肾小球疾病病人的护理 (2).ppt

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1、关于肾小球疾病病人的护理(2)现在学习的是第1页，共54页肾小球疾病概述肾小球疾病概述相似的临床表现相似的临床表现:血尿、蛋白尿、高血压等血尿、蛋白尿、高血压等病变主要累及双肾肾小球病变主要累及双肾肾小球病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同相同现在学习的是第2页，共54页肾小球疾病分类肾小球疾病分类原发性肾小球病1继发性肾小球疾病2遗传性肾小球病3现在学习的是第3页，共54页发病机制发病机制一、免疫反应：一、免疫反应：1、体液免疫：、体液免疫：循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 2、细胞免疫、细胞免疫二、炎

2、症反应：二、炎症反应：1、炎症细胞：、炎症细胞：单核细胞、粒细胞及血小板单核细胞、粒细胞及血小板 肾小球固有细胞肾小球固有细胞 2、炎症介质、炎症介质三、非免疫非炎症损伤：三、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿、其他因素。高血压、高血脂、蛋白尿、其他因素。现在学习的是第4页，共54页其他因素其他因素v.劳累劳累v.感染感染v.尿路梗阻尿路梗阻v.肾毒性药物肾毒性药物v.水、电解质紊乱水、电解质紊乱v.激素激素v.妊娠妊娠v.吸烟吸烟现在学习的是第5页，共54页原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征现在学习

3、的是第6页，共54页病理分型轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变局灶性节段性病变 膜性肾病膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎增生性肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎增生性肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎现在学习的是第7页，共54页临床诊断与病理类型的对照临床诊断与病理类型的对照临床诊断病理类型临床诊断病理类型急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急进性肾小球

4、肾炎新月体肾小球肾炎急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎原发性肾病综合征轻微病变性肾病原发性肾病综合征轻微病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变局灶性节段性病变膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎肾病肾病慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变局灶性节段性病变膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎硬化性肾病硬化性肾病隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎局灶性病变局灶性病变肾病肾病现在学习的是第8页，共54页急性肾小球肾炎急

5、性肾小球肾炎Acute Acute GlomerulonephritisGlomerulonephritis(AGN)(AGN)现在学习的是第9页，共54页概概 述述v含义含义:以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。v 临床特点临床特点：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、一过性氮质血症。常见急性链球菌感染后v发病情况发病情况：514岁多见，男女2:1。v预后预后：大多14周改善、自愈，仅约1%急性肾衰而亡，少数慢性肾衰。现在学习的是第10页，共54页病因与发病机制病因与发病机制常见致病菌：-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”途径：上呼吸道、皮肤：上呼吸道、皮肤

6、机制：v致病抗原致病抗原-链球菌胞壁上的蛋链球菌胞壁上的蛋白、链球菌的胞浆、链球菌分泌白、链球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分蛋白的某些成分v或的沉积和种植或的沉积和种植v免疫复合物致补体激活、中性粒免疫复合物致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，致肾脏病细胞及单核细胞浸润，致肾脏病变变 现在学习的是第11页，共54页 链球菌致肾炎菌株的感染链球菌致肾炎菌株的感染 免疫复合物形成（免疫复合物形成（IgG+IgG+抗体沉积抗体沉积)肾脏基底膜弥漫、渗出、增生性病变肾脏基底膜弥漫、渗出、增生性病变 肾实质缺血肾实质缺血 毛细血管袢滤过面积毛细血管袢滤过面积 肾小球肾小球 滤过膜受损滤过膜受损 肾

7、小管吸钠增加肾小管吸钠增加 水钠排出水钠排出 循环负荷加重循环负荷加重 肾素一血管紧张素一醛固酮肾素一血管紧张素一醛固酮 血、间质容量扩大血、间质容量扩大 静脉压升高静脉压升高 少尿、少尿、水肿水肿 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿高血压高血压现在学习的是第12页，共54页光镜光镜弥漫型肾小球内皮细胞及弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒细胞系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润和单核细胞浸润肾小管病变不明显；肾小管病变不明显；肾间质可有水肿及炎性细胞肾间质可有水肿及炎性细胞浸润。浸润。电镜电镜：肾小球上皮细胞下有肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积驼峰状大块电子致密物沉积病理变化病理变化现

8、在学习的是第13页，共54页起病急，轻起病急，轻重不一重不一1.1.尿异常尿异常2.2.水肿水肿3.3.高血压高血压4.4.肾功损害肾功损害链球菌感染链球菌感染后后潜伏期：潜伏期：1-31-3周周1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.高血压脑高血压脑病病3.3.急性肾衰急性肾衰竭竭前驱期前驱期急性肾炎急性肾炎综合症综合症并发症并发症临床表现临床表现现在学习的是第14页，共54页急性肾炎综合症表现急性肾炎综合症表现1.尿异常尿异常 尿量减少尿量减少起病初时，尿量起病初时，尿量400-700少数可发展为无尿少数可发展为无尿少尿可致一过性氮质血症少尿可致一过性氮质血症大约周后尿量逐渐增加，肾功恢复大约周后

9、尿量逐渐增加，肾功恢复 血尿血尿常为首发症状常为首发症状几乎全部病人几乎全部病人肉眼血尿出现率肉眼血尿出现率数天至周血尿消失数天至周血尿消失现在学习的是第15页，共54页蛋白尿蛋白尿几乎全部病人定性（）几乎全部病人定性（）尿蛋白一般不重，尿蛋白一般不重，.出现大量蛋白尿出现大量蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿2.水肿水肿 常为首发常为首发 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿 大部分周自行利尿消肿大部分周自行利尿消肿 持续存在预后不佳持续存在预后不佳急性肾炎综合症表现急性肾炎综合症表现现在学习的是第16页，共54页3.高血压高血压出现率，多见老年人出现率，多见老年人中等度

10、高血压中等度高血压与水肿程度平行，随利尿而恢复与水肿程度平行，随利尿而恢复4.肾功能损伤肾功能损伤 一过性氮质血症，严重病人一过性氮质血症，严重病人 肾脏滤过功能受损，而肾血流量正常，肾小球滤过分数下降肾脏滤过功能受损，而肾血流量正常，肾小球滤过分数下降 肾小管功能及尿浓缩功能多正常肾小管功能及尿浓缩功能多正常 利尿治疗后，肾功可恢复利尿治疗后，肾功可恢复急性肾炎综合症表现急性肾炎综合症表现现在学习的是第17页，共54页全身表现全身表现v非特异性表现：非特异性表现：疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊、腰痛模糊、腰痛恶心呕吐氮质血症恶心呕吐氮质血

11、症视力模糊高血压、脑水肿、脑缺血视力模糊高血压、脑水肿、脑缺血腰部钝痛肾肿大牵涉感觉神经末梢腰部钝痛肾肿大牵涉感觉神经末梢现在学习的是第18页，共54页实验室检查实验室检查1.尿常规改变尿常规改变血尿：红细胞形态血尿：红细胞形态蛋白尿：蛋白尿：+管型尿：红细胞管型、颗粒管型管型尿：红细胞管型、颗粒管型可见及其管型可见及其管型 尿常规一般恢复较慢，常迁延数月，少数可尿常规一般恢复较慢，常迁延数月，少数可迁延年迁延年现在学习的是第19页，共54页实验室检查实验室检查2.血液检查血液检查血沉明显增快血沉明显增快轻度贫血及低蛋白血症（血液稀轻度贫血及低蛋白血症（血液稀释）释）3.免疫学检查免疫学检查

12、总补体活性及下降（周内恢复）总补体活性及下降（周内恢复）部分升高（近期链球菌感染）部分升高（近期链球菌感染）部分（），冷球蛋白（）部分（），冷球蛋白（）4.肾功能测定肾功能测定现在学习的是第20页，共54页诊诊 断断一、前驱感染一、前驱感染+肾炎综合征肾炎综合征二、二、ASO 、CIC（+）对诊断有帮助对诊断有帮助三、尿三、尿RBC管型及管型及C3动态变化对诊断较特异动态变化对诊断较特异四、除外其它疾病。四、除外其它疾病。五、必要时作肾活检明确诊断：若五、必要时作肾活检明确诊断：若GFR进行性下降进行性下降或病情或病情2个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综合

13、症，及时作肾活检，明确诊断。合症，及时作肾活检，明确诊断。现在学习的是第21页，共54页鉴别诊断鉴别诊断v以急性肾炎综合征起病的肾小球病以急性肾炎综合征起病的肾小球病v其他细菌、病毒感染后的肾炎其他细菌、病毒感染后的肾炎v系膜毛细血管性肾小球疾病系膜毛细血管性肾小球疾病v系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎v急进行肾小球肾炎急进行肾小球肾炎v狼疮肾炎狼疮肾炎v过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎现在学习的是第22页，共54页治治 疗疗原则：原则：休息及对症治疗为主（自限性疾病）休息及对症治疗为主（自限性疾病）积极预防并发症积极预防并发症 保护肾功能保护肾功能具体措施：具体措施：休息休息 控制饮

14、食控制饮食 对症治疗对症治疗 感染灶治疗感染灶治疗 透析治疗透析治疗现在学习的是第23页，共54页1.1.休息休息u急性期卧床休息急性期卧床休息2-3周，保证充足的睡眠。周，保证充足的睡眠。u待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动常后即可逐渐增加活动u如活动过程中病情恶化，则继续卧床休息如活动过程中病情恶化，则继续卧床休息u1-2年之内，避免重体力劳动年之内，避免重体力劳动现在学习的是第24页，共54页2.2.饮食饮食 钠：钠：水水:蛋白质蛋白质:热量热量:维生素维生素:3.3.对症治疗：对症治疗：水肿、高血压水肿、高血压现在学习的

15、是第25页，共54页4.4.去除感染灶去除感染灶v链球菌感染：链球菌感染：青霉素青霉素、头孢菌素、大环内酯类、头孢菌素、大环内酯类v扁桃体摘除术扁桃体摘除术 适应征：适应征：（1)急性肾炎迁延二个月至半年以上急性肾炎迁延二个月至半年以上 （2）病情常反复）病情常反复 （3）扁桃体症状明显者）扁桃体症状明显者 手术时机：手术时机：（1）肾炎病情稳定、无临床症状及体征）肾炎病情稳定、无临床症状及体征 （2）尿蛋白（尿蛋白（+）（3）尿沉渣白细胞）尿沉渣白细胞 10个个/HP （4）扁桃体无急性炎症）扁桃体无急性炎症 注意：注意：术前术后用青霉素术前术后用青霉素2周周5.5.血液透析血液透析现在学习

16、的是第26页，共54页常用护理诊断、措施、依据常用护理诊断、措施、依据护理诊断护理诊断 1.体液过多体液过多 2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 3.焦虑焦虑 4.活动无耐力活动无耐力 5.潜在并发症：潜在并发症：6.知识缺乏：知识缺乏：护理措施护理措施 1.休息休息 2.饮食饮食 3.用药护理用药护理 4.病情观察病情观察 5.皮肤护理皮肤护理 6.保健指导保健指导现在学习的是第27页，共54页预预 后后绝大多数患者绝大多数患者1-4周之内出现利尿、消肿、降压周之内出现利尿、消肿、降压血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年仅有仅有1%患者因急性肾衰治疗

17、不当而死亡患者因急性肾衰治疗不当而死亡远期预后多数良好，少数转为慢性肾炎远期预后多数良好，少数转为慢性肾炎v痊愈：临床症状消失，连续痊愈：临床症状消失，连续3次尿常规检查正常次尿常规检查正常v有效：临床症状基本消失，尿常规检查尿沉渣红细有效：临床症状基本消失，尿常规检查尿沉渣红细胞减少至胞减少至(+)以下；以下；v无效无效:临床症状好转或无明显改善临床症状好转或无明显改善,尿常规检查无明显尿常规检查无明显改善。在疗程改善。在疗程3周时作出评价。周时作出评价。现在学习的是第28页，共54页慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎Chronic Glomerulonephritis Chronic Glome

18、rulonephritis(CGN)(CGN)现在学习的是第29页，共54页v据美国和欧洲的流行病学调查资料，普通人群中据美国和欧洲的流行病学调查资料，普通人群中慢性肾脏发病率为慢性肾脏发病率为612%。在我国尚无全国性。在我国尚无全国性调查资料，但最近北京的调查资料显示成人慢性调查资料，但最近北京的调查资料显示成人慢性肾脏发病率约为肾脏发病率约为13%。临床中，慢性肾小球肾。临床中，慢性肾小球肾炎是最常见的慢性肾脏疾病。炎是最常见的慢性肾脏疾病。v现在许多国家权威学者认为慢性肾脏疾病已现在许多国家权威学者认为慢性肾脏疾病已成为当今世界的一个必须高度重视的卫生问成为当今世界的一个必须高度重视的

19、卫生问题！题！现在学习的是第30页，共54页虚胖的面颊浮肿的双腿黯然的神色现在学习的是第31页，共54页概概 述述u一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表现一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病。的肾小球疾病。u临床特点：病程长，多伴有不同程度肾功能减退，临床特点：病程长，多伴有不同程度肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。现在学习的是第32页，共54页病因与发病机制病因与发病机制v慢性肾炎由各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展慢性肾炎由各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而成，少数有急性肾炎演变而来。而成，少数有急性肾炎演变而来

20、。v病理类型：系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖病理类型：系膜增殖性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎性肾炎、局灶性肾小球硬化及硬化性肾小球肾炎 现在学习的是第33页，共54页进行性肾单位破坏的机制进行性肾单位破坏的机制v原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质受损质受损v健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过。压力和高滤过。v长期大量蛋白尿长期大量蛋白尿v脂质代谢异常脂质代谢异常现在学习的是第34页，共54页临床表现临床表现v以中青年男性多见。以中青年男性多见。v多

21、数起病隐匿，可有一个相当长的无症状多数起病隐匿，可有一个相当长的无症状尿异常期尿异常期v多种多样、可轻可重、时轻时重、差异多种多样、可轻可重、时轻时重、差异较大较大v早期早期（1）尿异常：多为轻度蛋白尿、镜下）尿异常：多为轻度蛋白尿、镜下 血尿血尿（）浮肿时轻时重、一般不严重（）浮肿时轻时重、一般不严重（）中度高血压（）中度高血压:部分病人以高血压为部分病人以高血压为 首发症状首发症状（4）乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差）乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差（）肾功能多呈轻、中度受损：夜尿（）肾功能多呈轻、中度受损：夜尿 增多增多现在学习的是第35页，共54页临床表现临床表现v后期：肾功能逐渐或较迅速恶化尿

22、毒症后期：肾功能逐渐或较迅速恶化尿毒症（）突出表现：高血压持续性中度以上高血压（）突出表现：高血压持续性中度以上高血压（）可伴大量蛋白尿，终末期尿蛋白可明显减少（）可伴大量蛋白尿，终末期尿蛋白可明显减少（广泛肾小球硬化）（广泛肾小球硬化）（）相对平稳过程中因感染诱发类似急性肾炎的（）相对平稳过程中因感染诱发类似急性肾炎的临床表现，肾功能进行性恶化临床表现，肾功能进行性恶化（）经治疗后缓解或自动缓解（）经治疗后缓解或自动缓解现在学习的是第36页，共54页v疾病进程主要取决疾病进程主要取决于病理类型于病理类型v感染、劳累、妊娠、感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物及应用肾毒性药物及高蛋白、高脂饮食高蛋

23、白、高脂饮食可促使肾功能急剧可促使肾功能急剧恶化恶化现在学习的是第37页，共54页辅助检查辅助检查1、尿液检查：尿蛋白定量常在、尿液检查：尿蛋白定量常在13g/d，定性为，定性为+，偶见红细胞增多和管型。，偶见红细胞增多和管型。2、血常规检查：早期变化不明显，晚期红细胞计、血常规检查：早期变化不明显，晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。数和血红蛋白明显下降。3、肾功能检查：晚期血肌酐和血尿素氮增高。、肾功能检查：晚期血肌酐和血尿素氮增高。4、B超：晚期肾脏缩小，肾皮质变薄等。超：晚期肾脏缩小，肾皮质变薄等。5、肾活检有助于确诊，判断临床类型及预后。、肾活检有助于确诊，判断临床类型及预后。现在学习

24、的是第38页，共54页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v 凡凡是是有有上上述述水水肿肿、高高血血压压、蛋蛋白白尿尿、血血尿尿等等肾肾炎炎综综合合征征症症状状的的患患者者、病病史史一一年年以以上上均均应应考考虑虑慢性肾炎的诊断。慢性肾炎的诊断。v排排除除继继发发性性肾肾炎炎、遗遗传传性性肾肾炎炎、和和慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎后后诊断才能成立。诊断才能成立。治疗现在学习的是第39页，共54页治治 疗疗v治疗原则治疗原则v防止和延缓肾功能进行性恶化：去除已知病因；防止和延缓肾功能进行性恶化：去除已知病因；保护肾功能；避免诱发因素等保护肾功能；避免诱发因素等v改善和缓解临床症状、防止严重并发症改善和缓解临

25、床症状、防止严重并发症v不以消除尿蛋白、尿红细胞为主要目标不以消除尿蛋白、尿红细胞为主要目标现在学习的是第40页，共54页治疗要点治疗要点1.休息：休息：饮食：优质低蛋白、低脂、低磷、低盐、高热饮食：优质低蛋白、低脂、低磷、低盐、高热量饮食。量饮食。2.降压治疗降压治疗：积极控制高血压是防止病情恶化：积极控制高血压是防止病情恶化的重要措施。理想的血压控制水平视的重要措施。理想的血压控制水平视蛋白尿蛋白尿程程度而定度而定（尿蛋白大于（尿蛋白大于1g/d，125/75mmHg以下），以下），（尿蛋白小于（尿蛋白小于1g/d，130/80mmHg以下），以下），措施包括低盐饮食和降压措施包括低盐饮食

26、和降压药物，药物，首选药首选药为血管紧张素转换酶抑制剂为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素和血管紧张素11受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB)。不仅降压作用，还降低肾小球内高压，缓解肾小球高灌。不仅降压作用，还降低肾小球内高压，缓解肾小球高灌注、高滤过，减少尿蛋白，保护肾功能，延缓肾衰竭。注、高滤过，减少尿蛋白，保护肾功能，延缓肾衰竭。ACEI（如卡托普利、（如卡托普利、贝那普利一片贝那普利一片tid)，ARB（氯沙坦（氯沙坦75mg，qd）。）。现在学习的是第41页，共54页治疗要点治疗要点3.血小板解聚药：双嘧达莫血小板解聚药：双嘧达莫 阿司匹林阿司匹林4.防止肾损害的各种原因：防

27、治感染；禁用肾毒防止肾损害的各种原因：防治感染；禁用肾毒性药物；治疗高脂血症；等。性药物；治疗高脂血症；等。5、糖皮质激素和免疫抑制剂：一般不主张、糖皮质激素和免疫抑制剂：一般不主张应用，以明显的蛋白尿为主要临床表现时可应用，以明显的蛋白尿为主要临床表现时可考虑应用。考虑应用。现在学习的是第42页，共54页护护 理理护理诊断护理诊断1.体液过多体液过多 与肾小球率过率下降导致钠水潴留有关。与肾小球率过率下降导致钠水潴留有关。2.有营养失调的危险：低于机体需要量有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期蛋白与低蛋白饮食，长期蛋白尿导致蛋白丢失过多有关。尿导致蛋白丢失过多有关。3.焦虑焦

28、虑 与疾病发作反复、预后不良有关。与疾病发作反复、预后不良有关。4.潜在并发症：慢性肾衰竭。潜在并发症：慢性肾衰竭。护理措施护理措施1.休息与活动休息与活动2.饮食护理：钠盐、液体、蛋白质、足够热量、维生素。禁烟酒。饮食护理：钠盐、液体、蛋白质、足够热量、维生素。禁烟酒。3.用药护理：定时、定量、避免肾损害药物用药护理：定时、定量、避免肾损害药物4.皮肤护理：皮肤护理：5.心理护理：焦虑、恐惧心理护理：焦虑、恐惧6.健康指导：避免加重肾损害的因素健康指导：避免加重肾损害的因素现在学习的是第43页，共54页预预 后后所有均进入，进展速度差异很大所有均进入，进展速度差异很大v主要取决于病理类型：主

29、要取决于病理类型：v微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较好好v膜性肾病进展较慢膜性肾病进展较慢 v膜增殖性肾炎数年内出现肾功能不全膜增殖性肾炎数年内出现肾功能不全v局灶性节段性肾小球硬化预后亦差。局灶性节段性肾小球硬化预后亦差。v恰当治疗、护理保护肾脏措施恰当治疗、护理保护肾脏措施现在学习的是第44页，共54页病例分析病例分析v李李x，女，女，31岁。岁。v主诉主诉 周身浮肿周身浮肿2周周v现病史现病史 近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿尿量减少，每日近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿尿量减少，每日700m1左右，乏力，食欲下左右，乏力，食欲下降。于

30、当地医院化验尿蛋白降。于当地医院化验尿蛋白(+)，隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、，隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可大便正常。睡眠尚可大便正常。v既往史、家族史既往史、家族史 无特殊。无特殊。v体格检查体格检查 体温体温362，脉搏脉搏72次分，呼吸次分，呼吸16次分，血压次分，血压20133kPa(150100mmHg)。颜面浮肿，无明显贫血貌。下肢轻度水肿。颜面浮肿，无明显贫血貌。下肢轻度水肿。v辅助检查辅助检查 尿常规：蛋白尿常规：蛋白(+)，红细胞，红细胞58个个/HP畸形红细胞占畸形红细胞占80以上。尿蛋白定量以上。尿蛋白定量2.3g/24

31、h。血常规：血常规：Hb 120gL，PLT 168109L。血。血IgA 1.06g/L,IgM 097gL，补，补体体 C3 0.46/L，BUN 9.1mmol1，血，血Cr 197moI/L。B超：左肾超：左肾106cm56 cm34cm，右肾，右肾l05cm54 cm31 cm，双，双肾弥漫性损害。肾弥漫性损害。现在学习的是第45页，共54页问问 题题v 问题问题1 如何考虑患者的初步诊断？如何考虑患者的初步诊断？v 问题问题2 如何进一步明确诊断如何进一步明确诊断?v 问题问题3 此时如何考虑患者的临床诊断此时如何考虑患者的临床诊断?v 问题问题4 已知患者的体重力已知患者的体重力

32、56kg，如何计算，如何计算其其Cc r?v 问题问题5 试述该患者的治疗原则。试述该患者的治疗原则。v 问题问题6 请为该病人进行保健指导。请为该病人进行保健指导。现在学习的是第46页，共54页初步诊断初步诊断(I)急性肾小球肾炎(AGN)，依据：发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；有肾炎综合征的临床表现；血补体C3下降，无贫血；双肾大小正常。(2)慢性肾小球肾炎(cGN)，依据：无前驱感染史；有肾炎综合征的临床表现；有高血压及肾功能损害；B超示双肾弥漫性损害。问题问题2 2现在学习的是第47页，共54页确定诊断确定诊断v寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。如

33、发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常尿检阴性，则考虑为急性肾小球肾炎；v检测ASO、CIC和补体C3.如ASO滴度增高，CIC阳性，则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体C3降低，并在68周内逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎；v肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。现在学习的是第48页，共54页v 病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加，每日1200ml左右，浮肿减轻。血压18.712.0kpa(140/90mmHg)。周身末发现确切感染灶。尿蛋白(+)，红细胞35个/HP，比重1.01

34、5。ASO、CIC均正常，补体C30.43g/L，BUN6.3 mmol1，Cr114 mol1。患者不同意肾活检。问题问题3 3现在学习的是第49页，共54页v该患者应高度怀疑为cGN，依据：因为患者的血压、补体c3及尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低。另外，虽BuN、Scr恢复正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。问题问题4 4现在学习的是第50页，共54页v Ccr=（140-年龄）*体重/85*血cr=56ml/min 计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为慢性肾小球肾炎。问题问题5 5现在学习的是第51页，共54页v 慢性肾小球肾炎的治疗应以防止和延缓肾功能减退

35、为主要目的，而不是以消除蛋白尿及血尿为目标。一般不主张给予激素及细胞毒药物，而以综合治疗为主。v限制食物中蛋白质及磷的摄人量，蛋白质o5一o8g(kRd)予优质蛋白质加酮酸或肾衰氨基酸治疗；v积极控制高血压；v应用血小板解聚药。v避免加重肾损害因素。问题问题6 6现在学习的是第52页，共54页案例短评案例短评v本案例意在让同学们掌握本案例意在让同学们掌握“回顾性诊断回顾性诊断”。方法，。方法，即当疾病初期表现不典型或比较复杂时，不必强即当疾病初期表现不典型或比较复杂时，不必强求诊断一步到位。可先行对症治疗，然后随病情求诊断一步到位。可先行对症治疗，然后随病情的发展、演变及其转归再做回顾性诊断。的发展、演变及其转归再做回顾性诊断。v另外，反映早期肾功能不全的指标不是血浆另外，反映早期肾功能不全的指标不是血浆B BNN、血血cr的水平，而是的水平，而是Ccr。现在学习的是第53页，共54页感谢大家观看现在学习的是第54页，共54页