胃食管反流病 (4).ppt

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1、关于胃食管反流病(4)现在学习的是第1页，共40页教学内容：教学内容：v介绍反流性食道炎的定义及发病情况。介绍反流性食道炎的定义及发病情况。v病因及发病机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力下降，粘膜病因及发病机理：括约肌功能障碍，对反流物清除力下降，粘膜屏障功能破坏，胃运动功能异常屏障功能破坏，胃运动功能异常v临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；临床表现：烧灼感与反胃、吞咽困难与疼痛及其他；v实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等实验室和其他检查：内镜、活检、食道滴酸试验等v并发症：出血、狭窄、并发症：出血、狭窄、Barrett食道。食道。v诊断依据和鉴别诊断。诊断依据和鉴别诊

2、断。v治疗：减少反流，避免损伤，提高治疗：减少反流，避免损伤，提高LES张力，其他张力，其他 现在学习的是第2页，共40页【概述概述】v胃食道反流病（胃食道反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）系指）系指胃和胃和/或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症或十二指肠内容物反流入食道，引起的反酸、烧心等症状，并可导致反流性食道炎以及咽、喉、气道等食管以外的状，并可导致反流性食道炎以及咽、喉、气道等食管以外的组织损害。组织损害。v部分部分GERD患者内镜下见食道黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反患者内镜下见食道黏膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；

3、大部分患者有胃食管反流症状，而内镜下无食管炎的流性食管炎；大部分患者有胃食管反流症状，而内镜下无食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病表现，称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（NERD)。v临床症状：主要有胸骨后烧灼感、疼痛、反胃，其临床症状：主要有胸骨后烧灼感、疼痛、反胃，其症状与症状与炎症程度不一定呈平行关系炎症程度不一定呈平行关系。v为常见上消化道疾病，西方国家十分常见，中年人多。为常见上消化道疾病，西方国家十分常见，中年人多。现在学习的是第3页，共40页目前许多学者认为目前许多学者认为GERD分为三种表现形式：分为三种表现形式：糜烂性食管炎糜烂性食管炎(E

4、E)非糜烂性反流病非糜烂性反流病(NERD)Barrett食管食管(BE)近代对近代对近代对近代对GERDGERD的认识的认识的认识的认识现在学习的是第4页，共40页GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病食食管症状管症状食管外症状食管外症状症状综合征症状综合征伴食管破损的综合征伴食管破损的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘

5、综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GERDGERD的最新全球定义的最新全球定义的最新全球定义的最新全球定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101:190020现在学习的是第5页，共40页GERD症状患病率全球分布图症状患病率全球分布图Dent J,et al.Gut 2005;54:710-717现在学习的是第6页，共40页【病因和发病机理病因和发病机理】正常人有正常人有GER v正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠内容物侵袭的正常情况下食管有防御胃酸及十二指肠

6、内容物侵袭的功能，包括功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜组织抵抗力。力。v胃食管反流病的发病是胃食管反流病的发病是抗反流防御机制下降和反流物对食抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用管粘膜攻击作用的结果的结果现在学习的是第7页，共40页一、食管抗反流屏障一、食管抗反流屏障v 最重要的结构是最重要的结构是食管下端括约肌食管下端括约肌（lower esophageal sphincter,LES）静息压约为静息压约为10-30mmHg，构成一个压力屏障，构成一个压力屏障，防止胃内容物反流入食道。当防止胃内容物反流入食道。当LES2222天每

7、周天每周天每周天每周现在学习的是第17页，共40页【实验室及其他检查实验室及其他检查】一、内镜检查一、内镜检查：最准确的方法最准确的方法。能判断反流性食管炎的严重程度、有。能判断反流性食管炎的严重程度、有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管病变鉴别。无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管病变鉴别。反流性食管炎的内镜诊断及分级（反流性食管炎的内镜诊断及分级（Savary-Miller法）法）分级分级食管粘膜内镜下表现食管粘膜内镜下表现正常正常食管粘膜没有破损（可有组织学改变）食管粘膜没有破损（可有组织学改变）A级级一个或一个以上食管粘膜破损，长径一个或一个以上食管粘膜破损，长径5mmm，但

8、无，但无融合病变融合病变C级级黏膜破损有融合，但黏膜破损有融合，但75%的食管周径的食管周径D级级黏膜破损融合，至少达到黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径的食管周径现在学习的是第18页，共40页正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如图所正常的食道：通常是白色到褐色的光滑的黏膜，如图所示。胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌）在中间，示。胃食道的连接处（并不是解剖上的括约肌）在中间，胃在右边。胃在右边。现在学习的是第19页，共40页GERDGERD内镜食管炎检出率内镜食管炎检出率正常正常食管炎食管炎35%65%Galmiche et al,1997 Venables et al,199

9、7*Carlsson et al,1998*Primary care现在学习的是第20页，共40页现在学习的是第21页，共40页现在学习的是第22页，共40页现在学习的是第23页，共40页现在学习的是第24页，共40页Barrett食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道的下部食道的黏膜红斑区域，带有孤立的正常苍白的食道鳞状黏膜。如果食道鳞状黏膜。如果Barrett黏膜的面积在正常的鳞柱交界处上方黏膜的面积在正常的鳞柱交界处上方不超过不超过2厘米，如图所示，那么就是所谓的厘米，如图所示，那么就是所谓的“短片段短片段”Barrett食食道。道。现在学习的是第25页，共40页内窥镜检

10、查所见到的食道下部的图。黑红易碎的黏膜区内窥镜检查所见到的食道下部的图。黑红易碎的黏膜区域表明是域表明是Barrett食道。水螅样的包块行活组织检查证明是中食道。水螅样的包块行活组织检查证明是中分化腺癌。病人有分化腺癌。病人有30年胃食道反流的病史。年胃食道反流的病史。现在学习的是第26页，共40页典型的典型的Barretts黏膜：在胃食道连接处的上部有胃黏膜：在胃食道连接处的上部有胃型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是型黏膜。左边显示的是柱状上皮，右边是 鳞状上鳞状上皮。也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细胞）皮。也有肠化生（在柱型黏膜上有杯状细胞）现在学习的是第27页，共40页二、二、24h食

11、管食管pH监测监测v目目前前公公认认的的诊诊断断胃胃食食管管反反流流病病的的重重要要方方法法，尤尤其其对对症症状状不不典典型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。型，或症状典型但治疗无效者更具有重要价值。v正正常常食食管管内内pH为为5.5-7.0，pH4为为酸酸反反流流指指标标。24h食食管管内内pH监监测测的的各各项项参参数数均均以以此此为为基基础础。包包括括24h内内食食管管内内pH4的的总总百百分分时时间间、pH4的的次次数数、持持续续5分分钟钟以以上上的的反反流流次次数数以以及及最最长长反流持续时间等指标。反流持续时间等指标。v注意：注意：应在检查前应在检查前3日停用抑酸剂和促胃动

12、力药。日停用抑酸剂和促胃动力药。【实验室及其他检查实验室及其他检查】现在学习的是第28页，共40页食管食管食管食管pHpHpHpH监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准pH4的时间的时间4%现在学习的是第29页，共40页食管食管食管食管 pH pH 检测进展检测进展检测进展检测进展 食管食管Bravo 胶囊胶囊pH检测检测 经口将胶囊固定在食管粘膜上经口将胶囊固定在食管粘膜上 减少患者不适减少患者不适 可连续检测可连续检测48小时或小时或96小时小时Ahlawat SK,et al.J Clin Gastroentero

13、l 2006;40:20现在学习的是第30页，共40页三三、食食管管滴滴酸酸试试验验：在在滴滴酸酸（0.1N盐盐酸酸）过过程程中中，出出现现胸胸骨骨后后烧烧灼灼感感或或疼疼痛痛者者为为阳阳性性。且且多多于于滴滴酸酸的的最最初初15分分钟钟出出现现，提提示示有有活活动性食管炎存在。试验的敏感性和特异性约动性食管炎存在。试验的敏感性和特异性约80。四四、食食 管管 测测 压压：正正 常常 人人 静静 息息 时时LES压压 为为10-30mmHg，若若6mmHg，易致食管反流。，易致食管反流。五五、食食管管吞吞钡钡X线线检检查查：较较不不敏敏感感，对对不不愿愿接接受受或或不不能能耐耐受受内内镜镜检检

14、查者可行此检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。查者可行此检查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。【实验室及其他检查实验室及其他检查】现在学习的是第31页，共40页【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】诊诊断断应应基基于于：有有明明显显的的反反流流症症状状；内内镜镜下下可可能能有有反反流流性性食管炎的表现；食管炎的表现；食管过度酸反流的客观证据。食管过度酸反流的客观证据。v有有典典型型的的烧烧心心和和反反酸酸症症状状初初步步诊诊断断；内内镜镜发发现现有有反反流流性性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变食管炎并能排除其他原因引起的食管病变确诊确诊v有有典典型型症症状状而而内内镜镜检检查查阴阴

15、性性者者，用用质质子子泵泵制制酸酸剂剂试试验验性性治治疗疗7天天，有明显效果者有明显效果者可确诊可确诊。v症症状状不不典典型型者者，可可结结合合内内镜镜检检查查、24h食食管管pH监监测测、实实验验性治疗进行综合判断。性治疗进行综合判断。v反反流流性性食食管管炎炎应应与与消消化化性性溃溃疡疡、心心绞绞痛痛、食食管管癌癌、食食管管真真菌菌感染等病相鉴别。感染等病相鉴别。现在学习的是第32页，共40页反流问卷调查对反流问卷调查对反流问卷调查对反流问卷调查对GERDGERD的诊断价值的诊断价值的诊断价值的诊断价值你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否

16、常伴有胸部灼热感？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有过去一周内是否有4 4天上述症状发作天上述症状发作?如果患者对上述四个问题均回答如果患者对上述四个问题均回答“是是”，其反流性食，其反流性食管炎和管炎和/或食管或食管pH异常的可能性超过异常的可能性超过85%85%现在学习的是第33页，共40页PPIPPIPPIPPI试验在试验在试验在试验在GERDGERDGERDGERD诊断中的价值诊断中的价值诊断中的价值诊断中的价值第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院解放军解放军301医院医院复旦大学药学院复旦大学药学院协和医科大学协和医科大

17、学 北京协和医院北京协和医院上海第二医科大学上海第二医科大学瑞金医院瑞金医院许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7 反流症状反流症状 反酸反酸烧心烧心反食反食胸骨后痛胸骨后痛OME 20mgOME 20mg2/d12/d1周周周周阳性符合率阳性符合率81%灵敏度灵敏度88.1%特异度为特异度为44%现在学习的是第34页，共40页反流病的诊断策略反流病的诊断策略症状-反流症状问卷调查治疗试验-大剂量PPIH+有选择性有选择性内镜检查 食管pH现在学习的是第35页，共40页【治疗治疗】目的：控制症状、减少复发和预防并发症目的：控制症状、减少复发和预防并发症治愈食

18、管炎。治愈食管炎。一、一般治疗：一、一般治疗：v抬高床头抬高床头1520cm；v改变生活方式与饮食习惯：改变生活方式与饮食习惯：避免进食辛辣刺激性食物，避免太避免进食辛辣刺激性食物，避免太饱、太酸、太甜食物；应以低脂、高蛋白和高纤维食物为主。饱、太酸、太甜食物；应以低脂、高蛋白和高纤维食物为主。睡前睡前23h内不进食；戒烟酒；内不进食；戒烟酒；v减少一切影响腹内压升高的因素：肥胖、便秘、紧束腰带等减少一切影响腹内压升高的因素：肥胖、便秘、紧束腰带等v停用降低停用降低LES压力的药物如抗胆碱能药物、钙拮抗剂及安定等。压力的药物如抗胆碱能药物、钙拮抗剂及安定等。现在学习的是第36页，共40页二、药

19、物治疗：二、药物治疗：v制制酸酸剂剂：H2受受体体拮拮抗抗剂剂轻轻、中中症症者者；质质子子泵泵抑抑制制剂剂重重度度患者；患者；疗程疗程812周。周。v促促胃胃肠肠动动力力药药：增增加加LES压压力力、改改善善食食管管蠕蠕动动功功能能、促促进进胃胃排排空空、从从而而减减少少胃胃内内容容物物食食管管反反流流及及减减少少其其在在食食管管的的暴暴露露时时间间。西西沙沙必必利利 5-15mg/次次，34次次/d，疗疗程程812周周，适适用用于于轻轻、中中症症患者。莫沙比利。患者。莫沙比利。三三、维维持持治治疗疗：H2RA、西西沙沙比比利利、PPI均均可可用用于于维维持持治治疗疗。维维持持剂剂量量因因人人

20、而而异异，以以调调整整至至患患者者无无症症状状之之最最低低剂剂量量为为最最适剂量。适剂量。现在学习的是第37页，共40页四、抗反流手术：四、抗反流手术：不同术式的胃底折叠术。不同术式的胃底折叠术。目的：目的：阻止胃内容物反流入食管。阻止胃内容物反流入食管。手术指征：手术指征：v严格内科治疗无效者；严格内科治疗无效者；v虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药者；虽经内科治疗有效，但患者不能耐受长期服药者；v经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；v确诊有反流引起的严重呼吸道疾病（绝对指征）；确诊有反流引起的严重呼吸道疾病（绝对指征）；前前

21、3项为项为相对指相对指征。征。现在学习的是第38页，共40页四、并发症的治疗四、并发症的治疗 1、食食管管狭狭窄窄：极极少少数数手手术术切切除除，大大部部分分行行内内镜镜下下食食管扩张手术，术后长期管扩张手术，术后长期PPI维持治疗。维持治疗。2、Barrett食管：食管：vPPI长期维持治疗以防治长期维持治疗以防治Barrett食管发生和发展；食管发生和发展；v有指征者抗反流手术；有指征者抗反流手术；v内内镜镜下下清清除除Barrett食食管管疗疗法法：内内镜镜下下激激光光和和多多极极电电凝凝疗法。疗法。v加加强强随随访访，早早期期识识别别异异型型增增生生，发发现现重重度度异异型型增增生生或或早期食管癌及时手术。早期食管癌及时手术。现在学习的是第39页，共40页感谢大家观看现在学习的是第40页，共40页