急危重病人的识别和处理讲稿.ppt

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1、关于急危重病人的识别和处理1第一页，讲稿共六十六页哦2急字当头急字当头！病人病情急：危在分秒！家属心情急：心急如焚!医生反应急：分秒必争!抢救过程急：生死时速!治疗转归急：生死立现!纠纷爆发急：一触即发！医护心理急：如履薄冰！第二页，讲稿共六十六页哦3一、常见急危重症的一、常见急危重症的范畴范畴 第三页，讲稿共六十六页哦4普通疾病的医学诊治模式按一定的顺序来进行诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗不适合不适合急危重病患者急危重病患者第四页，讲稿共六十六页哦5 急危重症通常指病人的脏器功能衰急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括竭，包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越；衰竭的脏器数

2、目越多，说明病情越危重（两个以上称多，说明病情越危重（两个以上称“多多脏器功能衰竭脏器功能衰竭(MOF)或多脏器功能失常综合征(MODS)”），而最危重的情况），而最危重的情况莫过于心跳骤停。病情虽重，但经过恰莫过于心跳骤停。病情虽重，但经过恰当的治疗有可能恢复当的治疗有可能恢复 概念概念 第五页，讲稿共六十六页哦61、脑功能衰竭脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。严重脑挫裂伤、脑死亡等。第六页，讲稿共六十六页哦7格拉斯哥昏迷评分标准格拉斯哥昏迷评分标准（GCS）评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分14

3、分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷第七页，讲稿共六十六页哦82、各种休克各种休克：由于各种原因所引起的循环功能由于各种原因所引起的循环功能衰竭，衰竭，最终共同表现为有效血容量减最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。神经源性和内分泌性等类型。第八页，讲稿共六十六页哦93、呼吸衰竭呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根包括急性

4、与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为据血气分析结果又可分为型呼衰型呼衰（单纯低氧血症）、（单纯低氧血症）、型呼衰型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。第九页，讲稿共六十六页哦105、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为功能衰竭（

5、后者又称为“尿毒症尿毒症”）。）。第十页，讲稿共六十六页哦11除六衰之外的危重症除六衰之外的危重症循环系统循环系统急性冠脉综合症高血压危象严重心律失常大动脉夹层心包积液及急性心包填塞第十一页，讲稿共六十六页哦12除“六衰”之外的危重症呼吸系统呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘 气胸和气压伤大咯血重症肺炎窒息肺栓塞第十二页，讲稿共六十六页哦13除“六衰”之外的危重症神经系统脑血管意外 脑炎重症肌无力危象格林巴利综合征癫痫持续状态第十三页，讲稿共六十六页哦14除“六衰”之外的危重症外科系统外科系统严重创伤所致失血性休克或多发伤严重创伤所致失血性休克或多发伤严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤

6、严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。重大手术后、器官移植，严重烧伤重大手术后、器官移植，严重烧伤妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLPHELLP综合症、妊娠血综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）栓性栓塞、羊水栓塞）第十四页，讲稿共六十六页哦15除“六衰”之外的危重症消化系统消化道穿孔腹膜炎化脓性胆管炎急性胰腺炎中毒第十五页，讲稿共六十六页哦16除“六衰”之外的危重症其他系统内分泌危象水、电解质、酸碱和代谢异常高热、低体温出现和血栓性疾病脓毒血症及各种重症感染第十六页，

7、讲稿共六十六页哦17除“六衰”之外的危重症全身炎症反应综合征（SIRS)具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温38或36；（2）心率90次/分；（3）呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO232mmHg；（4）WBC12109 或4109 或幼粒细胞10%。第十七页，讲稿共六十六页哦18二、二、急危重症病人如何识别急危重症病人如何识别 快速识别快速识别症状识别症状识别体征识别体征识别检验检验识别识别第十八页，讲稿共六十六页哦191.1.快速识别快速识别要点要点生命生命“八征八征T P R BPC A U S第十九页，讲稿共六十六页哦20 血血 压压 BPblood pressure生

8、命八征（生命八征（1 1）1 12 23 34 42 23 3 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse第二十页，讲稿共六十六页哦21 (1)(1)、体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。第二十一页，讲稿共六十六页哦22(2)(2)、脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。第二十二页，讲稿共六十六页

9、哦23(3)(3)、呼吸呼吸（R）：）：正常正常 14 14 2828次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿未闻及干湿罗罗音。音。（当前，多数医院的科室有监护仪，（当前，多数医院的科室有监护仪，血氧饱和度的检测非常方便和快捷。血氧饱和度的检测非常方便和快捷。90%血氧饱和度时血氧饱和度时Po2一般在一般在60mmHg左右，也就是说，血氧饱和度低于左右，也就是说，血氧饱和度低于90%意味着意味着Po2低于低于60mmHg.）第二十三页，讲稿共六十六页哦24(4)(4)、血压血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg

10、或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；虑休克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高则称之为高血压。血压。第二十四页，讲稿共六十六页哦25 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）5 52 23 38 86 67 7 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 第二十五页，讲稿共六十六页哦26(5)(5)、神志神志

11、（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无分为浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度）、中度昏迷（昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。体反应）三种程度。第二十六页，讲稿共六十六页哦27(6)、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大

12、等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。而一大一小为脑疝形成。(7)(7)、尿量尿量（U）：（排泄物及引流液）：（排泄物及引流液）正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称为称为尿尿闭，提示发生了脱水、休克或者闭，提示发生了脱水、休克或者急性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。第二十七页，讲稿共六十六页哦28(8)(8)、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四

13、肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性（全身弥漫性血管内血管内凝血凝血）。）。第二十八页，讲稿共六十六页哦29致命性指征致命性指征第二十九页，讲稿共六十六页哦302 症状识别症状识别有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗

14、阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 C2：Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）第三十页，讲稿共六十六页哦313体征识别营养状态：恶病质皮肤识别：苍白惊恐、休克、虚脱发红：Cushing综合症、真红细胞增多症、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎链球菌性肺炎发绀：缺氧、还原红细胞增多黄染：肝胆系统疾病色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退第三十一页，讲稿共六十六页哦323体征识别急性病容:潮红.不安.呼吸

15、急促慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡贫血病容:苍白.无力二尖瓣面容:两颊及口唇发绀甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光炯炯有神.不安烦躁易怒粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏 满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大 第三十二页，讲稿共六十六页哦333体征识别体位自主体位：身体活动自如，不受限制自主体位：身体活动自如，不受限制被动体位：患者不能自己调整或变换身被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置体的位置强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位

16、（端坐呼吸）、强迫侧体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。卧位、强迫仰卧位等。第三十三页，讲稿共六十六页哦34第三十四页，讲稿共六十六页哦354 4检验项目识别检验项目识别第三十五页，讲稿共六十六页哦364 4检验项目识别检验项目识别第三十六页，讲稿共六十六页哦374检验项目识别检验项目识别第三十七页，讲稿共六十六页哦384检验项目识别检验项目识别第三十八页，讲稿共六十六页哦394检验项目识别检验项目识别放射科放射科1.脑出血脑出血2.大面积脑梗死大面积脑梗死3.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤4.肺栓塞肺栓塞5.重症坏死性胰腺炎重症坏死性胰腺炎6.肝破裂、肝破裂、脾破裂、肾破

17、裂脾破裂、肾破裂7.气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液8.消化道穿孔消化道穿孔第三十九页，讲稿共六十六页哦40第四十页，讲稿共六十六页哦41第四十一页，讲稿共六十六页哦42第四十二页，讲稿共六十六页哦434检验项目识别检验项目识别超声科危急值项目超声科危急值项目1.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤2.心脏内游离血栓心脏内游离血栓3.肝破裂肝破裂4.脾破裂脾破裂5.宫外孕（破裂出血）宫外孕（破裂出血）6.心包大量积液心包大量积液7.腹腔大量积液腹腔大量积液第四十三页，讲稿共六十六页哦444 4检验项目识别检验项目识别心电图危急值项目心电图危急值项目第四十四页，讲稿共六十六页哦45三、三、急危重

18、症的处理技巧急危重症的处理技巧第四十五页，讲稿共六十六页哦46急危重症急危重症的专业特点的专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在争分夺秒、强化时间观念，赶在“时时间窗间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗第四十六页，讲稿共六十六页哦471、最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策一、先一、

19、先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！第四十七页，讲稿共六十六页哦48（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧第四十八页，讲稿共六十六页哦49（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding）快速补液扩容快速补液扩容 建立静脉通路建立静

20、脉通路 立即彻底止血立即彻底止血第四十九页，讲稿共六十六页哦50（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路第五十页，讲稿共六十六页哦51（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路第五十一页，讲稿共六十六页哦52（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏

21、药物复苏药物第五十二页，讲稿共六十六页哦531 1、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策第二第二第二第二、降阶梯思维降阶梯思维降阶梯思维降阶梯思维“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。“降阶梯式”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全，抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二，“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是减少误诊漏诊的重要基础。第五十三页，讲稿共六十六页哦54患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类（先救命后治病）(critical patient)(acute pati

22、ent)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻

23、不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 第五十四页，讲稿共六十六页哦55“降阶梯”思维必须遵循的流程判判 断断抢抢 救救再评估再评估 评估评估A 气道气道B 呼吸呼吸C 循环循环如有生命危险立即如有生命危险立即抢救抢救无论是否能无论是否能即刻做出临即刻做出临床的诊断床的诊断最重要的最重要的是评估病是评估病情严重程情严重程度度根据病情采根据病情采取相应的救取相应的救治措施治措施救治

24、中继续救治中继续观察病情变观察病情变化、重复评化、重复评估和更改救估和更改救治效果治效果 评评评评 估估估估第五十五页，讲稿共六十六页哦562、最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液酌情静脉输液第五十六页，讲稿共六十六页哦57常见的水电酸碱失衡之类型：常见的水电酸碱失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各

25、种休克都可引因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（血钠）、血容量过多（急性肾功能衰急性肾功能衰竭、急性左心衰竭竭、急性左心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；高钾血症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡酸碱失衡如代谢性酸如代谢性酸/碱中毒、呼碱中毒、呼吸性酸吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒碱中毒、混合性酸中毒第五十七页，讲稿共六十六页哦583 3、广义的、广义的ABCD“ABCD“万能万能”急救流程：急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气

26、道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征第五十八页，讲稿共六十六页哦59A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulat

27、ion 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万能的急诊施救措施与流程万能的急诊施救措施与流程第五十九页，讲稿共六十六页哦604 4、狭义的、狭义的ABCDABCD急救流程：急救流程：仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）第六十页，讲稿共六十六页哦615

28、 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必须人人掌握的要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到作技能，涉及到心肺复苏有心肺复苏有3 3项，项，涉涉及到创伤急救有及到创伤急救有4 4项，它们分别是：项，它们分别是：第六十一页，讲稿共六十六页哦62（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操作基本操作技能共有技能共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及

29、心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）第六十二页，讲稿共六十六页哦63（2 2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLSBTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操有关创伤的现场急救基本操作技能共有作技能共有 4项，称之为外伤的四项，称之为外伤的四大急救基本技术大急救基本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运第六十三页，讲稿共六十六页哦646 6、各种支持疗法与高级手段：、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持人工呼吸机、人工肺人工呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药人工肝、保肝药物物第六十四页，讲稿共六十六页哦65结束语-防范纠纷的关键记录到位技术到位沟通到位流程到位质量好服务好病人满意第六十五页，讲稿共六十六页哦2022/10/6感谢大家观看第六十六页，讲稿共六十六页哦