）、）、硫唑硫唑嘌呤（嘌呤（AZA）等）等现在学习的是第22页，共94页慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎n n慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性慢性或隐匿起病，病情迁延，缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭（肾衰竭（肾衰竭（肾衰竭（CRFCRF）n n肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、肾性高血压、肾功能损害损害损害损害n n临床表现的临床

11、表现的临床表现的临床表现的不同形式不同形式不同形式不同形式n n隐匿起病，慢性进展隐匿起病，慢性进展隐匿起病，慢性进展隐匿起病，慢性进展n n水肿为主，肾炎综合征伴或不伴水肿为主，肾炎综合征伴或不伴水肿为主，肾炎综合征伴或不伴水肿为主，肾炎综合征伴或不伴NSNSn n高血压突出，高血压突出，高血压突出，高血压突出，GFRGFR下降下降下降下降n n急性起病，病情迁延急性起病，病情迁延急性起病，病情迁延急性起病，病情迁延n n慢性进展，急性加重慢性进展，急性加重慢性进展，急性加重慢性进展，急性加重现在学习的是第23页，共94页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n诊断诊断n肾炎综合征，病程迁延肾炎综合征

12、，病程迁延n除外除外继发性及遗传性肾炎继发性及遗传性肾炎n鉴别诊断鉴别诊断n继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎n遗传性肾炎：遗传性肾炎：Alport综合征综合征n高血压肾损害高血压肾损害现在学习的是第24页，共94页慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎高血压肾损害高血压肾损害发病年龄发病年龄青年青年中老年中老年高血压病史高血压病史无，或与肾病同时发生，或无，或与肾病同时发生，或晚于肾病发生晚于肾病发生 10-15 10-15年年临床表现临床表现肾炎伴肾炎伴/不伴肾病综合征不伴肾病综合征夜尿增多夜尿增多蛋白尿蛋白尿肾小球性，多为中等量以上肾小球性，多为中等量以上肾小管性，少量肾小管性，少量血尿血尿多见多见

13、少见少见肾小管功能肾小管功能多正常多正常浓缩功能受损浓缩功能受损肾功能进展肾功能进展进行性进行性缓慢缓慢现在学习的是第25页，共94页治疗治疗n控制高血压控制高血压n治疗原则治疗原则n n达标达标达标达标：蛋白尿：蛋白尿1g/24h，BP125/75mmHg以下以下 蛋白尿蛋白尿1g/24h，BP130/80mmHg以下以下n不宜过低：平均动脉压不宜过低：平均动脉压90mmHgn避免血压波动避免血压波动n合理选择药物合理选择药物n治疗方法治疗方法n非药物治疗：生活方式及饮食调整非药物治疗：生活方式及饮食调整n药物治疗：药物治疗：首选首选首选首选ACEI/ARBACEI/ARB现在学习的是第26

14、页，共94页治疗治疗n较少尿蛋白，延缓肾功能进展较少尿蛋白，延缓肾功能进展nACI/ARB，双倍剂量，双倍剂量n限制蛋白质及磷摄入限制蛋白质及磷摄入nGFR60ml/min起起n优质低蛋白，优质低蛋白，-酮酸酮酸n低磷饮食：低磷饮食：600800mg/dn免疫抑制治疗免疫抑制治疗n避免肾损害因素避免肾损害因素n感染、劳累、肾毒性药物等感染、劳累、肾毒性药物等n其它：他汀类降脂药其它：他汀类降脂药现在学习的是第27页，共94页隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎n无症状性血尿和（或）蛋白尿（无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria

15、）n单纯血尿（单纯血尿（isolated hematuria）n无症状性蛋白尿：尿蛋白无症状性蛋白尿：尿蛋白12周（周（FSGS6月）不缓解月）不缓解现在学习的是第38页，共94页主要治疗主要治疗糖皮质激素糖皮质激素n糖皮质激素糖皮质激素副作用副作用水钠潴留水钠潴留感染感染高血压高血压类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病CushingCushing综合征综合征消化性溃疡消化性溃疡骨质疏松、股骨头坏死骨质疏松、股骨头坏死精神兴奋精神兴奋现在学习的是第39页，共94页主要治疗主要治疗细胞毒药物细胞毒药物n用于用于“激素依赖型激素依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的患者，的患者，或特殊病理类型者或特殊病理

16、类型者n与激素配伍应用与激素配伍应用n一般不作为首选或单独治疗用药一般不作为首选或单独治疗用药n种类：种类：n环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）、环孢素）、环孢素A、霉酚酸酯（、霉酚酸酯（MMF）n氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤（AZA）、长春新碱等）、长春新碱等现在学习的是第40页，共94页少尿n少尿的定义n无尿的定义现在学习的是第41页，共94页问诊要点n诱n症：尿量 夜尿 排尿 速度 缓解现在学习的是第42页，共94页问诊要点n伴：一般（口渴、饮水习惯）皮肤（大汗、水肿、腰疼）消化（呕吐、腹泻、腹胀、肝区疼 痛）心脏（喘憋、胸闷胸痛）现在学习的是第43页，共94页问诊要

17、点n查：皮肤（干涩、水肿、黄疸）呼吸（啰音，胸腔积液）心脏（血压、心界增大）消化（压痛、反跳痛）肾脏（肾区叩痛）现在学习的是第44页，共94页问诊要点n查：UCG BNP 肝酶 白蛋白 尿常规 肾功能（肾小管功能）血常规 现在学习的是第45页，共94页问诊要点n治：限盐限水 利尿 抗炎 纠正心力衰竭 其它现在学习的是第46页，共94页少尿的诊断思路肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性有灌注不良的诱因有灌注不良的诱因尿常规大致正常尿常规大致正常肾小管功能尚可肾小管功能尚可纠正原发病纠正原发病迅速恢复迅速恢复尿常规表现多样尿常规表现多样肾小管功能异常肾小管功能异常恢复困难恢复困难完全无尿罕见完全无尿罕

18、见突发突止突发突止有尿路梗阻表现有尿路梗阻表现大量蛋白尿少见大量蛋白尿少见恢复时间数日恢复时间数日-2周周现在学习的是第47页，共94页ARF与CRF鉴别诊断肾衰竭肾衰竭病史病史B超超指甲肌酐指甲肌酐血色素和钙血色素和钙急性肾衰竭急性肾衰竭现在学习的是第48页，共94页急性肾小管坏死Acute Tubular NecrosisATN现在学习的是第49页，共94页临床表现临床表现-典型分期典型分期n少尿期(oliguric phase)n多尿期(diuretic phase)n恢复期(recovery phase)现在学习的是第50页，共94页少尿期-尿量减少n尿量减少n少尿(oliguria)

19、400ml/dn无尿(anuria)500mL/天n常见于n肾毒性药物的应用n腹部大手术后n心脏直视手术后n意义现在学习的是第60页，共94页ATN合并症n感染n心血管并发症n上消化道出血现在学习的是第61页，共94页ATN与肾前性ARF鉴别现在学习的是第62页，共94页ATN与其它ARF鉴别n与肾后性ARF鉴别n与肾小球性ARF鉴别n与肾间质性ARF鉴别现在学习的是第63页，共94页1 1.休息、饮食调整、营养支持休息、饮食调整、营养支持2.水平衡的维持水平衡的维持:量出为入量出为入3.处理高钾血症处理高钾血症4.纠正酸中毒纠正酸中毒5.控制感染等合并症控制感染等合并症6.肾脏替代治疗的指征

20、肾脏替代治疗的指征 急性肺水肿急性肺水肿,高血钾高血钾,高分解高分解,无尿无尿2天或少尿天或少尿4天天 HCO3-21.4mmoL/L，Scr442 moL/L，ATN治疗n控制原发病或致病因素n少尿期治疗现在学习的是第64页，共94页1.电解质紊乱的防治电解质紊乱的防治2.水平衡的维持水平衡的维持 补液量补液量=尿量尿量2/33.治疗并发症治疗并发症ATN治疗n控制原发病或致病因素n少尿期治疗n多尿期治疗 现在学习的是第65页，共94页随访随访 勿用伤肾药物勿用伤肾药物ATN治疗n控制原发病或致病因素n少尿期治疗n多尿期治疗 n恢复期治疗现在学习的是第66页，共94页ATN预后n与下列因素有

21、关n原发病n基础肾脏病n年龄n诊治早晚 nMOFn合并症现在学习的是第67页，共94页ATN预防n及早去除诱因n合理使用抗菌药n合理使用造影剂n利尿n血管扩张剂 n其它：ATP、钙拮抗剂等现在学习的是第68页，共94页K/DOQI关于慢性肾脏病的定义慢性慢性肾脏肾脏病（病（chronic kidney disease,CKD）其定其定义为义为:肾脏损伤肾脏损伤(肾脏结肾脏结构或功能异常构或功能异常)3月，可以有月，可以有或无或无GFR 下降。下降。肾损伤肾损伤指指标标:包括血、尿成分的异包括血、尿成分的异常或影像学常或影像学检测检测的异常；病理学的异常；病理学检查检查异常；异常；GFR60ml

22、/min/1.73m23月（无月（无论论有或无有或无肾损肾损害害证证据）据）符合上述两符合上述两项标项标准中的任一准中的任一项项即可即可诊诊断。断。现在学习的是第69页，共94页CKD的临床分期分期分期说明说明GFR(ml/min.1.73m2)1肾损害，肾损害，GFR正常正常或或902肾损害，肾损害，GFR轻度轻度 60-893中度中度GFR 30-594重度重度GFR15-295肾衰竭肾衰竭15现在学习的是第70页，共94页慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭病因：病因：n任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰和功能者均可引起肾衰n最常见的原因：最

23、常见的原因：n国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾肾n国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病国内：原发性慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾现在学习的是第71页，共94页临床表现临床表现n早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状早期：基础疾病、氮质血症、无临床症状n晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系晚期：逐渐出现尿毒症症状，表现为全身各系 统、器官损害症状统、器官损害症状现在学习的是第72页，共94页水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n水、钠平

24、衡失调：水、钠平衡失调：n常表现为水钠潴留常表现为水钠潴留 致水肿、高血压和心力衰竭致水肿、高血压和心力衰竭n体液丢失时，易发生血容量不足体液丢失时，易发生血容量不足 体位性低血压和残肾功体位性低血压和残肾功能恶化能恶化现在学习的是第73页，共94页水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n钾平衡失调：钾平衡失调：n增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正增加肾小管泌尿和肠道钾排泄，保持血钾正常常n高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利高血钾：酸中毒、输血、补钾或使用保钾利尿剂尿剂n高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤高钾可导致严重心律失常，并可出现心脏骤停停现在学习的是第74页，共9

25、4页水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调n酸中毒：酸中毒：n酸性物质潴留酸性物质潴留n肾小管分泌氢功能缺陷肾小管分泌氢功能缺陷n小管制造小管制造NH4+能力下降能力下降 n特点：血特点：血HCO3-浓度下降浓度下降n表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、无力、甚至昏迷、血压下降力、甚至昏迷、血压下降现在学习的是第75页，共94页水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调钙和磷平衡失调钙和磷平衡失调n低钙：活性低钙：活性VitD3合成障碍合成障碍n高磷：肾小管排磷减少高磷：肾小管排磷减少n后果：肾性骨病和继发性甲状旁腺功能后果：肾性骨病和继发性甲状旁

26、腺功能亢进亢进现在学习的是第76页，共94页心血管和肺症状心血管和肺症状高血压高血压n钠水潴留钠水潴留n肾素增高肾素增高现在学习的是第77页，共94页心血管和肺症状心血管和肺症状心力衰竭：心力衰竭：n与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有与钠水潴留、高血压、尿毒症心肌病有关关n临床表现与一般心力衰竭类似临床表现与一般心力衰竭类似n对药物治疗效差，但透析有效对药物治疗效差，但透析有效现在学习的是第78页，共94页心血管和肺症状心血管和肺症状心包炎心包炎n与尿毒症或透析有关与尿毒症或透析有关n加强透析有效加强透析有效现在学习的是第79页，共94页心血管和肺症状心血管和肺症状动脉粥样硬化动脉粥样硬化n与

27、高脂血症和高血压有关与高脂血症和高血压有关n冠心病是主要死亡原因冠心病是主要死亡原因n全身动脉均可硬化全身动脉均可硬化现在学习的是第80页，共94页心血管和肺症状心血管和肺症状呼吸系统呼吸系统n酸中毒：呼吸深而长酸中毒：呼吸深而长n尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，尿毒症肺：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，致肺部液体过多，X线上表现为线上表现为“蝴蝶翼蝴蝶翼”症症n透析有效透析有效现在学习的是第81页，共94页血液系统血液系统n贫血：贫血：nEPO生产减少生产减少n造血源料不足造血源料不足n红细胞寿命降低红细胞寿命降低n尿毒症毒素对骨髓抑制作用尿毒症毒素对骨髓抑制作用n慢性失血慢性失血

28、n出血倾向出血倾向n出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能出血时间延长，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力异常力异常n表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、表现为：皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血、外伤后严重出血外伤后严重出血现在学习的是第82页，共94页胃肠道症状胃肠道症状n食欲不振食欲不振n恶心、呕吐恶心、呕吐n口气常有尿味口气常有尿味n消化道出血消化道出血现在学习的是第83页，共94页肾性骨营养不良肾性骨营养不良n原因：原因：1,25(OH)2D3不足、继发性甲旁不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重n表现为：纤维

29、性骨炎、肾性骨软化病、表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症骨质疏松症和肾性骨硬化症现在学习的是第84页，共94页其它其它n神经、肌肉系统异常神经、肌肉系统异常n皮肤瘙痒和色素沉着皮肤瘙痒和色素沉着n内分泌功能失调内分泌功能失调n易并发感染易并发感染n代谢功能失调代谢功能失调现在学习的是第85页，共94页诊断诊断促使肾功能恶化因素促使肾功能恶化因素n血容量不足血容量不足n感染感染n尿路梗阻尿路梗阻n心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常n肾毒性药物肾毒性药物n急性应激状态急性应激状态n高血压高血压n高钙血症高钙血症现在学习的是第86页，共94页治疗治疗治疗应包括三个方

30、面治疗应包括三个方面1.治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素2.延缓慢性肾衰措施延缓慢性肾衰措施3.并发症治疗并发症治疗4.肾替代治疗肾替代治疗现在学习的是第87页，共94页治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素n治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎功能：活动性狼疮肾炎n纠正恶化因素：纠正恶化因素：n纠正水、电解质和酸碱失调纠正水、电解质和酸碱失调n补充血容量补充血容量n控制感染控制感染n解除尿路梗阻解除尿路梗阻n治疗心力衰竭治疗心力衰竭n停用肾毒性药物停用肾毒性药物现在学习的是第88页，共94页

31、延缓肾衰措施延缓肾衰措施明确有效的措施不多明确有效的措施不多n饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良养不良n限制蛋白质：轻度早期病人可应用限制蛋白质：轻度早期病人可应用n高热量摄入高热量摄入n其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水n必须氨基酸应用：必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨基酸酮酸与体内氨结合成必须氨基酸 现在学习的是第89页，共94页并发症治疗并发症治疗n水钠失衡水钠失衡n限盐、限水、利尿、加强透析限盐、限水、利尿、加强透析n高钾治疗：非常重要高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素

32、寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：严重高钾紧急处理：1.10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml静脉注射静脉注射2.5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml静推静推3.50%GS50-100ml+RI6-12U静脉滴注静脉滴注4.透析准备透析准备现在学习的是第90页，共94页并发症治疗并发症治疗n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n不严重时口服碳酸氢钠不严重时口服碳酸氢钠n严重时静脉补充严重时静脉补充5%碳酸氢钠碳酸氢钠n需注意酸中毒后会发生低钙血症需注意酸中毒后会发生低钙血症n钙磷平衡失调钙磷平衡失调n宜早期预防宜早期预防n口服碳酸钙口服碳酸钙n补充活性补充活性V itD3现在学习的是第91页，共94页并发症治疗并发症治疗心血管心血管n高血压高血压n多是容量依赖性，降压效果差多是容量依赖性，降压效果差n清除水肿最重要、最有效清除水肿最重要、最有效n心包炎：加强透析治疗心包炎：加强透析治疗n心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效有效现在学习的是第92页，共94页并发症治疗并发症治疗血液系统血液系统贫血：贫血：1.尽量避免输积血尽量避免输积血2.补充源料：铁、叶酸补充源料：铁、叶酸3.EPO现在学习的是第93页，共94页感谢大家观看现在学习的是第94页，共94页