2022年针灸科医疗质量持续改进实施方案.doc

《2022年针灸科医疗质量持续改进实施方案.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年针灸科医疗质量持续改进实施方案.doc（34页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、针灸科医疗质量持续改进实施方案针灸科医疗质量持续改进实施方案根据等级医院评审考核细则、医疗质量持续改进实施方案考核细则、我院成本核算方案的相关要求，制定我科医疗质量持续改进实施方案。一、建立、完善各项工作（一）各种登记本建立1.疑难、死亡病例，讨论、报告登记本由主管医师提出进行讨论、并记录在病程记录以及登记本中，对死亡病例要进行包括身份证、详细住址、家属电话等进行登记。2.学习、培训登记本（培训资料）由科室主任（李红灿、赵绍生）、护士长安排进行培训学习，每月至少 1 次。3.输血登记本出现输血病人，由负责输血的值班护士进行登记。4.临床路径、方案实施登记本进入路径、方案的患者信息，在患者出院后

2、，由主管医师进行登记。5.回访病人登记本主管医师在患者出院 1 月内进行回访登记，以电话的形式进行，每人达到 40%的回访率，主要为进入路径的患者、易病情复发的患者。6.危急值登记、报告本值班医师在接到报告后，进行登记，报告上级医师、复查、治疗或转院工作。7.万元以上设备使用、维护登记本值班医师每天进行设备使用、维护管理登记。8.病历质控登记本质控医师（贾明娟）每月对在架病案、出院病案进行质控，提出整改意见。9.医疗质量持续改进综合质量控制登记本科主任（李红灿）每月对科室医疗质量进行综合控制，提出整改措施。10.论文登记本科主任（赵绍生）根据重点专科建设要求，积极组织科室职工书写进入路径、方案

3、等方面的论文，每年发表 2 篇以上。对发表文章者，给予 100 元/篇奖励。11.外派、下乡、出诊登记本副主任（贾明娟）对医院、科室外派人员进行登记，便于发放补助。12.医疗差错、事故登记本科室医护人员在诊治患者时，出现医疗差错、事故时，及时向科主任、护士长（赵绍生、刘志芳）进行报告，及时预防事态的扩大，对出现差错、事故情况进行登记、报告，对出现而不登记、报告者进行 50 元/次处罚。13.传染病报告、登记本由首诊医师、或接班医师，在收到报告单后进行及时登记、报告。14、保障科室人员联系通畅，更好地服务患者，建立科室微信群，每位科室人员发放通讯费 30 元/月，科室人员执行 24小时处于开机状

4、态。二、加强重点专科建设根据重点专科建设要求，完善各项工作，争取在 2015 年底，完成验收工作。此项工作由赵绍生主任负责，科室全体人员协助。2015 年 2 月 12 日第二篇：医疗质量持续改进实施方案医疗质量持续改进实施方案根据卫生部关于展开“以病人为人为中心，提高医疗服务质量为主题”的医院管理通知精神，结合省卫生厅综合医院评审标准要求，特制定 XX 县区第二人民医院医疗质量持续改进实施方案。实施方案一：依法办院、依法行医、规范职业行为依法办院，依法行医师珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院维护自身权益、确保医疗安全的需要。医院将继续加强全院义务人员法律法规教育，学习中华人民共和国执

5、业医师法、中华人民共和国护士管理法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国献血法、医院管理评价指南、医疗事故处理条例、医疗机构临床用血管理办法、消毒管理办法、处方管理办法、药品管理法、放射性同位素与射线装置保护条例等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医院人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位义务人员的自觉行为。（一）每年医院将举办二期卫生法律法规讲座。（二）各科室要组织科内义务人员每月学习一次卫生法律法规只是。（三）义务科、护理部要督促检查中华人民共和国执业医师法中华人民共和国护士管理法的执业

6、规范落实。（四）相关科室要督促中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、医院管理评价指南、医院事故处理条例、医疗机构临床用血管理办法、消毒管理办法、放射性同位素与射线装置保护条例等问卫生法律法规的落实。（五）义务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。（六）医院每年进行一次卫生法律法规的考核。实施方案二：明确责任、加强管理、落实岗位责任制医院岗位责任制的落实，师保证各项医疗活动正常运行的基石。科室是医院的细胞，是医疗管理的出发点和落脚点，医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、科学建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医

7、务人员要清理思路，明确责任，认真工作，完成任务。（一）医务科、护理部必须每季度总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。（二）进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、年度考核挂钩。（三）进一步加强临床科室（包括医技科室）、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制。（四）健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。实施方案三：学习业务、提高水平、强化“三基”训练医学是一门严肃的科学，临床工作需要义务人员具

8、备广博的知识，娴熟的技术及丰富的经验.医院将继续抓好包括进修生、实习生在内的全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，部断提高医务人员的业务素质。（一）进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的培训，要落实到每位医护工作者；医院将举办四期“三基”培训讲座，全院医护人员全部参加培训。（二）各科室要结合科室实际情况，对每位医务工作者进行“三基”临床技能培训，并组织全体人员每月一次业务学习。（三）相关科室要定期督导和检查各临床、医技科室“三基”训练的落实情况。（四）医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案。（五）相关科室要督促落实全体进修医师、进修

9、护士，实习生的“三基”训练。（六）医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座（每季度医一次）实施方案四：防范疫情、控制院感、加强传染病的管理医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量和医疗水品，防治交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。（一）相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理和传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；坚决贯彻执行卫生部抗菌药物临床应用指导原则、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操

10、作规范及医务人员职业暴露防护工作指导原则（试行）。（二）相关科室要认真学习和掌握消毒管理办法等法律和文件，认真贯彻和执行医院消毒卫生标准，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。（三）相关科室每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况，拟组织全院医务人员进行两次传染病防治法相关知识考试。（四）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在 4.5%以内，医院感染现患率要控制在 5%以内。（五）发现医院感

11、染病例，必须及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告医院感染烤制控制小组；认真做好医院每住院传染病人的隔离，做到隔离合格率 100%。（六）严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（七）全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到 90%，物体表面合格率达到 97%以上，灭菌物品合格率达到 100%。（八）要严格按照医疗废弃物管理条例的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，

12、统一上交制定部门。（九）确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到 100%；依据内镜清洗消毒技术操作规范，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌率达到 100%。实施方案五：落实制度、措施到位、确保医疗安全医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。（一）相关科室要组织开展全员医疗服务的安全教育，树立医疗安全服务意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突

13、发事件应急处理预案。（二）相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。（三）建立和完善医疗沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理，处理投诉，发现问题、坚决整改。（四）要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证 2

14、4 小时都能提供维修服务。（五）要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生；要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、监护病房、急诊科、数学科等重点部门的用电需要；要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。（六）遵照运用医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案；加强对放射科、检验科、氧气、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理；严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率 98%。（七）严格执行国家有关劳动保护的法律

15、法规，制定职工在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）后的处理程序与整改措施，并贯彻落实；早期对职工进行劳动保护法律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为职工进行体检并建立职工健康档案。实施方案六：严格管理、规范程流、确保医疗质量管理持续改进医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立全医疗治疗管理体系，切实落实规章制度 0，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。（一）健

16、全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门（医务科、护理部、医院感染控制委员会、病案信息统计室等相关职能科室）应参照卫生部医院管理评价指南制定我院新的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价、各项医疗质量管理工作落实；和临床科室（包括医技科室和病房）要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作；医院设有医疗学术委员会、医院质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理；医院将建立医院质量管理体系的各级责任制和责任追究制。（二）实施全程医疗质量管理与持续改进1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；相关

17、部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗床所如急诊室、监护室、产科病房、新生儿病房、治疗观察室等，医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。（三）切实加强医疗技术规范管理1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术以外处置预案和医疗技术风险预警机制

18、，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。2、相关部门严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效费用等情况进行全程追踪管理和评价。3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。第三篇：医疗质量持续改进方案医疗质量持续改进方案为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华

19、人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。一、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。（二）管理对象：1、临床科室：大内科、外护科2、医技科室：功能科

20、、放射科、检验科、病理科。二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。（三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。

21、职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施（一）临床科室：1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质

22、量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为18 天，病床周转次数为 20 天/年，治愈好转率为95%，院

23、总药占比控制在 57%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率85%（重点专科90%）；手术前后诊断符合率90%，临床诊断符合率90%；甲级病案率90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率85%；院内感染率10%，出入院诊断符合率95%，无菌手术切口感染率0.5%；住院产妇死亡率0.02%。3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及

24、时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历 1 份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50 元，丙级病历 1 份扣 500 元，丢失病历 1 份扣1000 元，并在月度考核中扣相应的质控分。4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于药讯中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，

25、将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。（二）医技科室：各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人

26、员“三基”考核合格率要求 100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。1、检验科：（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率80%。（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（vis120），有室间质控成绩通报及质控图。（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数di2）。（4）免疫室间质评全年平均及格。（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查

27、处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。3、功能科：（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。（2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。（3）b 超诊断与临床诊断符合率90%。（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。（5）全面开展三甲医院必备项目。4、放射科：（1）大型 x 光机检查阳性率70%。（2）ct 检查阳性率70%，并有记录。（3）借出 x 片按期回收，回收率 100%。（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。（5）放射科技术必备项目计划达标。4、

28、病理科：（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。（4）全面开展三甲医院必备项目。四、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。第四篇：医疗质量持续改进方案 xxxxxx 医院医疗质量管理及持续改进方案（试行）医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管

29、理及持续改进方案。医疗质量管理方案一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系（一）医

30、疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：

31、科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立组织机

32、构医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员。各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的

33、意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任1.xx 市病历书写规范的再学习和再领会，卫生部病历书写基本规范的讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意

34、记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）。7.治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）。8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规

35、，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。2.医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门岗位包括急诊科、手术室。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。4.医务科、护理

36、部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。5.各科室要加强病历书写规范和医疗事故处理条例的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定 1 至 2 名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月 20 号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。6.在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。2.每月的归档抽查病历由医院

37、各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30 天以上病历必查。3.每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。4.建立院科沟通机制。对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。XX 市公安医院20121.20第五篇。医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据二级中医院评审标准及实施细则及有关规定的

38、要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量。指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。（二）质量管理 1.基础质量是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括。重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗

39、位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医

40、疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等 22 项。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院职能部门科室三级质量管理：第一级。科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。第二级。职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级。医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对

41、相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。科室质控小组职责中最主要的有：1）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。6）运用质量管

42、理方法，持续质量改进。具体要求如下：自查运行病历检查人员。科主任、质控医师。检查表。采用医务科下发的运行病历质量检查标准和终末病历质量检查标准，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。自查结果。各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。各科室将自查结果填写完整。科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素

43、质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设。建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2.人力资源管理

44、。按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3.服务临床。医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理。科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重

45、点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。（3）做好沟通工作。包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。（7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末质量 1.临床路径管理：2.优势病种诊疗方案。五、医疗质量控制指标：见附件六六、考核方法和奖

46、惩制度（一）科室质量考核科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。（二）考核办法1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为 100 分，90 分为基数，考核每高于基数 1 分奖励科室 100 元，依次累加，考核每低于于基数 1 分扣除科室 100 元，依次累加。（三）医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降 1%，将责令科室整改。（四）病历质量考核1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行

47、病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣 1 分扣款 50 元。（2）归档病历严格按照终末病历检查标准执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：90 分；乙级：75-90 分；丙级：75 分。每份病历大于 98 分不予罚款，98 分以下每扣 1 分按 50元罚款，乙级病历罚款 600 元/份，丙级病历罚款 2000 元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历 100 元）。1.优秀病历奖励。每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。2.优秀病案展评评选程序。每月病案质量第 1 名的优秀病案，一年累计后经院病案

48、管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款 50 元，科主任扣款 500 元。2.归档病历必须达到的基本条件。所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。特别说明。没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。本办法自 2015 年 2 月 1 日起执行。附件 1：XX 县区中医医院医疗质量管理工作流程附件 2：XX 县区中医医院科室质量检查标准附件 3：XX 县区中医医院运行病历质量检查标准附件 4：XX 县区中医医院终末病历质量检查标准附件 5：XX 县区中医医院医疗质量控制目标中医医院2015 月 10 日XX 县区年 1内容总结内容总结（1）针灸科医疗质量持续改进实施方案根据等级医院评审考核细则、医疗质量持续改进实施方案考核细则、我院成本核算方案的相关要求，制定我科医疗质量持续改进实施方案（2）要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练（3）按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性