2022年大鳌镇家庭医生签约服务实施方案.doc

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1、大鳌镇家庭医生签约服务实施方案大鳌镇家庭医生签约服务实施方案根据国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发【2011】23 号）、中共 XX 省委省人民政府关于建设卫生强省的决定（粤发201515 号）以及关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办20161 号）和 XX 市卫计局等 6 部门关于印发 XX 市进一步推进家庭医生签约服务的实施意见的通知（江卫2016416 号）等文件精神，XX 市全面实行家庭医生签约服务制度，构建以家庭医生为基础的分级诊疗模式，卫生院逐步承担居民健康和医保费用“守门人”的职责。现结合我镇的实际，制订以下实施方案。一、总体要求（一）总体思路根据国家和省

2、深化医药卫生体制改革的部署和要求，围绕卫生强省建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，坚持以维护人民群众健康为中心，大力促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合分级诊疗制度实施和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。b5e2rgbcap 强群众主动签约的意愿；建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性；强1/11 化家庭医生团队建设，为开展签约服务提供人才保障；完善上下联动机制，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗和基本公共卫生服务，增强人民群众获得感，减轻群众医疗费用负担，逐步构建科学合理就医新秩序。p1eanqfdpw（二）工

3、作目标1、2017 年 9 月底前，精准扶贫对象、计划生育特殊家庭签约服务率 100%完成。2017 年底前，普通居民家庭医生签约服务覆盖率目标争取达到 100%；65 岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖尿病、肺结核患者、严重精神障碍等患者）、06 岁儿童、孕产妇、残疾人、低保户等重点或特殊人群签约服务覆盖率目标争取达到 100%以上。dxdita9e3d2、至 2020 年，力争将签约服务扩大到全镇常住人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务全覆盖。rtcrpudgit二、工作原则（一）坚持“签约服务”原则。签约双方要明确各自应承担的责任、权利和义务等事项，通过签订协议实

4、现居民与家庭医生的责任契约关系，逐步形成健康管理的良性互动。5pczvd7hxa（二）坚持“规范服务”原则。按统一的家庭医生服务规2/11 范和服务包内容，以优质服务为核心，认真履行合同，为居民提供基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理等服务。jlbhrnailg（三）坚持“团队协作”原则。家庭医生签约服务由大鳌镇卫生院组建团队方式提供，并动员社会参与，进行多方协调，形成契约式家庭医生签约服务的良好氛围。xhaqx74j0 x（四）坚持“宣传引导”原则。做好政策宣教，引导居民选择与家庭医生服务团队签约。三、工作保障（一）成立大鳌镇家庭医生签约服务工作领导小组组长：叶长新镇委书记常务副组长：梁铭

5、深镇委副书记副组长：卢长安副镇长成员：黄伟强镇卫生和计划生育局局长肖衍泉镇卫生院院长冯群光新一村委会书记刘群胜百顷村委会书记黄润秋南沙村委会书记梁仕金深滘村委会书记黄金海新地村委会书记黄桂文十围村委会书记卢业群三十六村委会书记3/11庞豪奕大鳌村委会书记吴社沛新联村委会书记梁丙添大鳌尾村委会书记陈北权沙头村委会书记霍桥海东升村委会书记黄长玲东风村委会书记卢润森东卫村委会书记冯启兴安生村委会书记吴惠明大八顷村委会书记黄北荣大鳌社区居委会书记领导小组下设办公室，办公室设在大鳌镇卫生院，肖衍泉同志兼任办公室主任，杨新球同志负责具体事宜。主要负责协调、监管签约服务日常工作开展，提出改进措施，确保工作任

6、务按时推进、按质按量完成。ldaytrykfe（二）组建家庭医生签约服务团队大鳌镇卫生院家庭医生签约服务团队由责任家庭医生（队长）、卫生站医生、妇产科医生、公卫（防保）科人员和责任护士组成，条件成熟时加入上级合作医院专家、各村（居）卫计专干、民政干部、妇女主任（团员、义工）为家庭医生签约服务团队成员，按网格化管理要求，共组建 17 个家庭医生服务团队，每个团队管理 1 个村（居），具体人员组成见附件。zzz6zb2ltk4/11四、工作内容（一）签约服务对象家庭医生签约服务面向大鳌镇户籍或居住半年以上非户籍居民，服务人群可分三类：1.重点人群：主要指 65 岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患

7、者、严重精神障碍、06 岁儿童、孕产妇、肺结核患者等。dvzfvkwmi12.特殊人群：孤寡老人、残疾人、低保户、精准扶贫对象、计划生育特殊家庭、转业（退伍）军人、军烈属优抚对象等。rqyn14znxi3.普通人群：除上述人群之外的一般人群。（二）签约时间以签订签约服务协议书为标志，期满后一般自动续约，如果签约对象另选家庭医生签约服务团队的则安排在每年第四季度内签订次年的家庭医生签约服务协议书，并办妥相关手续。未在此段时间内办理签约服务手续的，签约服务以该年度实际服务月计算，并在下一年度调整至第四季度办理续约手续。（注：2017 年家庭医生签约有效期为签约时间至 2018 年 12月 31 日

8、，2019 年度家庭医生签约在 2018 年 10 月 1 日12 月31 日时间段完成，以后类似）。emxvxotoco（三）签约服务费用5/112017 年为免费签约，2018 年 1 月 1 日起为有偿签约，签约服务费为 36 元/年.人，签约服务费在服务年度前一年的 12 月 15 日前缴付（如：2018 年的签约服务费要在 2017年 12 月 15 日前付清）。sixe2yxpq5 签约服务费我镇主要以以下四个途径解决：1.计划生育特殊家庭、精准扶贫对象的签约服务费用由镇府解决。2.严重精神障碍患者、优抚对象、孤寡老人、残疾人、低保户等重点人群签约服务费用由各村（居）委会负责。3.

9、除上述人群以外的普通人群的签约服务费建议由村委会负责统筹支付（居委会居民的签约服务费由签约者本人支付）。6ewmyirqfl4.居住半年以上的非户籍人口的签约服务费由签约者本人支付。（四）签约服务内容家庭医生团队要以维护和促进居民健康为中心，将基本医疗服务和基本公共卫生服务有机整合，利用居民健康档案，为不同人群提供有针对性、防治结合、持续有效、综合、个性化的基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务，签约家庭医生可以享受如下服务：kavu42vrus1、免费建立个人健康档案（电子），实行动态化管理，及时更新、补充相应记录内容。6/112、为签约居民提供免费健康咨询服务。3、为签约的 65 岁及

10、以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、孕产妇、06 岁儿童、严重精神障碍患者、肺结核患者按国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求提供全程健康管理服务。y6v3alos8965 岁及以上老年人服务内容：免费每年提供生活方式和健康状况评估、中医体质辨识 1 次，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等进行中医药保健指导；提供体格检查 1 次；提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、心电图、腹部 b 超检查）1 次；告知健康体检结果并进行相应的健康指导。m2ub6vstnp 高血压患者服务内容：每年提供免费体格检查 1 次；免费测量血压，免费提供随

11、访 4 次，并进行健康指导 4 次。糖尿病患者服务内容：每年提供免费体格检查 1 次；免费提供空腹血糖检测 4 次（每季度 1 次）；免费提供随访并进行健康指导 4 次。0yujcfmucw 孕产妇保健服务内容：孕 13 周前为孕妇建立母子健康手册，进行孕期健康教育和指导，提供常规辅助检查（妇科检查、血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能和乙型肝炎（首次产检）；为孕中期孕妇提供产前随访27/11 次（孕 1620 周和孕 2124 周各 1 次）；督促孕晚期孕妇随访 2 次（孕 2836 周和孕 3741 周各 1 次）；为产妇出院后 1 周提供产后访视 1 次；督促产妇在产后 42 天到分娩机

12、构检查。euts8zqvrd06 岁儿童保健服务内容：为 06 岁儿童建立母子健康手册并进行常规预防接种，为出院 7 天后新生儿提供家庭访视 1 次；为满月新生儿提供健康管理 1 次，为 03 岁婴幼儿提供健康管理共 8 次；提供 3 次免费血常规检测，半岁、1 岁时开展中医摩腹和捏脊，1 岁半、2 岁时开展按揉迎香穴、足三里穴，2 岁半、3 岁开展按揉四神聪穴，并传授给家长。为 46 岁儿童提供健康管理3 次，其中每年提供 1 次体格检查、血常规检测、视力筛查，并进行生长发育评估等。sqsaejkw5t 严重精神障碍患者服务内容：为患者提供 1 次全面评估，每年提供 4 次随访并进行健康指导

13、，每年在患者病情许可并本人（或监护人）同意的情况下进行免费健康体检 1 次（含血常规、转氨酶、血糖、心电图）。gmsiasnxka 肺结核患者服务内容：为患者提供 1 次全面健康评估，提供随访服务并进行健康指导。4、签约居民在所签约的家庭医生处就诊，签约年度内免收一般诊疗费 4-8 次（根据政策落实情况最多减免 40 至 80元）。tirrgchyzg8/115、签约居民可优先在签约家庭医生处享有上级医院（二、三级医院）专家门诊预约、大型仪器设备检查预约、根据病情需要的转诊服务。7eqzcwlznx6、慢性病（特种病）患者可享受医保目录内规定药品、数量倾斜政策，在符合处方管理规定的情况下，处方

14、药量最多可一次性开具一个月的药量。lzq7igf02e7、优先为符合建立家庭病床条件的签约居民提供家庭病床上门服务（家庭病床相关费用按社保局规定结算）。8、在确保医疗安全及相互理解信任条件下，签约年度内免费为签约居民中行动不便且确有需求的老年人、残疾人提供4 次上门出诊服务（不提供静脉注射服务）。zvpgeqj1hk（五）签约方式分散签约：由各村（居）干部进行宣传发动，每户发放致大鳌镇居民的一封信和大鳌镇卫生院家庭医生团队签约服务协议书，每户在协议书上填写好您选择的家庭医生姓名（如果有孕产妇的家庭要加上妇产科医生）、对照户口本填写家庭成员信息，仔细核对身份证和手机号码无误后，交给村干部或签约团

15、队医护人员核对相关信息。nrpojac3v1 集体签约：由村委会干部和负责该村的医院团队共同商议，决定签约地点以及签约日期和时间段（上午、下午、晚上），由村干部通知集体签约对象，每个家庭派一9/11 名沟通能力强的代表，带上户口簿和家庭成员的电话到各村（居）指定地点进行签约。1nowftg4ki 上门签约：对于行动不便的可以提供上门签约服务。2017 年各村（居）的签约活动时间：8 月 23 日-11 月 30 日，各村居务必在 12月 10 日完成居民签约。fjnflda5zo五、工作实施及绩效考核（一）加强组织领导家庭医生签约服务是进一步深化医药卫生体制改革的重要任务，是建立分级诊疗模式的

16、关键切入点，是实现基层医疗卫生服务模式转变的重大举措。各相关部门及各村居要发挥集中领导的优势，集中宣传家庭医生签约服务的政策，动员本村村民积极参加。镇卫生院要合理配置医疗骨干力量组建家庭医生签约服务团队，明确职能分工，积极开展签约服务工作。tfnnhne6e5（二）营造良好氛围家庭医生签约服务是一项新生事物，包括医务人员在内的社会各界对其认知度仍较低。各村（居）要充分利用本地资源，通过发放资料、社会媒体、横幅标语等形式多渠道开展广泛的宣传发动活动，提高广大居民及全社会对家庭医生签约服务的认知度和接受度，为家庭医生签约服务的顺利推广营造良好的舆论氛围。hbmvn777sl（三）加强督导考核10/

17、11 家庭医生签约服务以村（居）为单位，建立以签约户数、服务项目数、实际服务数量、服务规范完成程度、服务效果和群众满意度等为核心指标的绩效考核制度。v7l4jrb8hs附件：大鳌镇卫生院家庭医生团队成员一览表11/11第二篇：家庭医生签约服务实施方案 XX 县区人民医院家庭医生签约式服务工作实施方案为了认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全县医疗资源的高效利用，根据国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见和XX 省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见及XX 县区人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见

18、加快建设和实施分级诊疗制度，稳步推进居民或家庭与医师团队签约服务模式顺利开展，结合我院实际情况，特制定家庭医生签约服务实施方案。一、目的和意义以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。二、组织领导：签约服务领导小组：组长：郭宗仁成员：乔希强边淑芳魏明俊韩乐松王洋陈红英签约服务专家组：组长：郭宗仁成员：崔瑞华景德全万阴国马普红贾玉玲李同星丁连玉陈秀民张景州冯建志赵永贤陈守亮董玉婉李四琳刘运鹏王彦兵金钟红柴淑琴杨俊玲董艳荣何宝红朱文杰乔希艳曹艳高宝军刘中锋王尚凯三、工作原则（一）以维护居民

19、健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、0-6 岁儿童、老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态更新管理，通

20、过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。四、工作目标通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。2016 年以本辖区内及对口支援乡镇为重点人群数 30%为签约服务基数，今后逐年增加。五、服务内容家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点，兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：1、开展社区卫生调查

21、。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访，每年开展一次家庭健康评估。3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，定期进行访视，提供规范服药指导和健康生活行为指导。4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务；为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服务；在工作时间内根据诊疗规范提供出诊服务，对确实行动不便人员根据需求代购药品。5、协助做好传染病管理。对辖区内传

22、染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。6、做好妇幼保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇提供保健指导和产后访视，为妇女提供保健咨询指导；做好儿童计划免疫管理；为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导。7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导，不断提高居民健康素养。8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。六、保障措施（一）加强组织领导。家庭医生签约式服务工作是落实医改的重要内容之一，是深化社区卫生服务综合改革的重要举措，我院成立家庭医生签约式服务工作领导小组，由业务院长郭宗仁担任组长，相关部门和职能科室参与，做到

23、职责明确，落实责任，协调解决家庭医生签约式服务推进工作中出现各种问题。协同各乡镇卫生院及卫生室成立相应的工作小组，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化社区卫生服务综合改革的重要内容来抓。（二）完善协作机制。在工作中积极探索适应家庭医生签约式工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约式服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中。（三）经费保障。我院将家庭医生签约式服务纳入基本公共卫生考核范围，同时积极探索建立包括签约对象数量、满意度、基本公共卫生服务质量等多指标的量效评估体系。XX 县区人民医院 2016 年 10 月 24 日第三篇：

24、家庭医生签约服务签约方案家庭医生签约试服务实施方案为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据XX 县区卫生和计划生育局关于印发的通知（阆卫计2017263 号）文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案：一、指导思想通过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。二、基本原则自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服

25、务相结合。三、工作目标通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。12017 年家庭医生签约服务覆盖达到 50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其他重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到 80%以上。2020 年，力争将签约服务

26、扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。四、签约服务对象本辖区常住居民。优先覆盖重点人群。基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其他签约服务需求的居民。五、团队组建和服务方式严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责 1

27、-2 个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是 XX 县区人2民医院、XX 县区中医院、XX 县区精卫中心、XX 县区妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指导，负责重病诊断、制定治疗方案、治疗方案实施指导、开展巡回医疗。根据我镇实际情况，成立家庭医生签约团队领导小组，督导组、负责团队小组。1、家庭医生签约服务领导小组组长：董均先副组长：宋燕坪伏清亮颜祥平王益潇2、督导组组长：董均先副组长：颜祥平伏清亮宋燕坪3、家庭医生服务团队：第一团队：负责人董均先团队成员：伏清亮王益潇苟安迅苟兴明负责长岗岭村方斗山村；第二团

28、队：负责人颜祥平团队成员：颜祥平杨红梅苟仲利负责药柏村圆宝山村；第三团队：负责人宋燕坪团队成员：董泽勇宋燕坪李锦涛负责居委会马湾村塔溪寺村八角井村；六、服务内容签约服务由无偿服务项目（基本公共卫生服务项目）和有偿服务项目组成。主要包括基本公共卫生服务、基本医疗3服务、健康综合服务等三个方面内容。村医能完成的项目原则上由村医执行。1.基本公共卫生服务。根据乡村两级卫生机构国家基本公共卫生服务项目职责分工，按照国家基本公共卫生服务规范免费为居民提供的 12 类45 项基本公共卫生服务。2.基本医疗和预约转诊服务。严格执行分级诊疗制度，认真落实基层首诊和双向转诊规定。为签约居民提供一般常见病、多发病

29、的中西医诊治、合理用药、就医路径指导等服务；如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，家庭医生要及时提供转诊服务，并履行转诊手续。签约居民在签约家庭医生处就诊免收挂号费（一般诊疗费），签约居民因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构，住院起付线只补计两级之间的起付标准差额；由高级别的定点医疗机构转至低级别的定点医疗机构，不再另计统筹基金起付标准；慢性病开药享受连续处方等优惠。3.健康综合服务。以居民健康档案等信息为基础，在镇卫生院专业技术人员指导下，家庭医生每年对签约居民进行 1 次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结

30、果，量体制订个性化健康方案，充分发挥中医4药“治未病”在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施；为行动不便的签约服务对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理和家庭康复指导等服务。镇卫生院家庭医生团队可以开展家庭病床服务。对于未签约居民，基层医疗机构必须按规范提供基本公共卫生服务，逐步引导居民加入签约服务。七、签约服务收费1.基本公共卫生服务及重大公共卫生服务项目。家庭医生为居民提供基本公共卫生服务项目及重大公共卫生项目的签约服务，不得收取任何费用。2.有偿服务项目。家庭医生为对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等服务，除免收一般诊

31、疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行，由卫生院出具收费票据。八、保障措施1.加强领导，认真组织，统筹安排，突出重点，确保此项工作顺利完成。2.深入发动、广泛宣传，各村卫生室要大力宣传家庭医生服务工作，宣传工作要做到每个家庭力争家喻户晓，人人皆知。3.加大投入，提供保障，加强医疗队伍的建设，提供专业技术水平，掌握区域居民基本信息，按要求落实每项任务。54.强化培训提高能力，提高业务技术和医患沟通技巧的培训，逐步转变家庭医生服务的方式，通过优质服务，不断提高居民的信任度。九、工作制度1.建立家庭医生服务式团队，健全相关机制，严格按照卫生局的相关要求执行。2.家庭医生服务团队，全

32、面负责责任区内的基本公共卫生服务及基本医疗服务。3.家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次梳理，及时补充信息，按要求对重点人群进行规范管理。4.要严格执行有关核心制度，参加各类培训，认真学习专业技术知识，提高专业技能，全心全意地为居民健康服务。5.要根据居民实际需求，及时提供上门访视，电话咨询，预约服务，康复指导等多种服务。6.家庭医生原则上每月不少于两次下村组巡诊、开展上门服务。7.在进入村组开展卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。8.家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。9.要自觉遵守有关廉洁自律的

33、各项规定，不得索取收受服务对象给予的礼金、礼品等。十、监督考核6各家庭医生签约团队严禁“重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等，确保签约服务顺利实施。我院将对家庭医生签约式服务团队的满意度、签约户数、签约人数、数量、服务落实情况、服务团队和家庭医生人员的工作情况纳入绩效考核。附件：1、签约服务工作流程2、签约服务双方职责和义务3、家庭医生签约服务协议书石滩镇卫生院卫生院 2017 年 6 月 28 日附件 1：签约服务工作流程1、宣传：要通过多种渠道宣传签约服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在村卫生室公示签约医生基本信息，7充分告知并引导居民签订协议。2、签约。按照自愿原

34、则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，协议书归档存放。按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。3、服务。按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。4、评价。家庭医生为居民提供服务后，应及时对居民健康进行评价。根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。5、总结。定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。附件 2：签约服务双方职责和义务一、甲方职责1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行 1 次家庭健8康状况评估，并根

35、据评估结果，制订个性化的健康规划。2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于 1 份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于 1 次。3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中 65 岁以上成员体检一次，对 0-6 岁儿童进行预防接种和健康系统管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对辖区妇女提供妇幼健康服务，对结核病患者及重大疾病患者提供健康服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于 4次的面对面随访等服务，帮助残疾人制定

36、康复计划，指导和督促康复训练。及时将服务信息录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照国家基本公共卫生服务规范的要求进行。4、提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面的指导。5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。9为了保障乙方及时得到家庭签约服

37、务，甲方要接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。二、乙方职责1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。3、保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在

38、为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。附件 3家庭医生签约服务协议书甲方：（基层医疗卫生机构名称）乙方：家庭成员：。（家庭成员代表）电话：住址：。10甲、乙双方共同确定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）第团队为乙方提供医疗卫生计生服务。队长：联系电话：家庭医生团队成员组成如下：技术指导团队（二级以上医院专科医师）：；家庭医生服务团队：全科医师：，健康管理人：，乡村医生：。甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下两大类 18

39、项服务：（一）签约免费服务项目1、为签约居民建立家庭和个人健康档案；2、发放健康教育宣传资料，开展健康教育咨询和健康讲座；3、对 06 岁儿童进行计划免疫接种和保健服务；4、对孕产妇进行健康管理服务；5、对 65 周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；6、对高血压和 2 型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于 4 次面对面的健康管理服务；7、对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4 次面对面的管理服务；8、对肺结核可疑者及诊断明确的患者，开展推介转诊，对结核病患者进行随访管理服务；病患者及重特大疾病患者提供健康服务；9、帮助残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；10、对

40、计生特殊家庭、贫困人群及重特大疾病患者提供健康服务；11、对准备结婚夫妇提供婚前医学检查，对计划怀孕的城乡夫妇提供“孕前优生健康检查”、农村妇女增补叶酸，为孕产妇提供预防艾滋病梅毒乙肝母婴传播项目，为实行计划生育的育龄夫妻发放避孕药具和提供计划生育基本技术服务；1112、对空巢老人和行动不便有需求的老年人提供上门健康咨询和健康指导服务；13、对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；14、接受签约家庭成员的电话健康咨询；15、开展门诊预约服务和双向转诊服务；16、对家庭成员进行个体化中医体质辨识，开展中医养生保健服务；17、按需求提供家庭健康心理咨询和健康支持；（二）个性化需要服务

41、项目（有偿服务）18、对辖区签约居民按需求提供的基本医疗等服务，除免收一般诊疗费外，其他诊疗项目按物价部门核定的一级医院收费标准执行。二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。在签约服务过程中，因服务对象隐瞒病史信息、不执行家庭医生制定的防治方案、不遵医嘱而影响服务质量，以及因病情超出家庭医生诊疗水平和能力而造成的不良后果，责任由服务对象自负。本协议书一式三份，家庭医生、签约对象和基层医疗机构各持一份，自签字之日起生效，有效期为壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，不提出解约者，视为自动续约。甲方（盖章）：乙方

42、（签字）：年月日年月日第四篇：社区家庭医生签约服务实施方案家庭医生签约服务实施方案根据 XX 省卫计委、物价局关于印发 XX 省乡村医生签约服务试点工作指导方案的通知（卫基层秘【2015】209 号）文件精神，按照 XX 县区卫计委关于在全市乡村医疗机构开展个性化签约服务试点工作的通知卫医（2015）174 号文件精神，结合我镇实际情况，制定本方案。一、工作目标通过签约服务，促进新农合资金规范管理；提高基本公共卫生服务项目实施质量，重点人群健康指标进一步改善；提升村卫生室服务能力；调动签约服务对象积极性，提高群众健康意识；引导签约对象主动配合服务，引导群众在基层首诊；充分发挥乡村医生的优势和特

43、点，创新农村卫生医疗机构服务模式，强化农村基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民的健康保障水平。二、基本原则1、明确职责，规范服务。各村卫生室是签约服务的主体，乡村医生是签约服务的第一责任人，负责按照国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）对签约村民通过服务，原则上乡村医生以为注册执业所在地的村民提供基本公共卫生服务为主，坚持“一村一室”的原则。根据上级文件精神，以持有助理医师资格的村医为主承担签约家庭医生服务，无助理医师以上资格的村室、聘用工作能力强、群众信任度较高的乡村医生承担签约家庭医生服务；颍南社区卫生服务中心负责对辖区内签约乡村医生进行业务指

44、导和工作考核。按照社区卫生服务中心家庭医生签约团队技术人员包片包村指导，村卫生室乡村医生包村包户包人的原则，建立相对稳定的契约型服务关系。2、自愿签约，一年一签。在政府各联村干部、各村主要负责人指导下，各村卫生室乡村医生与各村居民签约家庭医生基础服务包达 100%签约服务；个性化签约服务，每个村卫生室签约户数原则上不超过村卫生室服务总户数或总服务人口的20%。个性化服务包分为初级包、重点人群包、特殊定制包三个类型，具体服务项目和服务包收费价格，详见XX 县区家庭医生签约服务记录手册。签订签约服务协议书、与服务居民签订双向承诺书。各村卫生室集中签约，同时乡村医生与服务居民（以户为单位）签订双向承

45、诺书，原则上一年一签，期满根据村民意愿，自动续（解）约。三、服务内容签约村民享受国家规定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，主要包括以下几个方面：1、基本医疗服务。乡村医生为签约村民提供一般常见病、多发病的诊疗服务，做好门诊日志记录并存档，社区中心每月进行审核，作为对乡村医生考核的依据；2、基本公共卫生服务。乡村医生以签约村民需求为导向，以村民健康档案为基础，65 岁以上老年人、06 岁儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重型精神病患者等为重点服务对象，实行包村包户责任制开展以下工作：一是为村民建立健康档案并进行动态管理；二是开展农村 65 岁以上老年人、06 岁儿童、孕产妇健康管理服务，高血

46、压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作，为服务对象提供健康生活行为干预指导和诊疗路径指导服务；三是为行动不便的签约对象提供电话咨询、上门访视、家庭护理、家庭病床和家庭康复指导服务；四是运用适宜的中西医技术，对诊断明确、病情稳定的慢性病患者进行规范化治疗，为慢性病、重型精神病患者提供每季度不少于 1 次的健康咨询和分类指导服务。3、健康评估与转诊服务。在社区卫生服务中心专业技术人员指导下，每年对签约村民进行 1 次健康状况评估，根据评估结果制定个性化健康方案，使村民了解自己的健康状况，知道如何进行预防保健。诊疗服务中如遇有疑难急重症或者受条件限制需要转上级医院治疗的病例，要及时提供转诊服务并

47、履行转诊手续。4、个性化家庭医生签约服务；鼓励乡村医生根据个人能力和实际需要，适当开展以健康管理为主要内容，以主动服务为主要形式的其他个性化服务，收费根据国家有关收费政策和标准执行。、包括免费基础服务所有项目、增加家庭巡诊，诊疗费减免、开通上级转诊绿色通道，预约门诊服务；重点人群家庭包，提供免费辅助检查、家庭巡诊次数增多；特殊家庭定制包是针对留守老人家庭，我们提供以上服务项目，并增加每月对留守老人进行访视，定期联系其子女或监护人将其身体状况进行告知。、根据需要为签约服务对象预约上级医院专家门诊，使签约服务对象方便地获得专家的诊疗服务。可预约的专科与专家名单将定期更新公示。、通过健康管理，签约服

48、务对象可得到有针对性的健康指导。四、保障机制社区服务中心根据相关政策完善乡村医生签约服务的补偿机制，鼓励多劳多得、优绩优酬，确保签约乡村医生报酬及时足额到位，充分调动乡村医生的工作积极性。1、补偿方式。乡村医生服务报酬来源主要由基本公共卫生服务经费、实施国家基本药物零差率销售制度财政补贴和一般诊疗费收入组成，签约内容以外以及为签约村民诊疗费按照国家有关政策执行。2、绩效核拨。每季度，中心将乡村医生基本公共卫生服务经费发放给签约乡村医生；国家基本药物零差率销售财政补贴，在半年考核合格后一并发放；一般治疗费由新型农村合作医疗管理办公室考核发放。乡村医生绩效考核由中心组织相关人员，按照XX 县区乡村

49、医生基本公共卫生服务项目绩效考核评估标准执行年度绩效考核，考核结果上报 XX 县区卫计委。个性化家庭医生签约服务收费，统一上交到社区中心；由中心统一返回个性化家庭医生签约服务包收费的 50%；以补偿村医的劳务费。五、工作要求1、加强组织领导。成立 XX 县区颍南社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作领导小组，xx 任组长，xxx 芝 xxx 任副组长，xxxxx 为组员。领导小组下设办公室，xxx 兼任办公室主任；成立三组社区卫生服务中心家庭医生服务团队；方片包干。2、广泛宣传发动。乡村医生签约服务模式的推行，对于促进乡村医生规范服务行为，转变服务观念，改善医患关系以及全面提高农村居民的卫生服务

50、利用率和医疗保障水平，都将发挥重要作用。各村、各乡村医生都要充分利用各种渠道，广泛开展宣传活动，发放家庭医生签约告知书、充分告知群众与乡村医生签订服务协议的目的和意义，使签约服务工作家喻户晓，让更多的农村居民自觉接受签约服务。3、严格督导考核。社区卫生服务中心定期进行工作督导，及时协调解决工作中存在的困难和出现的问题，加强对乡村医生的业务培训和指导，为签约服务提供技术支持和后勤保障。社区卫生服务中心第五篇：2018 家庭医生签约服务工作实施方案温泉乡卫生院家庭医生签约服务工作实施方案为推进我乡家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗格局的形成，促进基本公共卫生