心血管病合理用药讲稿.ppt
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1、关于心血管病合理用药第一页,讲稿共七十八页哦高血压病高血压病第二页,讲稿共七十八页哦n高血压患者众多:中国患病人数已接近高血压患者众多:中国患病人数已接近3 3亿亿,每年新增每年新增10001000万万在我国心血管病防治中高血压是重中之重n高血压是我国人群发生心血管病事件的第高血压是我国人群发生心血管病事件的第1 1位危险因素:在任一位危险因素:在任一TCTC水平,仅合水平,仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险,已相当于合并并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险,已相当于合并3 3项其他危险因素项其他危险因素时的绝对危险。时的绝对危险。第三页,讲稿共七十八页哦我国当前高血压防治现状:喜忧
2、参半我国当前高血压防治现状:喜忧参半出血性脑卒中出血性脑卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件急性冠脉事件缺血性心血管事件缺血性心血管事件呈上升趋势呈上升趋势出血性心血管事件出血性心血管事件呈下降趋势呈下降趋势(/10万万)年份年份第四页,讲稿共七十八页哦中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室中国高血压患者脑卒中发生率高中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中每年新发脑卒中每年新发脑卒中每年新发脑卒中250250250250万人,心肌梗死万人,心肌梗死万人,心肌梗死万人,心肌梗死50
3、505050万,比例万,比例万,比例万,比例5:15:15:15:1;欧美;欧美;欧美;欧美1:11:11:11:1.第五页,讲稿共七十八页哦原 因n n高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一的主要危险因素之一n n超重和肥胖成为我国高血压患病率增长超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素的又一重要危险因素n n饮酒饮酒n n精神紧张精神紧张n n老龄化老龄化第六页,讲稿共七十八页哦n明确血压水平n鉴别高血压的继发原因(5%)(略)n通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况,评估总体心血管风险高血压的诊断要点第七页
4、,讲稿共七十八页哦血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(20102010年中国高血压防治指南)年中国高血压防治指南)收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHg(mmHg(mmHg(mmHg)n n正常正常正常正常血压血压血压血压 120120120120 80 80 80 80n n正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 80-89 120-139 80-89 120-139 80-89 120-139 80-89高血压高血压高血压高血压n n1 1 1 1 级高血压级高血压级高血压级高血压(轻度轻度轻度轻度)140
5、-159 90-99 )140-159 90-99 )140-159 90-99 )140-159 90-99 n n2 2 2 2 级高血压级高血压级高血压级高血压(中度中度中度中度)160-179 100-109)160-179 100-109)160-179 100-109)160-179 100-109n n3 3 3 3 级高血压级高血压级高血压级高血压(重度重度重度重度)180 110)180 110)180 110)180 110n n单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90 140 90 140 90 140 90第八页,讲稿共七十
6、八页哦高血压可怕吗?高血压可怕吗?血压高并不可怕,可怕的是血压高并不可怕,可怕的是高血压的高血压的 靶器官损害!靶器官损害!第九页,讲稿共七十八页哦高血压的危害高血压的危害高血压高血压心脏受损心脏受损肾脏受损肾脏受损脑血管受损脑血管受损眼睛受损眼睛受损第十页,讲稿共七十八页哦影响高血压病预后的因素影响高血压病预后的因素第十一页,讲稿共七十八页哦高血压危险程度分层高血压危险程度分层 血血 压压 其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1 1 1级级级级 2 2 2 2级级级级 3 3 3 3级级级级 无其他无其他无其他无其他危险因素危险因素危险因素危险因素
7、低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 1-2 1-2 1-2 1-2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危 3 3 3 3个危险因素或个危险因素或个危险因素或个危险因素或 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危第十二页,讲稿共七十八页哦诊断示例n n某一患者 BP140/95mmHg,
8、吸烟,诊断:高血压I级(中危)n n某一患者 BP140/100mmHg,DM史,诊断:高血压II级(高危)180/110mmHg150/100mmHgn通过病史、体检、实验室检查排除通过病史、体检、实验室检查排除继发性高血压继发性高血压n n第十三页,讲稿共七十八页哦2010年中国高血压防治指南有关高血压治年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是20102010年中国高血压防治指南修年中国高血压防治指南修年中国高血压防治指南修年中国高血压防治指南修订讨论的重
9、点订讨论的重点订讨论的重点订讨论的重点1.1.一般一般一般一般高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为140/90mmHg140/90mmHg2.2.高血压高血压高血压高血压冠心病冠心病冠心病冠心病患者的血压目标为患者的血压目标为患者的血压目标为患者的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg3.3.高血压伴慢性高血压伴慢性高血压伴慢性高血压伴慢性肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病的血压目标为的血压目标为的血压目标为的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg对终末期对终末期对终末期对终末期肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病肾透析者的血压目标肾透析者的血压目
10、标肾透析者的血压目标肾透析者的血压目标.放宽至放宽至放宽至放宽至140/90mmHg140/90mmHg4.4.高血压伴高血压伴高血压伴高血压伴糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病的血压目标为的血压目标为的血压目标为的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg5.5.脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为130/80mmHg130/80mmHg;一般目标;一般目标;一般目标;一般目标为为为为140/90mmHg140/90mmHg6 6 老年老年老年老年高血压(高血压(高血压(高血压(6565岁)的血压目标为岁)的血压目标为
11、岁)的血压目标为岁)的血压目标为150/90mmHg150/90mmHg。如能耐。如能耐。如能耐。如能耐受,还可进一步降低至受,还可进一步降低至受,还可进一步降低至受,还可进一步降低至140./90mmHg140./90mmHg第十四页,讲稿共七十八页哦非药物治疗措施非药物治疗措施n n减轻体重,减轻体重,减轻体重,减轻体重,BMI BMI BMI BMI n n采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食 *限限限限制钠盐每人每日制钠盐每人每日制钠盐每人每日制钠盐每人每日 克克克克 *减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水
12、果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量202020心脏)(心脏)(心脏)(心脏)(面红、水肿、心悸)面红、水肿、心悸)面红、水肿、心悸)面红、水肿、心悸)n n 第一代:硝苯地平第一代:硝苯地平第一代:硝苯地平第一代:硝苯地平10-20mg Bid10-20mg Bidn n 第二代:新剂型第二代:新剂型第二代:新剂型第二代:新剂型 尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平20-60mg Bid20-60mg Bidn n 第三代:氨氯地平第三代:氨氯地平第三代:氨氯地平第三代:氨氯地平2.5-
13、10mg qd2.5-10mg qdn n非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类(心动过缓、传导阻滞、心功能抑制)(心动过缓、传导阻滞、心功能抑制)(心动过缓、传导阻滞、心功能抑制)(心动过缓、传导阻滞、心功能抑制)n n苯烷胺类(动脉苯烷胺类(动脉苯烷胺类(动脉苯烷胺类(动脉30分钟,分钟,ECG ST抬高抬高第三十九页,讲稿共七十八页哦不稳定心绞痛不稳定心绞痛鉴别鉴别n n与与与与STEMISTEMI相同之处相同之处相同之处相同之处1.1.心前区痛的部位心前区痛的部位心前区痛的部位心前区痛的部位2.2.疼痛性质疼痛性质疼痛性质疼痛性质3.3.诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素4.4
14、.体征体征体征体征n n与与与与STEMISTEMI不同之处不同之处不同之处不同之处1.1.持续时间(短于持续时间(短于持续时间(短于持续时间(短于STEMISTEMI,变异性心绞痛除外),变异性心绞痛除外),变异性心绞痛除外),变异性心绞痛除外)2.2.硝酸甘油的效应:舌下含服硝酸甘油片如有效,心绞痛应于硝酸甘油的效应:舌下含服硝酸甘油片如有效,心绞痛应于硝酸甘油的效应:舌下含服硝酸甘油片如有效,心绞痛应于硝酸甘油的效应:舌下含服硝酸甘油片如有效,心绞痛应于1 15 5分钟内缓解分钟内缓解分钟内缓解分钟内缓解3.3.心肌坏死标记物正常(心肌坏死标记物正常(cTnT、Ckmb)4.4.心电图与
15、心电图与心电图与心电图与NSTEMINSTEMI相似(无相似(无相似(无相似(无STST弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无QQ波)波)波)波)第四十页,讲稿共七十八页哦ACS治疗原则治疗原则n nSTEMISTEMI:立即再灌注治疗(溶栓或:立即再灌注治疗(溶栓或:立即再灌注治疗(溶栓或:立即再灌注治疗(溶栓或PCIPCI)n nNSTEACSNSTEACS:危险度分层:危险度分层:危险度分层:危险度分层:n n低危:早期保守,择期造影低危:早期保守,择期造影低危:早期保守,择期造影低危:早期保守,择期造影n n中危:强化抗栓、抗缺血治疗:缓解中危:强化抗栓、抗缺血治疗:缓解中危
16、:强化抗栓、抗缺血治疗:缓解中危:强化抗栓、抗缺血治疗:缓解-择期造影,不缓解择期造影,不缓解择期造影,不缓解择期造影,不缓解-高危高危高危高危n n高危:早期介入。高危:早期介入。高危:早期介入。高危:早期介入。第四十一页,讲稿共七十八页哦ACS治疗原则治疗原则n n镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛n n维持生命体征稳定(包括心律、心率、血压)维持生命体征稳定(包括心律、心率、血压)维持生命体征稳定(包括心律、心率、血压)维持生命体征稳定(包括心律、心率、血压)n n心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬
17、动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动n n ACSACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗(优选能够进一旦确诊应立即转往上级医院治疗(优选能够进一旦确诊应立即转往上级医院治疗(优选能够进一旦确诊应立即转往上级医院治疗(优选能够进行行行行PCIPCI治疗的医院)治疗的医院)治疗的医院)治疗的医院)n n心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院,转诊过程中注意心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院,转诊过程中注意心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院,转诊过程中注意心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院,转诊过程中注意生命体征生命体征生命体征生命体征n n强调强调强调强调“时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、
18、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌”第四十二页,讲稿共七十八页哦一般处理一般处理1.吸氧、持续心电、血压监测;吸氧、持续心电、血压监测;2.建立静脉通路;建立静脉通路;3.绝对卧位休息;绝对卧位休息;4.充分镇痛:吗啡充分镇痛:吗啡510mg皮下注射皮下注射 或或2.55mg静注,必要时重复;静注,必要时重复;5.保持大便通畅;保持大便通畅;6.饮食少量多餐,清淡为主;饮食少量多餐,清淡为主;第四十三页,讲稿共七十八页哦药物治疗的目的药物治疗的目的n n尽早实现再灌注(尽早实现再灌注(STEMI、NSTEMI高危)高危)n n溶栓、溶栓、PCIn n防止血管闭塞(
19、防止血管闭塞(NSTEACS中低危)中低危)n n抗血小板:抗血小板:ASA;ADP受体抑制剂(氯吡格雷、替受体抑制剂(氯吡格雷、替格瑞洛等);格瑞洛等);GPIIbIIIa受体抑制剂(替罗非班等)受体抑制剂(替罗非班等)n n抗凝(肝素钠、低分子肝素、磺达肝奎钠等)抗凝(肝素钠、低分子肝素、磺达肝奎钠等)n n抗缺血、保护心功能等抗缺血、保护心功能等第四十四页,讲稿共七十八页哦n n硝酸酯类:硝酸酯类:硝酸酯类:硝酸酯类:硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油5-10mg5-10mg片舌下含服,可片舌下含服,可片舌下含服,可片舌下含服,可3535分钟内追加分钟内追加分钟内追加分钟内追加1 1次;次
20、;次;次;单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(口服常释剂型)(口服常释剂型)(口服常释剂型)(口服常释剂型)10-20mg Bid10-20mg Bidn n抗血小板:抗血小板:抗血小板:抗血小板:只要无禁忌症,所有患者立即服用,只要无禁忌症,所有患者立即服用,只要无禁忌症,所有患者立即服用,只要无禁忌症,所有患者立即服用,阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林首剂首剂首剂首剂150-300mg150-300mg;3 3天以后天以后天以后天以后50-150mg/d50-150mg/d长期维持。长期维持。长期维持。长期维持。n n降脂药降脂药降脂药降脂药:他汀他汀他汀他汀口服,每
21、晚一次口服,每晚一次口服,每晚一次口服,每晚一次n n-受体阻断剂:受体阻断剂:受体阻断剂:受体阻断剂:美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔6.25-12.5mg6.25-12.5mg起始,逐渐加量,起始,逐渐加量,起始,逐渐加量,起始,逐渐加量,阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔6.25-12.5mg6.25-12.5mg起始,起始,起始,起始,逐渐加量逐渐加量逐渐加量逐渐加量n nACEIACEI、ARBARB:卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利12.5-25mg Tid 12.5-25mg Tid;依那普利依那普利依那普利依那普利5mg Bid5mg Bid;缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦80mg q
22、d80mg qdn n钙离子拮抗剂:钙离子拮抗剂:钙离子拮抗剂:钙离子拮抗剂:已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、阻滞剂仍有胸痛症状的患者,以及不能耐受上述两阻滞剂仍有胸痛症状的患者,以及不能耐受上述两阻滞剂仍有胸痛症状的患者,以及不能耐受上述两阻滞剂仍有胸痛症状的患者,以及不能耐受上述两种药物的患者,尤其是变异性心绞痛患者,可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物种药物的患者,尤其是变异性心绞痛患者,可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物种药物的患者,尤其是变异性心绞痛患者,可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物种药物的患者,尤其是变异性心绞痛患者,可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶
23、类药物-地尔硫地尔硫地尔硫地尔硫卓卓卓卓(口服常释剂型)(口服常释剂型)(口服常释剂型)(口服常释剂型)30mg Tid30mg Tid 药物治疗药物治疗 第四十六页,讲稿共七十八页哦稳定型心绞痛概述稳定型心绞痛概述n n稳定型心绞痛(稳定型心绞痛(SAP)是)是CHD的一种类型,的一种类型,是由于冠状动脉固定是由于冠状动脉固定50-80%的狭窄导致的狭窄导致冠状动脉供血减少,当心肌氧耗量增加超过冠状动脉供血减少,当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血,病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血,发生心绞痛发生心绞痛第四十七页,讲稿共七十八页哦 稳定性心绞痛稳定性心绞痛定义:心绞痛
24、发作定义:心绞痛发作13月无明显变化月无明显变化n n特点:特点:特点:特点:部位:同部位:同ACS 性质:同性质:同ACS 持续时间:典型持续时间:典型35分钟,通常分钟,通常3030分钟分钟 诱发方式:同诱发方式:同ACS 缓解因素:休息或舌下含服硝酸甘油缓解因素:休息或舌下含服硝酸甘油3-5分钟缓解分钟缓解诊断标准:诊断标准:典型的心绞痛症状和下述一项典型的心绞痛症状和下述一项 发作时发作时ECG动态动态改变改变 负荷试验阳性和心绞痛发作负荷试验阳性和心绞痛发作 冠脉造影冠脉造影第四十八页,讲稿共七十八页哦SAP心电图的基本改变第四十九页,讲稿共七十八页哦 稳定性心绞痛药物治疗稳定性心绞
25、痛药物治疗n n抗血小板治疗:抗血小板治疗:抗血小板治疗:抗血小板治疗:阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-150mg qd75-150mg qd,如无禁忌证,应终生服用,如无禁忌证,应终生服用,如无禁忌证,应终生服用,如无禁忌证,应终生服用 注意:有无出血征象,定期复查血小板、白细胞注意:有无出血征象,定期复查血小板、白细胞注意:有无出血征象,定期复查血小板、白细胞注意:有无出血征象,定期复查血小板、白细胞n n调脂、稳定斑块:调脂、稳定斑块:调脂、稳定斑块:调脂、稳定斑块:他汀他汀他汀他汀20-40mg qn20-40mg qn,原则上应长期服用,原则上应长期服用,原则上应长期服用,原则
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