急性前壁心梗护理难病例讨论.docx

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1、2017年2月份护理疑难病例讨论记录时间2017. 2.21地点：护士长办公室主持人:病人姓名：住院号：诊断：急性前壁心梗918598讨论范围：危重病例特殊病例三级及以上手术病例新开展手术病例 死亡病例参加人员签名：见原始记录。王晓艳：大家晚上好，现在我们进行2017.2疑难病例讨论，讨论的内容是33 床 急性前壁心梗，入院后给予溶栓治疗，治疗过程中出现了严重的心衰及 心律失常，最终导致了猝死的发生，针对此病例，我们此次讨论的目的是：如 何采取措施减少心梗病人心衰的发生率，从而降低猝死的风险。下面由责任护 士张荣荣汇报一下护理病历：张荣荣：33床 男77岁主管医生：一级护理主要诊断：急性前壁心

2、梗主要病情：患者因持续性胸痛3小时于1月28日急诊平车入院，入院时查体: T36.5 p 105次/分R18次/min BP145/86mmHg,既往有高血压、糖尿病病 史，行心电图示急性前壁心梗，医嘱给予吸氧31/min,心电监护示：窦性心律, 律齐，心率100次/分，血压131/84mmhg。患者入院后持续性胸痛伴气喘，医 嘱给予瑞替普酶溶栓治疗，1小时后病人出现疼痛加剧伴室性早搏，后胸痛缓 解，心电图提示ST段回落50%以上，考虑血管再通，溶栓成功，医嘱给予肝 素钠泵入。常规给予阿司匹林、波利维、达喜、可定、氯化钾、二甲双弧口服, 给予左卡尼丁、环磷酰胺葡胺、门冬氨酸钾镁入液静滴。埃索美

3、拉唾、吠塞米 静脉注射。1月29日患者诉感胸闷喘憋不适，无胸痛发作，查体生命体征正常;查血：乳 酸脱氢酶4509U/L,肌酸激酶2669U/L,一羟丁酸脱氢酶1735U/L,肌酸激酶同 工酶266.2U/L,超敏肌钙蛋白T10000pg/ml.医嘱给予左西孟旦微量泵入。1月30日患者仍感胸闷喘憋不适，医嘱给予吠塞米20mgq8h静推，吠塞米 20mg/h微量泵入。给予西地兰、吗啡应用。心电监护示：频发室早伴短阵室速, 医嘱给予胺碘酮微量泵入抗心律失常，给予氯化钾补钾。2月1日患者胸痛未再发作，仍感咳嗽、胸闷喘憋不适，查体BP132/85mmHg, 心率97次/分，神志清，精神可，端坐位，查血:

4、BNP9105,心肌酶谱：乳酸脱 氢酶1648U/L,肌酸激酶749U/L, 一羟丁酸脱氢酶1478U/L,超敏肌钙蛋白 T5833pg/mL 电解质：钠 126mmol/L,氯 95mmol/L,钾 4.43 mmol/L,给予盐酸艾 司洛尔微量泵入减慢心率，患者病情较前有所好转，继续给予上述治疗，改善 心功。2月4日患者胸闷喘息病症减轻，查体T36.0 p88次/分R17次/min 104/68mmHg,心脏彩超示：冠心病 急性前壁心梗（广泛前壁+心尖部）二尖瓣 反流（中量）主动脉瓣反流（少量）左心舒张功能减退，EF30%o给予去乙酰 毛花甘强心治疗，浓氯化钠补钠治疗，患者病情较前好转，自

5、述夜间仍有胸闷 憋气影响睡眠，医嘱给予去乙酰毛花背、吠塞米治疗后喘憋病症有所减轻，夜 间可间断入眠。日间继续给予西地兰强心治疗，与患者沟通，建议介入下行冠 脉造影检查。2月7日患者仍述有喘憋不适，复查电解质：葡萄糖9.44mmol/L,钠134mmol/L, 尿素氮9.3mmol/L,复查心电图可见前壁心梗溶栓后表现，给予左西孟旦强心 抗心衰，螺内酯保钾利尿，盐酸曲美他嗪抗心绞痛，贝那普利降压，患者病症 好转，继续巩固治疗。2月9日复查电解质葡萄糖8.45mmol/L,钠134mmol/L,查艾滋病抗体，丙肝抗 体，丙肝病毒，梅毒抗体均未见异常，停用二甲双胭，改用瑞格列奈降糖治疗, 预2月13

6、日介入下行冠脉造影。2月11日23时35分患者突发意识丧失，呼之不应，触诊大动脉搏动消失，血 压测不出，呼吸停止，立即给予持续胸外心脏按压，给予肾上腺素、多巴胺、 阿托品等抢救药物分次静推，于23时50分给予气管插管并球囊辅助呼吸，患 者反复心电图监护示室颤，屡次给予200-360J电除颤，除颤后心电监护示直线, 持续抢救约50分钟，患者心跳、呼吸始终未恢复，心电图示全心停搏。汇报完 毕。王晓艳：刚刚张荣荣护士汇报了病历，大家对这个病人的病情也有了一定的了 解，虽然这个病人在溶栓的过程中就已经出现了心衰及心律失常，但是我想通 过这个病例，让大家来思考一下，假如此病人在溶栓的过程中未出现心衰及心

7、 律失常，而是在溶栓后的治疗过程中发生了心衰，那么我们从护士角度来讲我 们应该采取哪些措施来减少心梗病人心衰的发生率？下面请大家积极发言： 丛婷婷：1.需严密观察患者病情变化，观察神志、呼吸、心率、律、血压情况。有异常及时通知医生处理。2,准确记录出入量情况，严密观察尿量变化。3 .严格遵医嘱用药，观察药物疗效。4 .指导病人卧床休息，控制活动量。吕琳：1 .严格控制输液速度。2 .不要过度饮水，控制饮水量及饮食量。3 .保持大便通畅。鲁凯悦：1 .虽然病人溶栓成功了，但是后期治疗期间也要尽量安置在监护室， 记录24h出入量，并动态评估。要24h留陪护，注意倾听病人的主诉。 2.观察双下肢水肿

8、情况，及时查看电解质情况。3.保持病房环境安静，温湿度适宜。张车玉莹：1 .注意观察病人有无胸闷、喘憋。2 .注意观察药物疗效及不良反响。张荣荣：1 .注意观察病人呼吸频率、节律、心率、律、喘憋等情况。2 .观察心理状况，做好心理护理。闫莉：1 .动态评估心衰的情况，从水肿、阳性体征等方面观察。2.对过高评估自己病情患者及情绪波动大的患者，要做好交接班，重点 关注。丁姿艺：1 .病人年龄大，需重点关注胸闷气喘的情况。2 虽溶栓成功，但要严密观察有无心律失常的发生。3 .应用特殊药物如左西孟旦，要关注用药效果。刘萍：对于烦躁的患者，要做好心理护理，并做好溶栓术后的健康教育。王颖：首要任务是减少心

9、肌耗氧量，从吸氧，限制活动，应用镇静药物等一些 方面进行。以不加重心脏负担为原那么。秦小娜：1.患者依从性较差，应加强宣教。4 .加强宣教氧疗的重要性。5 .患者发生病情变化及时报告医生。蔡爱宁护士长：大家说的都很全面，对于依从性较差的患者，我们今后要加强 重视加强宣教。对于该患者的护理，我们从控制出入量、活动量，患者饮食， 睡眠，大小便的情况以及用药及药物疗效，病情观察等这几个方面进行讨论。 出入量方面，要重点关注是否出入平衡，做好交接班；活动量方面，要加强宣 教，说明绝对卧床休息的重要性；饮食方面，指导患者低盐低脂饮食，少量多 餐，勿过饱，并告知重要性；患者烦躁时适当应用镇静剂，给予心理护理，促 进睡眠；大小便时指导患者在床上进行，大便勿用力，并要反复讲解重要性； 同时要观察用药后药物疗效；最后要做好病情观察，出现病情变化及时通知医 生处理。通过这次讨论，我们今后再针对此类患者的护理，会有进一步的提升。 王晓艳：大家说的非常好，如何减少心梗后心衰的发生率，大家分别从病情观 察、出入量、饮食方面、大小便、活动量、药物疗效、心理护理、睡 眠等方面做了进一步的阐述，通过这次讨论，我想大家以后再遇到此 类病人，护理起来会更加的得心应手。这次疑难病例讨论，圆满成功。