心力衰竭临床新理念新思维讲稿.pptx

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1、心力衰竭心力衰竭临床新理床新理念新思念新思维第一页，讲稿共四十二页哦目录一、心衰的流行病学及指南介绍二、2014中国心衰指南亮点三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点第二页，讲稿共四十二页哦u美国患病率为1.5-2%u85岁以上，增至8%u一个月内再住院率达25%u5年内的绝对死亡率仍为50%u欧洲患病率为1%-2%u70岁以上，增至10%u2/3的收缩性心衰患者病因为冠心病u中国患病率0.9%，患病人数超400万u主要病因为冠心病ESC Guidelines for Heart Failure 2012.European Heart Journal,2012,33:17871847.2013

2、ACCF/AHA Guideline for Heart Failure.Circulation,2013,128:e240-e327.国内外心衰的流行性病学目前全球心衰患者的数量已经高达2250万人，并且以每年200万人的速度递增，该病5年的存活率与恶性肿瘤相当。目前我国有超400万心衰患者，约占全球心衰患者的四分之一，心衰已成为我国人口死亡的主要原因之一。顾东风,等.中国心衰流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志,2003,31(1):3-6.第三页，讲稿共四十二页哦中国心衰总体患病率为0.9%*男、女性心衰患病率相比，P0.05；不同年龄组间患病率相比，P30ml/min，K+5mmo

3、l/L袢利尿剂扩血管药醛固酮受体拮抗剂2013ACCF心衰诊治指南治疗选择图ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327第二十六页，讲稿共四十二页哦2012ESC心衰诊治指南慢性症状性收缩性心衰（NYHA心功能II-IV级）患者的治疗选择图ESC.EurHeartJ.2012;33(14):1787-847*推荐用于NYHA级患者且获益证据确凿药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为，A）。考虑地高辛/肼苯哒嗪、硝酸异山梨醇酯，如为终末期考虑LVAD/或心肌移植不需要进一步特殊治疗，继续原管理方案ACEI如不耐受用ARB加受体阻滞

4、剂加醛固酮拮抗剂（MRA）利尿缓解充血症状和体征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考虑ICD仍为NYHA-LVEF35%?仍为NYHA-?仍为NYHA-?仍为NYHA-?QRS间期120ms?窦性心律70次/分？LVEF35%?是是是是是否否否是第二十七页，讲稿共四十二页哦心衰病因及常见心血管疾病合并症处理合并症治疗原则治疗及药物首选心衰并发心律失常治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活BB、ACEI、MRA心衰合并心脏瓣膜病内科治疗或药物不能消除及缓解，需手术置换或修补瓣膜手术治疗慢性心衰合并冠心病 应根据相应指南治疗基础冠心病，改善预后 伴心绞痛首选BB慢性心衰合并高血压 需有效

5、降压ACEI(ARB)+BB+醛固酮受体拮抗剂中一种或多种伴糖尿病积极控制血糖水平ACEI(ARB)+BB心肌炎积极治疗急性心衰，应用非药物治疗糖皮质激素,血管活性药物等中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122第二十八页，讲稿共四十二页哦目录一、心衰的流行病学及指南介绍二、2014中国心衰指南亮点三、BB在心衰治疗中的作用及应用要点第二十九页，讲稿共四十二页哦 阻滞剂有效抑制交感神经过度激活的主要机制，改善心衰预后KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.第三十页，讲稿共四十二页哦受体阻滞剂应用地位（1）指南指南推荐等级推荐等

6、级2012年ESC心力衰竭诊断和治疗指南I类，A级推荐2013年ACC/AHA心力衰竭诊断与治疗指南I类，A级推荐2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南I类，A级推荐中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122第三十一页，讲稿共四十二页哦受体阻滞剂应用地位（2）所有HFrEF的患者，均须应用三种受体阻滞剂之一（缓释琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）降低发病率和死亡率，除非有禁忌1受体阻滞剂应在ACEI/ARB小剂量时加用，比ACEI/ARB大剂量时加用效果更好1受体阻滞剂应与利尿剂合用，防止出现钠水潴留加重1从小剂量开始应用，密切观察，无副作用或任何的副作用均消失后逐步增加剂量，85%

7、的患者能够耐受受体阻滞剂治疗2避免突然停药，可引起病情恶化11.中华心血管病杂志.2014;42(2):98-1222.ACCF/AHA.Circulation.2013;128:e240-e327第三十二页，讲稿共四十二页哦受体阻滞剂应用地位（3）种类起始剂量最大剂量琥珀酸美托洛尔缓释片12.5to25mgonce200mg*once比索洛尔1.25 mg once10 mg once卡维地洛3.125 mg twice50 mg twice被推荐的三种受体阻滞剂及其应用剂量中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122*美托洛尔缓释片在中国批准的最大剂量是190mg/d第三十三页，讲

8、稿共四十二页哦MERIT-HF研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少EF降低的心衰患者死亡率Lancet.1999 Jun 12;353(9169):2001-7.一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入3991名EF40%的NYHA-级慢性心衰患者，1990名患者为美托洛尔组（初始剂量为NYHA-级12.5mg/d或NYHA 级25.0mg/d,逐渐加大到200mg/d*），2001名为安慰剂组，平均随访时间为1年，研究终点为全因死亡率。03691215182120151050累积死亡率（%）随访月相对危险性降低=34%安慰剂组美托洛尔组P=0.0062（校正后）P=0.00009（原始数据）*美托

9、洛尔缓释片在中国批准的最大剂量是190mg/d第三十四页，讲稿共四十二页哦MERIT-HF研究显示：琥珀酸美托洛尔显著减少EF降低的心衰患者住院率一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入3991名EF40%的NYHA-级慢性心衰患者（女性n=898，男性n=3093），分为美托洛尔组合安慰剂组接受治疗。Ghali JK,Pia IL,Gottlieb SS,et al.Circulation 2002,105:1585-1591:P=0.0044P=0.0013P=0.002119%29%42%P=0.035P=0.005P=0.000110%14%18%第三十五页，讲稿共四十二页哦交感系统的激

10、活 1受体 2受体 1受体心脏毒性临床治疗应注意受体阻滞剂的选择性选择性 1受体阻滞剂非选择性 受体阻滞剂 1,2,1受体阻滞剂心肌梗死,糖尿病,胰岛素抵抗第三十六页，讲稿共四十二页哦ACEI和（或）受体阻滞剂起始时间过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI 和（或）受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用 ACEI

11、 和（或）受体阻滞剂，以策安全。中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122第三十七页，讲稿共四十二页哦ACEI和（或）受体阻滞剂起始时间两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。在 受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上加用另一种药，比单药加量获益更大。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的靶剂量或最大耐受剂量。Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.第三十八页，讲稿共四十二页哦CIBISIII试验揭示ACEI和孰先孰后不影响，尽早合用才是关键Willenheimeretal.Circulatio

12、n.2005;112:2426-2435.第三十九页，讲稿共四十二页哦中国专家共识对BB规范化治疗流程的推荐BB在慢性收缩性心衰中的应用适应症适用于所有慢性收缩性心衰患者NYHA心功能II、III级患者阶段B、NYHA心功能I级(LVEF40%)的患者均必须使用BB，且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受治疗流程目标剂量的确定起始和维持与ACEI合用应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率5560次min(不低于55次,min)即为达到推荐剂量或耐受剂量治疗前和治疗期间须无明显液体潴留从极低剂量开始，如：美托洛尔缓释片12.5mg/d，平片6.2

13、5mg每日23次，如能耐受则每隔24周加量。每日最大剂量分别为190mg和150mg应用BB前，ACEI并不需要用至高剂量ACEI和BB孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联用，联用后可根据情况分别或交替调整各自剂量肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209.第四十页，讲稿共四十二页哦中国专家共识对BB规范化治疗流程的推荐BB在慢性舒张性心衰中的应用适应症BB可用于舒张性心衰，尤其适用于伴高血压和左心室肥厚、MI有持续性或永久性心房颤动而需要控制心室率的患者治疗流程快速达标快速达标及早和长期用药及早和长期用药与与ACEIACEI合用合用适用

14、于合并心房颤动伴快速心室率的患者无心房颤动的患者应在ACEI和利尿剂等基础上尽早加用BB从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片*12.5mg/d，平片6.25mg每日23次，如能耐受则每隔24周加量。日最大剂量分别为190mg和150mg应用BB前，ACEI并不需要用至高剂量ACEI和BB孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联用，联用后可根据情况分别或交替调整各自剂量BB可在较短时间内从小剂量增加至中高剂量，其适宜剂量应能控制静息心室率在6080次/分，运动时90110次/分*ZOK在中国的心衰适应症内容肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209.第四十一页，讲稿共四十二页哦推荐足量足效使用受体阻滞剂所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受(1A)指南观点：1、强调 受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量；2、以静息心率降至5560/min的剂量为目标剂量或最大可耐受剂量2014年中国心衰诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会,等.中国心衰诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.第四十二页，讲稿共四十二页哦