肥厚性心肌病护理查房.docx

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1、时间:2019. 12. 11地点：护士长办公室主持人：病人姓名：住院号：诊断：肥厚性心肌病 感染性心内膜炎查房目的：一、查看护士对该患者的护理措施是否到位?二、查看患者及家属对护理工作的满意度下面由姜雨欣护士汇报病例：病例报告：29床 男56岁主管医生 主要诊断:冠状动脉粥化性心脏病？不稳定型心绞痛？ 高血压病3级（极高危）主要病情：患者因阵发性胸闷痛3天，加重1天入院，既往有“高血压病3级” 10余年病史，无过敏史，查体：中老年男性，神志清，精神好，呼吸平稳，T36.2 P54次/分，R16次/分，Bp 146 / 90mmHg,入院后给予热情接待，详细介绍住 院环境，规章制度，主管医生，

2、护士，示理解，遵医嘱给予抗凝，疏通血管，降 脂，降压，营养心肌等药物治疗，嘱患者清淡易消化，高维生素，低糖饮食，告 知明晨空腹抽取血标本及留取大小便标本，示理解，情绪稳定，经处理后患者自 述无胸闷、胸痛不适，请继续观察有无胸闷、痛不适。7月2日患者未出现发热、畏寒、寒战，偶有恶心，食欲差，查体血压92/50mmHg, 患者心脏超声示：主动脉瓣重度狭窄，少量反流，左室壁明显增厚，二尖瓣轻度 狭窄，二尖瓣前叶瓣尖点状钙化，后叶可见大小约6*4n）m强回声（赘生物？）查 血结果示：C-反响蛋白85. 3mg/L,中性粒细胞百分比84. 4%淋巴细胞百分比8. 4%, 淋巴细胞总数0.37*l（）9/

3、L,血沉62mm/h,降钙素原0.24ng/ml,患者肥厚性梗阻 型心肌病，心脏瓣膜病，考虑感染性心内膜炎；血红蛋白80g/L,总蛋白61.9g/L,白蛋白3L4g/L,胆固醇6.llmmol/L,低密度 脂蛋白胆固醇4. 44 mmol/L,患者贫血、低蛋白血症，局脂血症；医嘱指导患者自 服硫酸亚铁。小便次数增多，无尿痛，尿细菌7万3/ul,尿白细胞35.6/ul,尿蛋白质+-,明 日复查。患者甲状腺功能五项,T3 ： 2. 39pmol/L, T4： 11.34 pmol/L, TSH正常,考虑感 染等疾病引起的继发反响。7月4日患者体温最高37. 7C,遵医嘱给予抽取血培养。食欲稍好转，

4、小便次数 增多,无尿痛，复查尿常规白细胞58.2/ul,细菌580/ul,酮体3+,血糖正常， 血酮体阳性，考虑近期饮食差引起的饥饿性酮症。排便一次为黑便，大便隐血阳 性。考虑可能存在消化道出血，继续遵医嘱给予兰索拉唾抑酸，保护胃黏膜治疗。血气分析不：酸碱度7. 474,血红蛋白8. 4g/dl,钙离子1. 071,钾离子3. 12mmol/L, 遵医嘱给予10%氯化钾注射液7. 5ml入液静滴，10%氯化钾注射液口服，指导其进食钾离子较丰富的食物。7月5日患者最高体温37. 8,遵医嘱给予抽取血培养，给予物理降温，复测 36. 5,今日继续给予10%氯化钾注射液7ml入液静滴。7月6日患者最

5、高体温38. 4C,物理降温后约数小时恢复正常，偶有憋气感，血 压96/60mmHg,复查血标本结果示：C-反响蛋白85. 3mg/L,白细胞数3. 12*107L, 淋巴细胞百分比19. 22%,淋巴细胞总数0.6*10九，血红蛋白73g/L,血酮体阴性, 尿常规正常及风湿类，体液免疫功能正常。心外科会诊建议体温及血常规正常后 4-6周手术治疗。患者自述恶心不适，查胸上腹CT:心包积液主动脉弓左旁异常血 管影，不除外永存双上腔静脉，胆囊充盈不佳。7月9日患者血标本结果示：电解质大致正常，淋巴细胞百分比9. 52%,淋巴细 胞总数0.41*l（）9/L,血红蛋白80g/。血培养正常，间断发热,

6、常在下午出现，有间 断气促，最高体温39,遵医嘱给予抽取血培养，遵医嘱给予口引口朵美新栓0.1g肛 入，后复测体温37.4C,心脏彩超示：考虑感染性心内膜炎可能性大、主动脉瓣 狭窄（重度）、主动脉瓣关闭不全（少-中量反流）、二尖瓣关闭不全（大量反 流 赘生物、穿孔？）、左室壁明显增厚、心包积液（少量）。7月10日患者体温正常，停哌拉西林钠他哇巴坦钠改用万古霉素7月12日患者体温正常，感恶心食欲差，给予甲氧氯普胺对症治疗，全身多处皮 肤可见少量红色皮疹，触之褪色，无脱屑，遵医嘱自备炉甘石洗剂局部涂抹7月13日最高体温38. 6,遵医嘱给予呼I噪美辛栓0. 1g肛入。食欲不振，给予 甲氧氯普胺及维

7、生素等补液对症治疗。查血结果c-反响蛋白48. 2mg/L, BNP5539pg/h,肌酉千 201umol/l,尿酸 346umol/。血沉 63mm/h,血红蛋白 78g/l.全身多处皮肤仍可见少量红色皮疹，停用万古霉素，改用头抱曲松钠。夜 间患者胸闷不适，遵医嘱给予吠塞米静推后自述胸闷较前缓解。7月14日患者体温最高37. 8C,偶有胸闷不适，给予味塞米、二羟丙茶碱静推, 24小时尿量970ml,给予补钾。患者仍有恶心不适，请消化科会诊，加用多潘立 酮。7月16日患者体温 正常，查血结果：白细胞4.65*109/L ，血红蛋白96g/L 肌酎261 uniol/1,尿酸471umol/l

8、,肌酎较前仍有增高，停用肾毒性药物，肾脏B 超正常。尿量1030ml。7月19日患者体温正常，下床适量活动，偶有气促、恶心感，食欲较前有所好转, 全身无皮疹,查血结果肌酎173umol/l,尿酸453umol/l,钾3.32mol/l,患者钾 偏低，利尿剂减量，给予口服钾片和静脉补钾，患者肾功能较前好转，继续目前 抗炎治疗。尿量1000ml。7月20日一7月23日体温正常，饮食睡眠尚可。尿量900-1100ml之间。7月24日查血结果示:C-反响蛋白12.5mg/L,血红蛋白97g/l,葡萄糖3.87mmol/l 7月26日一27日15:00最高体温升高,最高体温38. 8,伴有寒战.遵医嘱给

9、予口引 味美辛栓0.1g肛入后复测体温正常.心脏彩超：EF 63 %感染性心内膜炎 主动 脉瓣狭窄（重度）主动脉瓣关闭不全（中量反流）二尖瓣关闭不全（大量反流赘 生物 穿孔？） 左室壁明显增厚 心包积液（少量）7月29日查血结果示：白细胞1. 42*109/L血红蛋白74g/L、血沉43mm/h、钾3. 17mmol/l ICU会诊：改用万古霉素ql2h抗感染治疗，如抗感染治疗有效，疗程需达4周以 上。给予0.9%氯化钠漱口，患者食欲不振,给予静脉营养治疗，请血液科会诊复查 相关检查。7月31日查血结果示:铁蛋白972. lng/ml,白介素14. 66pg/ml （0-7）淋巴细胞 亚群测定

10、局部异常。（淋巴细胞亚群测定主要用于了解恶性肿瘤，遗传性免疫缺 陷，重症感染，自身免疫病等患者机体的免疫功能是否处于平衡状态，过高或过 低都提示存在免疫功能紊乱，但一般情况下对疾病的诊断和鉴别无特异性。） 8月1日患者现神志清，精神不振，呼吸平稳，偶有胸闷不适，进食一般，睡眠、 大小便正常。护理诊断：7月1日P1气体交换受损与肺循环淤血有关7月1日pc猝死 栓塞心衰 心律失常 电解质紊乱出血低血糖7月1日P2有体温升高的危险与感染有关。 7月4日停7月1日P3局部自理能力缺陷与医源性限制有关。7月1日p4有外伤的危险与肢体乏力有关7月1日P5知识缺乏 缺乏智力发育缓慢有关。7月1日p6语言沟通

11、障碍与解剖学障碍（唇腭裂）、智力发育缓慢有关7月2日P7营养缺乏 与贫血、食欲不振及恶心不适有关。7月3日p8皮肤完整性受损的危险与长期卧床、医源性限制有关 7月19日停 7月4日P9体温升高与感染有关7月27日停护理措施：1 .每小时巡视病房，严密观察患者体温情况，有无寒战、高热。注意倾听患者的 主诉，动态评估患者心率律、血压、呼吸及胸闷憋气，皮肤黏膜和淤点情况，各 项化验结果、尿量、体重情况，患者饮食睡眠大小便情况。2 .严格遵医嘱执行各项治疗和用药，观察药物疗效及不良反响。应用抗生素时，遵医嘱应用抗生素的剂量，观察药物疗效、可能产生的不良反 应，并及时报告医生，如万古霉素可能引起肾功能损

12、伤，肌酊尿酸升高。告知病 人及家属抗生素治疗本病的关键，病原菌隐藏在赘生物内和内皮下，需坚持大剂 量长疗程的抗生素治疗才能杀灭，严格按时间用药，以确保维持有效的血药浓度。 应用利尿药物时，注意观察患者尿量及体重变化的情况，防止体位性低血压， 有无电解质紊乱，适当控制入水量，以免影响利尿药物疗效，坚持“量出为入” 的原那么。应用口引噪美辛栓应密切观察患者体温情况，注意观察患者有无头痛、 头晕、尿血等不良反响。应用氯化钾口服告知用药考前须知，减少对胃的刺激。3 .做好专科护理万古霉素对血管刺激性较大，需严密观察输液部位是否通畅， 穿刺处有无红肿、渗血渗液情况。单通路和缓慢静滴。告知患者心电监护的作

13、 用，告知各项数值的变化情况，告知患者注意防止打折，注意不可在床头的插座 上充电，注意用电平安遵医嘱给予氧气吸入，告知患者吸氧的作用及重要性， 保持吸氧通畅，妥善固定，做到防火防油防热防震等四防，防止管路弯曲、打折、 脱落等情况发生。注意皮肤的情况，卧床期间，指导患者按时翻身，交接班时 注意查看患者皮肤有无破损。告知家属为提高血培养结果的准确性，需要屡次 采血留取血培养标本，希望患者及家属的配合。对于主动脉瓣重度狭窄患者， 可有心律失常，应注意观察电解质情况及心率律变化，防止恶性心律失常发生。 患者有栓塞的风险。患者心脏超声可见赘生物，应绝对卧床休息，防止赘生物 脱落。观察病人有无栓塞征象，重

14、点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等， 当病人突然出现胸痛、气急、发绡、咯血等病症，要考虑肺栓塞的可能；出现腰 痛、血尿等考虑肾栓塞的可能；当病人出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、 肢体感觉或运动障碍、瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷征象时，警惕脑血管栓 塞的可能；当肢体突发剧烈疼痛，局部皮温下降，动脉搏动减弱或消失要考虑外 周动脉栓塞的可能；突发剧烈腹痛应警惕肠系膜动脉栓塞的可能。出现可疑征象 应及时报告医生并协助处理。4 .做好基础护理发热时卧床休息，病室的温度和湿度适宜，可采用冰袋或温水擦 浴等物理降温措施，并记录降温后的体温变化，用口引躲美辛栓时，出汗较多，勤 换衣服和用毛巾擦拭防止

15、受凉。也可在衣服和皮肤之间垫以软毛巾，便于潮湿后 及时更换，增加舒适感，防止因频繁更衣而导致病人受凉。保持床单位清洁整齐, 做好晨晚间护理，做好六洁四无工作，防止穿紧身衣裤，穿着干净宽松棉质衣服。 将常用物品及呼叫器放到触手可及的地方，嘱患者卧床休息，减少心肌耗氧量， 卧床期间指导患者肢体被动活动（如指导患者屈伸双腿，勾脚趾等踝泵运动），可 适当抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿和预防下肢静脉血栓。嘱患者卧床休 息时经常变换体位，并按摩受压部位。为患者提供良好的睡眠休息环境，保证患 者良好休息。5 .做好平安护理，患者中度依赖和长期卧床，肢体乏力（高危跌倒患者），向患 者及家属反复宣教卧床期间

16、扶床档和24小时留陪人的重要性。经常床头抬高45 防止坠积性肺炎的发生。6 .做好心理护理，向患者及家属讲解疾病相关知识及考前须知，抚慰体贴患者， 给予患者放松心情，增强战胜疾病的信心，做好家属宣教工作，使其主动配合患者的治疗与护理。7健康指导：患者食欲不振时，通知医生，遵医嘱给予静脉补充营养，给予清淡 高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，补充发热引起的机体消耗，防止食用 坚硬、生冷，刺激性食物及饮品，注意少食多餐，钾偏低，鼓励多吃含钾丰富的 食物（香蕉、葡萄、芒果）指导患者家属给患者合理搭配食物以增加机体抵抗力, 保持大便通畅，大便勿用力，预防便秘。指导患者做好口腔清洁，减少病原菌的 入侵

17、，指导患者刷牙时应用软毛牙刷，嘱咐患者保证充足的睡眠，注意休息。积 极治疗原发疾病，防止引起或加重病情的诱因。向病人及家属讲解本病的病因和 发病机制，致病菌侵入途径，嘱病人平时注意防寒保暖，防止感冒，加强营养， 增强机体抵抗力，合理安排休息，勿挤压座疮，痈等感染病灶，减少病原体入侵 的机会，良好的口腔卫生习惯和定期的牙齿检查是预防感染性心内炎的最有效措 施。出院之后如需拔牙、扁桃体摘除术，上呼吸道手术或操作，泌尿、生殖、消 化道侵入性诊治或其他外科手术治疗前，应说明自己有心内膜炎的病史，以预防 性使用抗生素、防止再次复发。8病房定时通风，保持空气清新及环境整洁。指导患者注意保暖，防止感冒。病情

18、观察要点：生命体征尤其是体温、神志，尿量的情况防止VTE 防止跌 倒坠床的发生皮肤，进食的情况，阳性检查结果。目前仍存在的护理问题：P1气体交换受损与肺循环淤血有关潜在并发症猝死 栓塞心衰 心律失常 电解质紊乱出血P2局部自理能力缺陷与医源性限制有关。P3营养缺乏与贫血、食欲不振及恶心不适有关。P5知识缺乏缺乏疾病和饮食相关知识有关P6有外伤的危险与肢体乏力有关卓莹莹：现在病例已汇报完毕，大家已经对该病例有了一定的了解了，那么接下 来我们就在床边针对此患者进行床边查体，及对我工作满意度的调查。病房内卓莹莹：叔叔、阿姨、小妹妹，你们好，小妹妹现在感觉怎么样？患者家属：今天看着不错，吃的也挺好。卓

19、莹莹：我们选择了一例感染性心内膜炎的病例进行一下护理查房，看看我们的 护理措施是否实施到位，现在给病人做个护理查体，请配合一下我们，好吗？ 患者：可以。卓莹莹：现在请责任护士闫莉汇报一下患者白天的生命体征。闫莉：T36.6,脉搏78次/分，血压96/62mmHg。卓莹莹：对于心内科的患者的护理查体一般为视触叩听、自上而下的顺序，首先 看面色，为正常面容，检查眼睑、甲床颜色稍浅，有些贫血貌，无感染性心内膜 炎的周围体征；接下来触诊颌下淋巴结，无肿大，触诊腹部，无压痛及反跳痛， 腹部平软，无硬结，按压下肢，无水肿；下面叩诊肝区，肋下未扪及肝脏，无增 大；最后进行听诊，为心内科专科内容，心音（1）二

20、尖瓣听诊区（左锁骨中线内侧0.5-L 0cm）可听见吹风样杂音。（2）肺动脉听诊区（胸骨左缘2肋间）（3）主动脉听诊区（胸骨右缘2肋间）（4）主动脉第二听诊区（胸骨左缘3,4肋间）（5）三尖瓣听诊区（胸骨左缘4、5肋间）余未听见杂音，请实习护生感受听诊 部位及心音。床旁护理查体一般就是这个步骤，下面我们来询问患者及家属是否 了解疾病的相关考前须知。卓莹莹：您知不知道患者平时都用的那些药物？患者家属：一共打3瓶消炎的，还有一个营养的药物。卓莹莹：打这么消炎药，指导有什么副作用，怎样预防吗？患者家属：容易引起口腔黏膜的感染，一天3顿保饭后都漱口，还有这个瑞可安 漱口液。卓莹莹：平时饮食都指导应该注

21、意些什么吗？患者家属：要低盐低脂，限制钠盐的摄入，防止水肿，少食多餐。卓莹莹：嗯，差不多，但患者经常发烧，会消耗体能，还要多吃一些富含优质蛋 白的食物，鸡蛋清、鱼肉、鸡肉之类的食物，多吃一些新鲜的水果蔬菜。卓莹莹：在活动方面有什么注意的吗？患者家属：要适量的活动，不要太累，太剧烈。卓莹莹：对的，如果剧烈活动的话一般容易使赘生物脱落引起栓塞，是非常危险 的。请问叔叔阿姨知道我们这些标识牌的意义吗？患者家属：知道，一个是告知我们饮食的考前须知，一个是注意平安别跌倒了， 这个是防止静脉血栓。卓莹莹：那怎样能预防下肢静脉血栓呢？患者家属：经常在床上钩钩脚，活动活动。卓莹莹：双腿不要叠放，每天可以做10

22、组勾脚背练习，一组10次，其实只要一 有空就可以做这个踝泵运动。卓莹莹：那叔叔阿姨对我们的护理服务有什么意见吗？满意吗？患者家属：非常满意，没有意见。卓莹莹：好的，谢谢您的配合，打搅了，请好好休息吧。卓莹莹：现在已经做完床边查体了，那接下来我们具体针对查房的二个目的来进 行一下讨论，看看我们的护理措施还有哪些缺乏之处。丛蝶（NO） ： （1）从病程上我们看到，患者以卧床为主，但她的病情是允许她活 动的，我们应该指导患者适当的床边活动，勿剧烈，防止赘生物的脱落。（2）应 用抗生素会发生迟发的过敏反响，如万古霉素是不需要做皮试的，但是患者还是 发生了皮疹等迟发的过敏反响，我们应当经常询问患者有无一

23、些胸闷、憋气、皮 疹等过敏性病症，并及时通知医生进行处理。（3）患者体温过高，应用哼I味美新 栓除了要密切观察患者体温情况，还要看是否有脱水、虚脱等病症，必要时补水。（4）患者语言沟通障碍，我们要理解病人的一些小情绪，关心患者和家属，主动 沟通，给予战胜病魔的信心。樊美悦（N1） ： （1）患者7月4日排便为黑色，再未复查，应该关注一下。（2） 患者贫血，应该在饮食上注意进食一些补血的食物。（3）患者白细胞过低，容易 引起感染，应实施保护性隔离，在个人卫生上给予帮助洗头、口腔护理、会阴部 的清洗。张桂莹（N1）要注意调整好病史的温湿度，防止因环境引起的患者受凉发热，患 者发热应用冰袋降温时应注

24、意不超过30min,并防止冻伤。张悦（N2） ： （1）患者应用莫西沙星、万古霉素等消炎药比拟刺激血管，应做好 对血管的保护。（2）应用哼I噪美新栓容易引起大量出汗而导致虚脱，应做好相关 方面的观察与护理。吕琳（N2） ： （1）患者在7月4日有个尿酮体3+,血酮体阳性，说明患者有严重 的高消耗，在饮食指导上应再次加强高热量有营养的食物。（2）患者血肌酎及尿 酸都偏高，可以在饮食上注意低嘿吟的饮食，减少应用肾毒性的药物。（3）患者 发烧有一定的规律一般在中午到下午，可以做一些预防性的保护，减少发烧的发 生。丁姿艺（N2）：我认为在护理诊断上可以提一个坠积性肺炎，与长期卧床有关， 再提出相应的护

25、理措施，例如翻身叩背，深呼吸，咳嗽咳痰等。盖晓燕（N2）:患者在7月31日再次发烧，应用了大量的抗生素，长期刺激血管, 我们应该保护好患者的血管，拔针后给予土豆片、硫酸镁热敷，减少肿胀。王颖（N3）：患者肌酎、尿酸都偏高，应该知道患者进食优质蛋白、低嘿吟的饮 食刘超（N3）：大家都护理过该患者，都有一些了解，我觉得无论从基础护理还是 转科护理提的护理措施较全面，我从另一方面看，患者才26岁，外科也不建议手 术，患者治愈的几率不大，我们更多的应该给予心率支持，促进患者舒适。秦小娜（N3）：首先在床旁查体前，作为主查人应提前自己去听听患者心脏的杂 音，并了解是那种类型的杂音，在带着我们去，并进行指

26、导、学习。其次，患者属于VTE高危，可以应用气压泵治疗，预防下肢静脉血栓。再次，患者白细胞极低，非常容易感染，应减少探视，进食食物也要清洗干净。再次，患者贫血严重，饮食指导要到位，必要时可以遵医嘱静滴蔗糖铁。最后，患者应用瑞可安漱口液，要在护理措施内表达。蔡爱宁护士长：本月我们的业务学习是感染性心内膜炎，刚好有一例感染科心内 膜炎的病例，供我们结合病例去认识并了解这个疾病的病症及护理措施。这是一 个非常好的机会。首先，这次查房在床旁查体这个环节准备的还不是很充分，对 于患者心脏杂音只是去听，并没有去区分出患者是何种杂音。第二，在护理措施 中的一些基础护理我们做的还不是很到位，比方并没有落实到每

27、周都洗头，每晚 进行会阴部的清洗，我们科现在也有护工于大姐，在病情允许的情况下我们要协 助护工进行基础护理，增加患者的舒适度，患者也会非常感激我们。第三，这个 护理查房比拟全面，但是如果进行大科或全院查房的话，就略显啰嗦，应该有针 对性，患者出现什么病症或并发症，我们在措施中应表达相对应的措施，但是在 科室层面的查房，全面一些可以让大家掌握更多的知识，例如感染性心内膜炎出 现这样的病症，常见哪种并发症，大家能够印象深刻，还是有一定的好处。第四, 在护理诊断上看，最后一个护理诊断是7月4日，还是没有完全的进行动态的评 估，例如7月31日还有发热等。第五，患者比拟年轻，但病情较重，我们应该多 给予

28、患者及家属心理支持，患者父母倾其所有，放弃赚钱的机会全身心的投入到 患者身上，并对康复抱有很大的希望，我们在护理该患者时也应给予更多的关心。 最后，希望大家在今后能够更加细致、耐心的工作，为病人提供更好、更全面的 护理。卓莹莹：在讨论过程中，我们也了解到护理措施仍有缺陷，并做了补充，也提醒 我们在日后的护理工作中要动态的调整护理措施，发现问题，及时调整，如对血 管的保护，发现白细胞低要进行保护性隔离，及时对患者饮食指导的调整等等， 要更加全面、更加实时动态。在床旁查体时患者家属表示对我们的工作表示满意, 这给我们很大的肯定，在今后的护理工作中我们要事无巨细，全面的、科学的护 理病人，让病人早日康复，减少入院费用，减少家庭负担。今天的护理查房，基 本到达本次查房的两个目的。