脊髓损伤的护理病历讨论.ppt

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1、关于脊髓损伤的护理关于脊髓损伤的护理病历讨论病历讨论现在学习的是第1页，共46页时间：时间：2018-04-172018-04-17 地点：地点：ICUICU病房病房 参加人员：全体参加人员：全体ICUICU护理人员护理人员 现在学习的是第2页，共46页病人信息病人信息床号：3床姓名：乔孝清性别：男年龄：59岁住院号：230764诊断中医诊断：外科病西医诊断：颈部脊髓损伤 不完全性瘫痪 颈4椎体不稳 颈4棘突骨折 高血压 现在学习的是第3页，共46页病情介绍病情介绍患者乔孝清，男，59岁，因“坠床致颈部损伤伴四肢不全瘫四小时余”由急诊拟:“外科病、颈部脊髓损伤”于2018-04-10 01:3

2、3收治入院，平车推入病房。入科时：患者神志清，诉双上肢疼痛，右侧肢体无法活动，左侧肢体活动不利，鼻导管吸氧，呼吸可，颈部颈托固定，无二便失禁。入院后遵医嘱予其平卧位，氧气3升/分鼻导管吸入，特级护理，心电、血氧饱和度监测，流质饮食，贴敷疗法预防静脉炎，留置尿管，引出淡黄色尿液。患者疼痛评分3级，BRADEN评分14分，导管评分2分，跌倒坠床危险因子评分7分，予其卧气垫床，使用床栏，导管加强固定，床边放置警示标识，安全教育。日常生活能力评分0分，不能自理，完全依赖。DVT评分13分，予被动活动。现在学习的是第4页，共46页 病情介绍病情介绍u查体：T:36.4 P:82 R:10次/分 BP:1

3、53/100mmhg患者神志清，精神萎，痛苦面容，发育正常，营养良好，推入病房，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、无瘀点、无瘀斑，左膝关节内缘见一长径约4cm椭圆形瘢痕，全身淋巴结未及肿大。头颅大小适中，无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm。对光反射灵敏。伸舌居中，舌质红，苔白腻，脉弦，证属气滞血瘀。颈部颈托固定，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢不肿。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，四肢肌张力偏低。粗测四肢痛觉大致相同，肢体无感觉障碍平面。腹壁反射等生理反射存在。现

4、在学习的是第5页，共46页 病情介绍病情介绍既往史既往有高血压病病史，十年前曾行疝气相关手术。现在学习的是第6页，共46页病情介绍病情介绍中医辩证：舌质红，苔白腻，脉弦，证属气滞血瘀。现在学习的是第7页，共46页病情介绍病情介绍辅助检查：血气分析:pH:7.29、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol/L、标准碳酸氢根:15.9mmol/L电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L心梗三项：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌钙蛋白0.07ng/ml、肌红蛋白:105.30ng/mlD-D二聚体：0.449mg/ml现在学习的是第8页，

5、共46页病情介绍病情介绍辅助检查：血气分析:pH:7.29、二氧化碳分压:33mmHg、乳酸:9.2mmol/L、标准碳酸氢根:15.9mmol/L电解质：钾:2.7mmol/L、钠:132.5mmol/L、氯:93.3mmol/L心梗三项：肌酸激酶同工酶:3.50ng/ml、血清肌钙蛋白0.07ng/ml、肌红蛋白:105.30ng/mlD-D二聚体：0.449mg/ml现在学习的是第9页，共46页病情介绍病情介绍辅助检查：颈椎CT:颈4棘突骨折颈椎MRI:颈4椎体滑脱；颈3-5椎体异常信号，考虑骨挫伤；颈4水平颈髓损伤；颈3-5后方软组织挫伤。现在学习的是第10页，共46页治疗计划治疗计划

6、u1.完善相关检查，请骨科会诊。u2.中医依据“急则治其标，标本兼治”原则。u3.西医治疗予激素冲击、促进神经修复，减轻水肿，抑酸护胃及对症支持治疗等。现在学习的是第11页，共46页主要病情变化主要病情变化u04-10 02:50 患者诉疼痛难忍，遵医嘱医嘱生理盐水48ml+诺扬4mg/静脉泵入2ml/h。u03:00 遵医嘱予患者生理盐水500ml+甲泼尼龙琥珀酸钠2000mg静滴（45min）抗炎。u03:40 遵医嘱予患者生理盐水48ml+艾贝宁200ug静脉泵入3ml/h。u04:00 患者仍诉疼痛，遵医嘱予其调诺扬组6ml/h静脉泵入。u05:30 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼

7、尼龙琥珀酸钠2000mg/静脉泵入8.8ml/h。现在学习的是第12页，共46页主要病情变化主要病情变化04-10 05:35 患者诉疼痛较前缓解。04-11 03:55 遵医嘱予患者生理盐水50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠500mg/静脉泵入32.4ml/h。08:40遵医嘱予患者中药热奄包治疗一天三次，通腑理气，促进排便。11:25 患者谵妄，遵医嘱予其氟哌啶醇5mg+山莨菪碱0.3mg/肌注。12:00 患者较前安静。15:30 遵医嘱予患者开塞露40ml纳肛。现在学习的是第13页，共46页主要病情变化主要病情变化u15:45 测患者血压81/48mmhg，遵医嘱予其停艾贝宁组泵入。u16:0

8、0 测患者血压121/85mmhg。u16:30 患者解黄褐色软便，予清洗肛周。u18:40 遵医嘱予患者生理盐水100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠160mg/静滴。u04-12 09:15 遵医嘱予患者转骨科继续治疗。现在学习的是第14页，共46页辅助检查辅助检查部分血气报告现在学习的是第15页，共46页辅助检查辅助检查部分血气报告现在学习的是第16页，共46页辅助检查辅助检查部分生化报告现在学习的是第17页，共46页部分血常规辅助检查辅助检查现在学习的是第18页，共46页现病史现病史 今日为患者入院第3天，患者谵妄，呼之可睁眼，氧气3升/分鼻导管吸入，双侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射灵敏。呼吸

9、尚可，喉中有痰无法自行咳出，经口吸出较多白粘痰。右侧肢体肌力0级，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级。诺扬组（6ml/h）、艾贝宁组（3ml/h）静脉泵入镇静镇痛。尿管在位畅，引出淡黄色尿液。大便已行。现在学习的是第19页，共46页护理诊断护理诊断 u1、呼吸形态的改变-与脊髓损伤有关u2、疼痛-与颈部骨折有关u3、躯体活动障碍-与脊髓损伤有关u4、焦虑与担心疾病预后有关u5、有皮肤完整性受损的危险-与躯体不能活动有关u6、知识的缺乏-与u7、潜在并发症坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓 现在学习的是第20页，共46页护理目标护理目标u1、病人能有效咳嗽咳痰，可撤机拔管u2、患者血钾正常u3、患

10、者体温正常u4、患者营养得到保证u5、患者行鼻饲过程中，未出现误吸u6、患者住院期间未发生压疮u7、并发症得到预防、及时发现和处理现在学习的是第21页，共46页清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与昏迷有关与昏迷有关护理目标：护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，可撤机、拔管。护理措施：护理措施：1、头高30卧位。2、妥善固定气管插管，保持通畅，防止脱落。3、按需吸痰，吸痰时严格遵循无菌原则，吸痰前后给予纯氧吸入或提高PEEP，每次吸痰时间小于15秒，做到有效吸痰。4、适时湿化，主动湿化温度36-37，每日不少于200ml0.45%氯化钠湿化液。现在学习的是第22页，共46页清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与

11、昏迷有关与昏迷有关护理目标护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，可撤机、拔管。护理措施护理措施：5、每班检测气囊压力，保持气囊压力在25-35cmH2O。6、及时倾倒呼吸机管道内冷凝水，以防返流入患者气道。7、呼吸机管道留有安全范围，以防翻身时受到牵拉。8、保持病室温度22-24，湿度50%-60%，每天循环风消毒两次。9、遵医嘱使用化痰、抗感染药物。护理评价护理评价：11-17 患者呼吸平稳，已拔管现在学习的是第23页，共46页低钾低钾-与疾病本身有关与疾病本身有关护理目标护理目标：患者血钾正常护理措施护理措施：1、予患者静脉补钾。2、予患者氯化钾胃管注入。3、掌握补钾原则。4、关注电解质变化。5、

12、观察心律变化。护理评价：护理评价：11-16 患者血钾正常现在学习的是第24页，共46页体温升高体温升高-与感染有关与感染有关护理目标护理目标：患者体温正常护理措施护理措施：1、遵医嘱予患者冰袋物理降温。2、保持病室内温湿度适宜，保持患者床单元整洁干燥，汗出及时擦干，及时更换衣物。3、监测患者体温的变化。4、遵医嘱予患者应用抗生素。5、予患者一枝黄花中药涂擦4次/日，保持患者口腔清洁。6、避风寒，防外感。护理评价：护理评价：11-20 患者体温正常现在学习的是第25页，共46页护理目标：护理目标：保证患者日常营养需求护理措施：护理措施：1、每天评估病人的营养情况，监测白蛋白、电解质等变化，遵医

13、嘱及时补充电解质、营养素等。2、根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。3、遵医嘱予患者肠内营养。护理评价：护理评价：11-20 患者营养得到保证营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量-与禁食有关与禁食有关现在学习的是第26页，共46页有有误吸的危险误吸的危险护理目标：护理目标：患者鼻饲顺利，未出现误吸护理措施：护理措施：1、行鼻饲时头高30-45。2、妥善固定胃管，鼻贴每天更换，如有潮湿、松动，及时更换。3、确保胃管在胃内，每班检查胃管刻度。4、行肠内营养时，使用营养泵，开始速度宜慢，控制在20-40ml/h，如无呕吐、误吸、腹泻，可逐渐增量。现在学习的是第27页，共46页有有误吸的

14、危险误吸的危险护理目标：护理目标：患者鼻饲顺利，未出现误吸护理措施：护理措施：5、肠内营养过程中每4h抽取胃液，潴留物200ml，或颜色异常及时汇报医生，必要时暂停营养。6、翻身拍背时，先把肠内营养暂停。7、吸痰时注意观察痰液形状，排除误吸的发生。8、保证气管插管气囊压力在正常范围。护理评价：护理评价：11-20 患者鼻饲期间未出现误吸现在学习的是第28页，共46页有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与昏迷有关与昏迷有关护理目标：护理目标：患者住院期间未发生压疮护理措施：护理措施：1、予患者卧气垫床。2、头高30卧位。3、定时翻身拍背。4、保持皮肤的干燥清洁。5、翻身时避免拖拉硬拽，

15、保持床铺干燥整洁。6、患者大便后及时清洗肛周。现在学习的是第29页，共46页有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与昏迷有关与昏迷有关护理目标：护理目标：患者住院期间未发生压疮护理措施：护理措施：7、水肿部位予以抬高，加强巡视。8、加强患者营养支持，提高机体抵抗力。9、更换鼻贴时胃管予适度移动，气管插管固定带与皮肤接触之间予纱布隔挡。10、心电监护仪导联线予妥善整理，勿压于患者身下。护理评价护理评价：11-22患者住院期间皮肤完好现在学习的是第30页，共46页潜在并发症潜在并发症-坠积性坠积性肺炎、尿路感染、肺炎、尿路感染、深静脉血栓深静脉血栓护理目标护理目标：并发症得到预防、及时发现

16、和处理护理措施护理措施：1、遵医嘱应用抗生素、抗凝剂。2、定时翻身拍背。3、适时湿化，按需吸痰，严格遵守无菌原则。4、呼吸机冷凝水及时倾倒。5、导尿时、更换尿袋时严格执行无菌操作。6、尿袋放置位置低于膀胱水平，保持尿液引流通畅。7、尿袋、尿管按包装要求及时更换。现在学习的是第31页，共46页潜在并发症潜在并发症-坠积性坠积性肺炎、尿路感染、肺炎、尿路感染、深静脉血栓深静脉血栓护理目标：护理目标：并发症得到预防、及时发现和处理护理措施护理措施：8、每天口腔护理4次，会阴护理3次。9、观察痰液、尿液的颜色、形状，必要时留取标本送检。10、做好手卫生。11、予患者双下肢气压治疗。12、监测D-二聚体

17、。护理评价：护理评价：11-20 患者拔管后，有痰不易咳出现在学习的是第32页，共46页相关知识相关知识颈髓损伤颈髓损伤的相关知识的相关知识 定定义义:颈部脊髓损伤在临床上属于一种非常严重的损伤，如果出现完全断裂者可立即发生弛缓性完全瘫痪，感觉和反射都不能恢复。颈上段脊髓损伤者易发生四肢瘫痪，一旦出现膈肌和肋间肌瘫痪，患者可迅速死亡。病因病因：颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。依病因不同，可分为开放伤和闭合伤。1.闭合伤：多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸的活动引起脱位或骨折。间接造成脊髓损伤，主要见于工伤、车祸、运动事故或产伤等。现在学习的是第33页，共46页颈髓损伤相关知识颈髓损伤相关知识

18、现在学习的是第34页，共46页颈髓损伤的相关知识颈髓损伤的相关知识2.开放伤：开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。多出现在战争时候的火器伤或锐器伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤（以上多合并脊髓的严重损伤，多造成脊髓裂断）、椎体伤和椎旁伤（间接造成脊髓损伤，且脊髓部分损伤较多）。火器性脊髓损伤可为脊髓震荡、挫伤、出血、骨折压迫直致脊髓部分或全部裂断。锐器伤（如刀刺伤）经常引起脊髓的半断性损伤。现在学习的是第35页，共46页颈髓损伤相关知识颈髓损伤相关知识症状症状：视损伤程度和部位而定。1.颈上段脊髓损伤易发生四肢瘫痪，如果膈肌

19、和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。2.颈下段脊髓损伤在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。现在学习的是第36页，共46页颈髓损伤相关知识颈髓损伤相关知识3.脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4.部分损伤也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全截瘫，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，脊髓一般在几天到十几天的时间内恢复功能。损伤限于脊髓半侧时，可出现痛觉、温度觉障碍的运动障碍，即出现Brown-Sequa

20、rd综合征。现在学习的是第37页，共46页颈髓损伤相关知识现在学习的是第38页，共46页颈髓损伤相关知识颈髓损伤相关知识颈部脊髓损伤的治疗非手术治疗和手术治疗1.非手术治疗适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法：（1）紧急救治:现场急救时，要注意防止脊髓损伤加重。搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动病人，平卧位拉于硬板上(平托法），头颈部两侧加垫避免摆动。如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转送医院。如搬运不当，会引起高位脊髓损伤，伤员立即发生高位截瘫，短时间内死亡。（2）药物：甲强龙冲击疗法，减轻骨髓水肿和继发性损伤

21、。（3）固定和局部制动：轻者颈托固定制动，枕颌吊带牵引，重者颅骨牵引。现在学习的是第39页，共46页颈髓损伤相关知识颈髓损伤相关知识现在学习的是第40页，共46页颈髓损伤相关知识颈髓损伤相关知识现在学习的是第41页，共46页颈髓损伤相关知识颈髓损伤相关知识（4）对症治疗：注意营养，加强双下肢经常做被动运动及骨凸出处做肌肉按摩。以防止和及时处理压疮。有尿潴留者应留置导尿管或做耻骨上膀胱造瘘，防止尿路感染。预防肺部并发症针对呼吸、排痰困难患者应立即采取手术治疗，定时给患者翻身、吸痰，雾化吸入。2.手术治疗适应症：（1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在（2）影像显示有碎骨片凸出至椎管内压

22、迫脊髓（3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血（4）伴有椎间盘突出和血肿压迫脊髓者现在学习的是第42页，共46页颈髓损伤相关知识颈髓损伤相关知识u颈部脊髓损伤的并发症u1、呼吸运动障碍当颈上段脊髓损伤时常可发生膈肌和肋间肌瘫痪，导致呼吸运动障碍，患者可因呼吸困难迅速死亡。u2、脑脊膜感染脊髓开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。现在学习的是第43页，共46页颈髓损伤相关知识颈髓损伤相关知识颈部脊髓损伤护理1、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。2、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。3、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。现在学习的是第44页，共46页 讨论：讨论：1、患者拔除气管插管后，痰粘不易咳出，如何促使患者自行排痰？2、患者低垂部位水肿，分析原因，如何处理？3、亚低温治疗时注意事项？现在学习的是第45页，共46页感谢大家观看现在学习的是第46页，共46页