胸痛的鉴别诊断和分级 (2).ppt
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1、关于胸痛的关于胸痛的鉴别诊断断和分和分级(2)现在学习的是第1页,共57页胸痛的特点l l胸痛病人多,占年急诊量的胸痛病人多,占年急诊量的5 5l l胸痛可为间断发作,一些患者就诊时胸痛的症状胸痛可为间断发作,一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解就已经缓解l l疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行,疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行,一些一些一些一些严重疾病疼痛可能很轻严重疾病疼痛可能很轻严重疾病疼痛可能很轻严重疾病疼痛可能很轻l l引起胸痛的疾病多,胸痛病人误诊率高引起胸痛的疾病多,胸痛病人误诊率高l l越能早期识别和鉴别胸痛,受益越大越能早期识别和鉴别胸痛,受益越大现在学习的是第2页,共5
2、7页胸痛的常见原因现在学习的是第3页,共57页致命性胸痛的鉴别诊断现在学习的是第4页,共57页胸痛患者的诊疗程序现在学习的是第5页,共57页就就诊诊胸胸痛痛0进入监护进入监护 各各性化治疗性化治疗选择合适的诊选择合适的诊断及治疗断及治疗心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标记物其他化验检查胸片病史体征AMI进行性心肌缺血 高危到达后到达后15分钟内分钟内首先评估首先评估1 小时内危险分层小时内危险分层溶栓溶栓PTCA稳定稳定 CCU可能性心肌缺血可能性心肌缺血 高危高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血 低中危低中危继续评价继续评价可能存在其它疾病可能存在其它疾病无危险性无危险性出院
3、出院处理处理现在学习的是第6页,共57页急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACSACS)现在学习的是第7页,共57页现在学习的是第8页,共57页ACS危险因素l l年龄年龄4040l l男性或绝经后的妇女男性或绝经后的妇女l l高血压高血压l l吸烟吸烟l l高脂血症高脂血症l l糖尿病糖尿病l l躯干部肥胖躯干部肥胖l l家族史家族史l l生活方式不运动生活方式不运动现在学习的是第9页,共57页缺血性胸痛的临床表现l l性别、年龄、危险因素性别、年龄、危险因素l l胸痛或对等症状胸痛或对等症状l l尤其是老年人与糖尿病患者尤其是老年人与糖尿病患者l l是否为非缺血性胸痛?是否为非缺血性胸痛?l
4、 lPEPE:S3S3、S4S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能及心脏杂音、肺部罗音和心功能l lCP:CP:10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS现在学习的是第10页,共57页ACS心电图表现现在学习的是第11页,共57页l l两个以上导联出现两个以上导联出现STST压低压低11mmmm,特异性高特异性高l lR R波主导的导联波主导的导联T T波倒置波倒置11mmmm,特异性稍差特异性稍差l l前胸导联深倒前胸导联深倒T T提示提示LADLAD近端狭窄近端狭窄l l非特异性非特异性STSTT T改变(改变(11mmmm),),特异性差特
5、异性差l l症状相关的束支传导阻滞症状相关的束支传导阻滞l l心电图(心电图(包括发作时包括发作时ECGECG)正常(正常(5%5%病人)病人)现在学习的是第12页,共57页全导联心电图l l下壁:V7-V9/V3R-V5Rl lV1导R波高大:V7-V9 l l右室梗的诊断l l多次、反复描记ECG现在学习的是第13页,共57页正后壁心肌梗塞正后壁心肌梗塞ST depress and large r wave in V1 and V2ST depress and large r wave in V1 and V2现在学习的是第14页,共57页心肌坏死标记物现在学习的是第15页,共57页意 义
6、l l早期确诊早期确诊AMIAMIl l在非典型症状的患者中发现可能的在非典型症状的患者中发现可能的AMIAMIl l早期进行危险分层早期进行危险分层l l快速排除快速排除AMIAMIl lCK-MB CK-MB 升高升高2 2倍以上鉴别倍以上鉴别Q Q波波AMIAMI与其他与其他ACSACSl lTNITNI、TNTTNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义的心肌特异性、诊断意义、预后意义现在学习的是第16页,共57页心肌标记物升高及持续时间现在学习的是第17页,共57页现在学习的是第18页,共57页肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnTcTnT和和cTnI)cTnI)l为敏感和特异的心肌坏死标志物,是一个
7、判断ACS后临床预后的有用工具l3040%的UAP病人肌钙蛋白增高,这些病人将来发生心脏事件的危险性增加510倍,抗栓疗法的获益也最大现在学习的是第19页,共57页2.02.06.46.43.33.31.71.76.96.95.05.000112233445566771993199310571057RRRR16411641792792RRRR总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率 心脏性死亡心脏性死亡心脏性死亡心脏性死亡6 6PTSPTS7 7试验数量试验数量试验数量试验数量Trop.Trop.Neg PosNeg PosNeg PosNeg PosT Tn nT T 和和 I I 作为死亡的预测因
8、子作为死亡的预测因子现在学习的是第20页,共57页TnTnI I水平预测水平预测 UA/NSTEMI UA/NSTEMI 死亡的风险死亡的风险1.01.01.71.73.43.43.73.76.06.07.57.500224466880 to 0.40 to 0.40.4 to 1.00.4 to 1.01.0 to 2.01.0 to 2.02.0 to 5.02.0 to 5.05.0 to 9.05.0 to 9.09.08311741481346750 cTnI(ng/ml)cTnI(ng/ml)风险比值风险比值风险比值风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 1.0
9、1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman Antman N Engl J Med.335:1342,1996 N Engl J Med.335:1342,1996 42d42d死亡死亡死亡死亡(%(%病人病人病人病人)现在学习的是第21页,共57页冠脉造影l l评价冠心病的存在及严重程度l l多支病变和左主干病变严重心脏事件高危l l行血运重建的根据l l复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损,高危l l局限性:二维现在学习的是第22页,共57页微小心肌梗死lST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人lCK-MB不升高,但cTnT(cTnI)高于正常上限l在有休息性胸痛的不
10、稳定性心绞痛病人中,cTnT(cTnI)升高者约占30%l微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)l微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞现在学习的是第23页,共57页急诊胸痛患者危险分层I I 急性心肌梗死:高危,急性心肌梗死:高危,适于血管重建适于血管重建II II 可能心肌缺血:高危可能心肌缺血:高危具有下列任一项具有下列任一项临床症状不稳定(肺水肿,低血压,心律失常)临床症状不稳定(肺水肿,低血压,心律失常)缺血引起的进行性胸痛缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛,心电图有缺血性变化(静息时疼痛,心电图有缺血性变化(STST段压低段压低 1 1mmmm)一种或多种心肌标
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