2022年医疗质量管理持续改进方案.doc

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1、医疗质量管理持续改进方案医疗质量管理持续改进方案为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本方案。一、指导思想坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创建“卫生强市”，打造“生活品质之城”，切实提高群众满意度。二、组织管理医院成立医疗质量持续改进计划，负责制定医疗质量持续改进计划活动方案并组织实施。三、活动内容（一）进一步改进质量评价考核体系完善医院管理评价制度

2、，改进评价方法。运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量；同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力；社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度。（二）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系1 建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。医院健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，

3、加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公示制度。（三）建立健全质量管理教育培训体系充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的

4、基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。四、重点工作持续质量改进应抓住重点，围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容，本周期活动期间重点开展七方面工作。（一）贯彻实施医疗技术临床应用管理办法医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施运用信息系统，实时监

5、控路径执行情况；对进入路径的患者做好资料统计与分析工作；组织人员定期或不定期的分析路径的依从性并提出改进措施；做好进入路径病种的卫生经济学分析评估；调查并提高路径相关患者及医务人员的满意度。（三）切实加强重点领域质量管理工作推进中国医院协会年度“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，不断完善质量管理与技术规范，继续加大落实的力度。重点抓好以下方面的质量管理工作：1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消

6、除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻3 醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。实施手术安全核对表制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。3、贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制类切口

7、手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。五、工作要求（一）提高认识，加强领导实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，

8、强化质量意识。（二）广泛动员，务求实效全院要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。（三）认真总结，持续改进全院认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，通过示范医院、示范科室的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理的好经验、好做法，以不断提升医疗质量管理水平，造福广大人民群众。第二篇：医疗质量持续改进方案医疗质量持续改进方案为了强化医疗卫生工作的质量意识

9、和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。一、医疗质量管理目标及对象（一）管理目标：医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确

10、保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。（二）管理对象：1、临床科室：大内科、外护科2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科。二、医疗质量工作计划（一）健全医院医疗质量管理网络：为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组（二）加强全员质量意识1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。3、制订各项规章制度的落实等

11、方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。（三）医疗质量管理流程1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。4、高层质量管理。由医院领导对医院

12、的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。三、监测指标及主要措施（一）临床科室：1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在

13、抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为18 天，病床周转次数为 20 天/年，治愈好转率为95%，院总药占比控制在 57%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率85%（重点专科90%）；手术前后诊断符合率90%，临床诊断符合率90%；甲级病案率90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率85%；院内感染率10%，出入院诊断符合率95%，无菌手术切口感染率0.5%；住院产妇死亡率0.02%。3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制度，提高病

14、历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历 1 份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50 元，丙级病历 1 份扣 500 元，丢失病历 1 份扣1000 元，并在月度考核中扣相应的质控分。4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务处；门诊部每周对门诊处方检

15、查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于药讯中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；医务处每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。5、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务处进行奖惩。6、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。（二）医技科室：各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量

16、管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求 100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。1、检验科：（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率80%。（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（vis120），有室间质控成绩通报及质控图。（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数di2）。（4）免疫室间质评全年平均及格。（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单

17、等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。3、功能科：（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。（2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。（3）b 超诊断与临床诊断符合率90%。（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。（5）全面开展三甲医院必备项目。4、放射科：（1）大型 x 光机检查阳性率70%。（2）ct 检查阳性率70%，并有记录。（3）借出 x

18、片按期回收，回收率 100%。（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。（5）放射科技术必备项目计划达标。4、病理科：（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。（4）全面开展三甲医院必备项目。四、综合考评及奖惩根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。第三篇：医疗质量持续改进方案 xxxxxx 医院医疗质量管理及持续改进方案（试行）

19、医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。医疗质量管理方案一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量

20、控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会主任委员：院长副主任委员：副院长委员：医疗质量与安全管理委员会的职责：（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求

21、。（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）质量管理小组1.科室医疗质控小组组长：科室主任副组长：科室护士长成员：各科室成员科室医疗质控小组职责：（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的

22、基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。医疗质量持续改进方案一、成立组织机构医疗质量持续改进计划领导小组组长：院长副组长：副院长成员。各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。二、需要改进的内容均按二级等级医院的要求执行。（一）医疗制度、医疗技术责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈

23、话制度等。2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。（二）病历书写责任人：各科科主任1.xx 市病历书写规范的再学习和再领会，卫生部病历书写基本规范的讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危

24、重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）。7.治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）。8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。9.归档病历是否及时上交，项目是

25、否完整。10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。三、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。2.医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门岗位包括急诊科、手术室。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质

26、量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。4.医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。5.各科室要加强病历书写规范和医疗事故处理条例的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定 1 至 2 名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月 20 号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。6.在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。四、检查和奖罚1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进

27、行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。2.每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30 天以上病历必查。3.每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。4.建立院科沟通机制。对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。XX 市公安医院20121.20第四篇：医疗质量管理与持续改进方案 2010 年医院医疗

28、质量管理与持续改进方案1.医院质量方针：以病人为中心以质量为保障和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：1.1.医疗质量各项指标总达标率为 95%以上；1.2.病人满意度达 98%以上；1.3.每年开展新技术、新项目不少于 60 项；努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医院。2.质量指标：2.1.临床医疗：1.病床使用率 8593%（2009 年实际为 109.2%）2.病床周转次数19 次/年（2009 年实际为 20.3 次）3.平均住院日15天（2009 年实际为 14.7 天）4.择期手术患者术前平均住院日3 天 5.入出院诊断符合率956.入院三日确诊率957.手术前

29、后诊断符合率958.临床主要诊断、病理诊断符合率609.急危重症抢救成功率8010.治愈好转率9011.无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率90，无丙级病历 13.院内急会诊到位时间10 分钟14.单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10018.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率10019.法定传染病报告率 10020.住院医师规范化培训率 10

30、0，培训合格率9021.完成指令性医疗救援任务 100。22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100。23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发生。24.医疗投诉控制在 3以下。2.2.急诊：25.急救物品完好率 10026.急诊留观时间72 小时 2.3.门诊：27.处方合格率9528.合格病历率9029.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例6030.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间8 分钟2.4.护理：31.实际住院床位与护士比例达到 1。0.432.基础护理合格率90%33.危重患者护理合格率95%34.护理文件书写合格率95%35.急

31、救物品完好率 100%36.医疗器械消毒灭菌合格率100%37.无护理事故发生，控制护理严重差错每百张床0.5%。38.护理人员“三基”培训考核合格率达到 100%，专业技能培训率90%。39.年内完成本院护理新业务、新技术2 项。在地（市）级以上学术会议或刊物上交流发表论文8 篇，市级以上科研立项2 项。2.5.医院感染：40.院感漏报率15%241.医院感染率1042.医院感染现患率1043.医院感染现患调查实查率96%44.清洁手术切口感染率1.545.清洁手术切口甲级愈合率97%2.6.医技：2.6.1.功能科：46.脑电、心电图出具报告时间分钟47.超声检查项目自检查开始到出具结果时

32、间分钟2.6.2.病理科：48.术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟 49.石蜡切片诊断正确率98%50.冰冻切片与石蜡切片诊断符合率96%51.细胞学诊断率96%52.常规切片质量优良率90%2.6.3 医学影像科：53.普通光摄片甲级率40，废片率3%54.检查阳性率7055.检查阳性率7056.大型光机检查阳性率7057.急诊医学影像诊断报告时限30 分钟58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时2.6.4 检验科：59.临床化学室间质评全年平均及格（120）60.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）61.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

33、 62.细菌室间质评全年鉴定正确率8063.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间30 分钟364.生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6 小时 65.细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4 天 2.6.5 输血科：66.开展成分输血比例8567.输血适应症合格率902.6.6.药剂科：68.处方调配差错率1/10000069.中药调剂称量，饮片误差5%70.药品采购供应合格率100%71.药品收入占业务收入比例452.6.7.营养科：72.治疗饮食就餐率100%2.7.麻醉科：73.麻醉死亡率0.022.8.科研、教学、继续教育74.每年开展新技术、新项目不少于 6

34、0 项 75.职工继续教育普及率 90%2.10.综合指标：76.物价检查，物价符合率 100%83.年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零质量管理标准：3.医疗质量管理与持续改进：3.1.临床医疗质量管理：3.1.1.临床医疗质量管理与持续改进 3.1.1.1 医疗质量管理组织建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。4 建立多部门医疗质

35、量管理协调机制。建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题。3.1.1.2 全程医疗质量与安全管理和持续改进制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡

36、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准入制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人 48 小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。建立医疗风险评估

37、标准，建立医疗质量控制、安全信息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。3.1.1.3 非手术科室医疗质量管理与持续改进实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。5规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。按手术诊疗管理有创诊疗操作。开展

38、重点病种质量监控管理。3.1.1.4 手术科室医疗质量管理与持续改进实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症

39、并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。落实三级医师负责制，加强护理管理。规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。3.1.1.5 工作效率（平均住院日）：进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择期手术患者术前平

40、均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为 6 基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费用。3.1.1.6 病历质量管理：贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小

41、组负责对环节病历质量进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。3.1.1.7 病案管理：建立病案管理制度并组织落实。严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。严格执行病历借阅制度。为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐

42、私。3.1.1.8 单纯病种质量控制医务科每月组织科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标准：卫生部颁发的临床路径实施方法：每月组织科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性 st 段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、8 个病种的病历进行全检，检查入径率、路径符合率、存在缺陷，7 将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。3.1.1.9 医疗技术管理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业

43、技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。建立新开展的医疗技术档案，以备查。不得应用未

44、经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。3.1.2.护理质量管理与持续改进：3.1.2.1.健全的护理管理组织体系，责任明确：根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及年度计划。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，杜绝等级

45、事故，力争不发生严重差错。8每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），并定期分析总结，改进提高。3.1.2.2.护理人力资源管理。对护士的管理有明确的规定。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考核，合格率要达到 100。3.1.2.3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程：有健全的护理工作

46、制度、岗位职责、护理常规、操作规程手册，并保证实施。护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。3.1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案：建立并实施基础护理质量评价标准。建立并实施专科护理质量标准。建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理文件书写质量评价。有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。3.1.2.5.临床护理工

47、作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。9临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。基础护理与等级护理的措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。3.1.2.6.保证对危重症患者的护理质量：对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等

48、部门进行重点管理，定期检查、改进。能够保证监护仪的有效使用。保证对危重患者实施安全的护理操作。保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。3.1.2.7.制定并实施护理差错报告和管理制度。建立与实施护理差错报告和管理制度。完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。3.1.2.8.手术室与中心供应室的管理：手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。3.1.3.

49、医院感染管理与持续改进：3.1.3.1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。3.1.3.2.医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。103.1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。3.1.3.4.落实医院感染的监测和报告制度。3.1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。3.1.3.6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规

50、范。3.1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。3.1.3.8.合理使用抗菌药物，每月开展耐药菌株监测与药敏试验。将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督促加强合理用药，力争达标。3.1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、一次性医疗用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。3.1.3.10.传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告