心血管系统常见疾病的药物治疗讲稿.ppt

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1、关于心血管系统常见关于心血管系统常见疾病的药物治疗疾病的药物治疗第一页，讲稿共五十六页哦第一节第一节第一节第一节 高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血管疾病之一尿病、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血管疾病之一,高血压是导致脑高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一

2、。因为人体的动脉血管因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命器官。当高血压长期得不到有效控制时，就会引起心、脑、肾等肾是三个重要的生命器官。当高血压长期得不到有效控制时，就会引起心、脑、肾等生命器官的损害生命器官的损害（见下图）。（见下图）。第二页，讲稿共五十六页哦第三页，讲稿共五十六页哦4发病机制发病机制n n交感神经活性亢进：交感神经活性亢进：CNSCNS功能改变，交感神经系统功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，活性亢进，儿茶酚胺浓度

3、升高，COCO，阻力小动，阻力小动脉和小静脉收缩增强脉和小静脉收缩增强BPBPn n肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：激活：血血管紧张素管紧张素IIII为最重要的效应物质，作用于为最重要的效应物质，作用于ATAT1 1 1 1受体受体n n使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩使小动脉收缩n n刺激醛固酮刺激醛固酮刺激醛固酮刺激醛固酮肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠肾脏潴留过多水钠血容量血容量血容量血容量BPBPBPBPn n刺激去甲肾上腺素分泌刺激去甲肾上腺素分泌第四页，讲稿共五十六页哦5临床表现临床表现n n大多起病缓慢、渐进，一般

4、缺乏特异性临床大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现表现n n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相关相关相关相关n n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状n n约约约约1/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现患者在测量血压和发生并发症时才发现第五页，讲稿共五十六页哦一、临床表现：一、临床

5、表现：长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一。具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。1、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功能衰竭；另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血压脑病

6、，高血压危象，甚至脑出血危险病情。第六页，讲稿共五十六页哦3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可引起肾脏损害与功能障碍，尿中出现蛋白、红细胞、管型等，肾功能可逐渐减退，引起肾功能衰竭、尿毒症。4、高血压对眼底损害：高血压还会引起视网膜动脉痉挛、硬化与狭窄，使视网膜发生出血、渗出，严重时出现视乳头水肿。可引起视物不清，视物变形等视觉障碍。以上高血压所引起的危害，是综合而言的。具体到每个高血压病人来说，高血压的危害与病情危险，要根据病史的长短，病情的轻重，心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）的多少，个人的体质等综合决定。肾血管高血压图第七页，讲稿共五十六页哦二、高血压的临床分期：

7、二、高血压的临床分期：国内采用国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：理想血压：收缩压理想血压：收缩压120 mmHg，舒张压，舒张压80 mmHg；正常高限：收缩压正常高限：收缩压130-139 mmHg，舒张压，舒张压85-89 mmHg;1级高血压：收缩压级高血压：收缩压140-159 mmHg，舒张压，舒张压90-99 mmHg（亚组：临界高血压，收缩压（亚组：临界高血压，收缩压140-149mmHg，舒张压，舒张压90-94mmHg）;2级高血压：收缩压级高血压：收缩压160-179 mmHg

8、，舒张压，舒张压100-109 mmHg;3级高血压：收缩压级高血压：收缩压180，舒张压，舒张压110 mmHg，单纯收缩期高血压收缩压，单纯收缩期高血压收缩压140 mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压），舒张压90 mmHg。第八页，讲稿共五十六页哦三、高血压的测量与相关检查三、高血压的测量与相关检查1.通过听诊测量通过听诊测量:为了测量准确为了测量准确,至少应测量至少应测量2次。次。2.体格检查：体格检查：3.实验室检查和其他诊断步骤实验室检查和其他诊断步骤第九页，讲稿共五十六页哦10四四、高血压的治疗、高血压的治疗最

9、大限度地降低最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险！心血管发病和死亡的总危险！（一）目标第十页，讲稿共五十六页哦11抗高血压药物降压目标抗高血压药物降压目标1、普通高血压患者：血压降至140/90mmHg.2、年轻人或糖尿病及肾病患者：血压降至130/80mmHg.3、老年人：收缩压降至150mmHg.第十一页，讲稿共五十六页哦（二）生活方式调整（二）生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血降低血压的主要生活方式调整包括：超重和

10、肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。（三）药物治疗（三）药物治疗1.利尿剂利尿剂2.肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCB）4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）目前目前常用常用的降的降压药压药第十二页，讲稿共五十

11、六页哦13药物治疗药物治疗药物治疗原则药物治疗原则n n低剂量开始，保证疗效，逐步加量低剂量开始，保证疗效，逐步加量n n保持保持2424小时血压稳定，防止靶器官损害小时血压稳定，防止靶器官损害n nQdQd用药用药用药用药24h24h24h24h效果效果n n联合用药联合用药第十三页，讲稿共五十六页哦14目前常用的降压药物：目前常用的降压药物：第十四页，讲稿共五十六页哦1.利尿剂利尿剂（2）适应证：）适应证：适用于轻、中度高血压。适用于轻、中度高血压。属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效（1)分类：分类：噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；噻

12、嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反应：）不良反应：低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌证：）禁忌证：痛风者禁用。痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。肾功能不全者禁用。第十五页，讲稿共五十六页哦2肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受

13、体阻滞剂（3)不良反应：不良反应：（1)分类：分类：受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔.受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔.、受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。（4）禁忌证：）禁忌证：受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意

14、。抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。外周血管病等。糖尿病及血脂紊乱者慎用。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快 的中青年患者或合并心绞痛患者。的中青年患者或合并心绞痛患者。对老年人高血压疗效相对较差。对老年人高血压疗效相对较差。（2）适应证：）适应证：第十六页，讲稿共五十六页哦3 3钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（1)1)分类：分类：分类：分类：二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝

15、苯地平、二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；尼群地平和尼莫地平等；非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也 有明显降压作用。有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管 病患者。病患者。（4）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心 力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。力衰竭、窦房结功能低下或

16、心脏传导阻滞患者中应用。(3)(3)不良反应不良反应:在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短尤其在使用短 效制剂时效制剂时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。第十七页，讲稿共五十六页哦18注意注意n n起效快，作用强起效快，作用强n n剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小n n方案：方案：方案：方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用与其他类型降压药物联合治疗能明显

17、增强降压作用第十八页，讲稿共五十六页哦4血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 分类分类 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。适应证适应证(3)不良反应不良反应 对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。有较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。糖尿病、肾病的高血压患者。刺激性干咳发生率约刺激性干咳发生

18、率约1020，可能与体内缓激肽增多有关，停，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。药后消失。血管性水肿，较少发生。血管性水肿，较少发生。高血钾症。高血钾症。（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。第十九页，讲稿共五十六页哦20 起效缓慢，起效缓慢，3 34 4周达最大作用周达最大作用n n方案：方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强用增强n n不良反应及药疗须知不良反应及药疗须知1.1.低血压：从小量开始，于饭前低血压：从小量开始，于饭前1 1小时服小时服2

19、.2.刺激性干咳：有时需停药刺激性干咳：有时需停药3.3.肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用4.4.血管神经性水肿少见而危险血管神经性水肿少见而危险5.5.可增强利尿药及地高辛的作用可增强利尿药及地高辛的作用注意注意第二十页，讲稿共五十六页哦5血管紧张素血管紧张素受体拮抗（受体拮抗（ARB）分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。(2)适应证：适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具 有较好的疗效。有较

20、好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖 尿病、肾病的高血压患者。尿病、肾病的高血压患者。禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。(3)(3)不良反应不良反应:直接与药物有关的不良反应很少。直接与药物有关的不良反应很少。第二十一页，讲稿共五十六页哦22n n起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，起效缓慢，6 6 6 68 8 8 8周达最大作用周达最大作用周达最大作用周达最大作用n n作用持久而平稳，持续时间能达到作用持久而平稳，持续时间能达到24242424小时以上小

21、时以上小时以上小时以上n n方案：方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效效n n注意：注意：治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEIACEIACEI相同，不引起刺激性相同，不引起刺激性干咳干咳注意注意第二十二页，讲稿共五十六页哦（四）抗高血压药物的治疗选择（四）抗高血压药物的治疗选择（四）抗高血压药物的治疗选择（四）抗高血压药物的治疗选择1 1、个体患者的血压控制、个体患者的血压控制、个体患者的血压控制、个体患者的血压控制 多数高血压患者需多数高血压患者需多数高血压患者需多数高血压患者需2 2种或更多的抗高血

22、压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。书）的益处已被随机对照临床试

23、验的结果证实。书）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。书）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。书上上上上表表9-1-49-1-4列出高血压联合用药情况。列出高血压联合用药情况。第二十三页，讲稿共五十六页哦24存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗n n并发脑血管病：并发脑血管病：n n要求降压缓慢、平稳要求降压缓慢、平稳n n可选择可选择可选择可选择ARBARB、长效、长效CCBCCBCCBCCB、ACEIACEIACEIACEI或利尿剂或利尿剂或利尿剂或利尿剂n n单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药单药小剂量开始，再缓慢

24、增加剂量或联合用药单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药n n并发冠心病：宜选用并发冠心病：宜选用受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI和长和长效钙拮抗剂效钙拮抗剂n n尽可能选用长效制剂尽可能选用长效制剂第二十四页，讲稿共五十六页哦25存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗n n并发并发心力衰竭：心力衰竭：n n小剂量开始小剂量开始n n无症状心力衰竭者应选择无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEIn n方案：方案：症状明显的心力衰竭应采用症状明显的心力衰竭应采用ACEIACEI或或ARBARB、利尿剂和利尿剂和受体阻滞剂联合治疗受体阻滞剂联合

25、治疗第二十五页，讲稿共五十六页哦26n并发慢性肾功能衰竭：并发慢性肾功能衰竭：n n方案：方案：积极降压，常需要积极降压，常需要3 3种或种或3 3种以上降种以上降压药物联合使用压药物联合使用n nACEIACEI或或ARBARB在早、中期能延缓肾功能恶在早、中期能延缓肾功能恶化化n nACEIACEI或或ARBARB在在低血容量或血肌酐超过在在低血容量或血肌酐超过3mg/dl3mg/dl可反而使肾功能恶化可反而使肾功能恶化存在并发症和合并症时的降压治疗第二十六页，讲稿共五十六页哦27存在并发症和合并症时的降压治疗存在并发症和合并症时的降压治疗n并发糖尿病：并发糖尿病：n n积极控糖、降压积极

26、控糖、降压n n方案：方案：ACEIACEI或或ARBARB、长效、长效CCBCCB和小剂量和小剂量利尿剂利尿剂n nACEIACEI或或ARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制病的进展，改善血糖控制第二十七页，讲稿共五十六页哦2、有并发症和合并症患者的降压药物选择、有并发症和合并症患者的降压药物选择强适应症推荐药物利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病危险因素糖尿病慢性肾病预防脑卒中复发第二十八页，讲稿共五十六页哦3、高血压急症和亚急症的药物治疗、高血压急症和亚急症的药物治疗 硝普钠可用于各种高

27、血压急症；硝普钠可用于各种高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。4、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题 （1）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响 噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、

28、甲亢、特发性震颤或手术期心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性震颤或手术期高血压；高血压；CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常；治疗雷诺综综合症和某些心律失常；受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。(2)个体化治疗有功功率原则：个体化治疗有功功率原则：逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；不骤停逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、体力

29、、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。第二十九页，讲稿共五十六页哦30第二节第二节 高血脂症高血脂症一、病因一、病因血脂血脂是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称，须与是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称，须与载脂蛋白结合转运载脂蛋白结合转运高血脂症高血脂症常指血浆中高胆固醇，高甘油三酯或两者兼有常指血浆中高胆固醇，高甘油三酯或两者兼有高血脂症分为高血脂症分为原发性与继发性两种原发性与继发性两种第三十页，讲稿共五十六页哦31n n 血浆中所含的脂类血浆中所含的脂类胆固醇（胆固醇（Ch）胆固醇酯（胆固醇酯（CE）甘油三酯（甘油三酯（TG）磷脂（磷脂（PL）载脂蛋白（载脂蛋白（apo）脂蛋白系统

30、（脂蛋白系统（LPs）血浆血浆第三十一页，讲稿共五十六页哦32脂蛋白的代谢：脂蛋白的代谢：CM-将体外将体外TG运送至肝及脂肪组织运送至肝及脂肪组织 VLDL-将体内将体内TG运送至肝外组织运送至肝外组织 LDL-将体内将体内Chol运送至肝外组织运送至肝外组织 HDL-将外周将外周Chol运送至肝内运送至肝内高脂蛋白血症的分型高脂蛋白血症的分型第三十二页，讲稿共五十六页哦33血浆脂质代谢紊乱血浆脂质代谢紊乱或或n n高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）浓度正常浓度浓度正常浓度浓度正常浓度浓度正常浓度 n n 血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺

31、陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般称为家族性脂代和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发

32、生某种缺陷，一般称为家族性脂代谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。谢紊乱。继发性脂代谢紊乱，多由于糖尿病、甲状腺功能紊乱、肝病和肾病等引起的。n极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）n低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）n中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）浓度正常浓度浓度正常浓度第三十三页，讲稿共五十六页哦二、血脂异常的分类二、血脂异常的分类 分类方法分类方法分类方法分类方法分类名称分类名称分类

33、名称分类名称症状症状症状症状1.1.表型分类法表型分类法表型分类法表型分类法I I型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中血浆中血浆中血浆中CMCMCMCM增加，血脂测定增加，血脂测定增加，血脂测定增加，血脂测定TGTGTGTG升高，升高，升高，升高，TCTCTCTC正常或轻正常或轻正常或轻正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。度增加，此型临床上较为罕见。度增加，此型临床上较为罕见。度增加，此型临床上较为罕见。IIaIIa型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中仅血浆中仅血浆中仅血浆中仅LDLLDLLDLLDL增加，血脂测定增加，血脂测定增加，血脂测定

34、增加，血脂测定TCTCTCTC升高，升高，升高，升高，TGTGTGTG正常。正常。正常。正常。此型临床常见。此型临床常见。此型临床常见。此型临床常见。IIbIIb型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中血浆中血浆中血浆中VLDLVLDLVLDLVLDL和和和和LDLLDLLDLLDL均增加。血中均增加。血中均增加。血中均增加。血中TCTCTCTC和和和和TGTGTGTG均升高。均升高。均升高。均升高。此型临床相当常见。此型临床相当常见。此型临床相当常见。此型临床相当常见。IIIIII型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中乳糜微粒和血浆中乳糜微粒和血

35、浆中乳糜微粒和血浆中乳糜微粒和VLDLVLDLVLDLVLDL残粒水平增加，血脂残粒水平增加，血脂残粒水平增加，血脂残粒水平增加，血脂TCTCTCTC和和和和TGTGTGTG均明显增加，此型临床上很少见。均明显增加，此型临床上很少见。均明显增加，此型临床上很少见。均明显增加，此型临床上很少见。IVIV型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中血浆中血浆中血浆中VLDLVLDLVLDLVLDL增加。血脂增加。血脂增加。血脂增加。血脂TGTGTGTG水平明显升高，水平明显升高，水平明显升高，水平明显升高，TCTCTCTC正正正正常或偏高。此型临床常见。常或偏高。此型临床常见。常

36、或偏高。此型临床常见。常或偏高。此型临床常见。V V型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症血浆中血浆中血浆中血浆中CMCMCMCM和和和和VLDLVLDLVLDLVLDL水平升高。血脂水平升高。血脂水平升高。血脂水平升高。血脂TGTGTGTG升高明显，升高明显，升高明显，升高明显，TCTCTCTC亦升高。此型临床不常见。亦升高。此型临床不常见。亦升高。此型临床不常见。亦升高。此型临床不常见。2.2.简易分类法简易分类法简易分类法简易分类法高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症混合型高脂血症混合型高脂血症混合型高

37、脂血症混合型高脂血症第三十四页，讲稿共五十六页哦分类方法分类方法分类方法分类方法分类名称分类名称分类名称分类名称症状症状症状症状3.3.按是否继发于按是否继发于按是否继发于按是否继发于全身性疾病分类全身性疾病分类全身性疾病分类全身性疾病分类原发性原发性原发性原发性由先天基因缺陷所。由先天基因缺陷所。由先天基因缺陷所。由先天基因缺陷所。继发性继发性继发性继发性由一些全身性疾病引起血脂异常。由一些全身性疾病引起血脂异常。由一些全身性疾病引起血脂异常。由一些全身性疾病引起血脂异常。4.4.基因分类基因分类基因分类基因分类部分高脂血症患者存在单个或多个遗传基部分高脂血症患者存在单个或多个遗传基部分高脂

38、血症患者存在单个或多个遗传基部分高脂血症患者存在单个或多个遗传基因的缺陷。因的缺陷。因的缺陷。因的缺陷。第三十五页，讲稿共五十六页哦三、高脂血症的药物治疗三、高脂血症的药物治疗三、高脂血症的药物治疗三、高脂血症的药物治疗（一）治疗目标（一）治疗目标（一）治疗目标（一）治疗目标 1 1 降低脂蛋白降低脂蛋白降低脂蛋白降低脂蛋白-胆固醇（胆固醇（胆固醇（胆固醇（LDLLDLC C）水平）水平）水平）水平 。2影响降低影响降低LDL-C目标值的主要危险因素目标值的主要危险因素（1）吸烟）吸烟（2)高血压高血压（3）低）低HDL-C(4)早发冠心病家族史早发冠心病家族史（5）年龄）年龄（6）糖尿病）糖

39、尿病（7）高密度脂蛋白高）高密度脂蛋白高3明确有无冠心病的主要危险因素明确有无冠心病的主要危险因素高胆固醇，吸烟，高血压，糖尿病，考虑患者是否合并有这些冠心病的主要危险因素，有助判高胆固醇，吸烟，高血压，糖尿病，考虑患者是否合并有这些冠心病的主要危险因素，有助判断患冠心病的危险程度，由此决定降低断患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-C的目标值。的目标值。4 明确冠心病等危证明确冠心病等危证第三十六页，讲稿共五十六页哦（二）治疗原则（二）治疗原则n n1 1、一级预防一级预防一级预防一级预防n n临床上临床上临床上临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者未发现冠心病或其他部位动脉粥样

40、硬化性疾病者未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防。，属于一级预防。，属于一级预防。，属于一级预防。重点是改善生活方式：重点是改善生活方式：重点是改善生活方式：重点是改善生活方式：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；增加体力活增加体力活增加体力活增加体力活动；动；动；动；控制体重。控制体重。控制体重。控制体重。n n2 2 二级预防二级预防二级预防二级预防n n已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将已发生冠心病或其他部位动

41、脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将LDL-CLDL-C降降降降至至至至2.6mmol/L2.6mmol/L。治疗。治疗。治疗。治疗1212周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。n n3 3 降降降降LDL-CLDL-C治疗起始值和达标值治疗起始值和达标值治疗起始值和达标值治疗起始值和达标值n n依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方

42、式改变，依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，降降降降LDL-CLDL-C的起始值和达标值。见书的起始值和达标值。见书的起始值和达标值。见书的起始值和达标值。见书P142P142第三十七页，讲稿共五十六页哦（三）降脂药物（三）降脂药物（三）降脂药物（三）降脂药物1 1HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂还原酶抑制剂(他汀类他汀类他汀类他汀类)临床常用的有：洛伐他汀临床常用的有：洛伐他汀临床常用的有：洛伐他汀临床常用的有：洛伐他

43、汀(美降之美降之美降之美降之)、辛伐他汀、辛伐他汀、辛伐他汀、辛伐他汀(舒降之舒降之舒降之舒降之)、普伐他汀、普伐他汀、普伐他汀、普伐他汀(普拉固普拉固普拉固普拉固)、氟伐、氟伐、氟伐、氟伐他汀他汀他汀他汀(来适可来适可来适可来适可)、阿妥伐他汀、阿妥伐他汀、阿妥伐他汀、阿妥伐他汀(立普妥立普妥立普妥立普妥)，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。（1 1）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低

44、密度脂蛋白）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇的降低的降低的降低的降低作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高HDL-CHDL-C。（2 2）临床应用：具有明确的降脂作用，副作用少见，显著降低冠心病的总死亡率。）临床应用：具有明确的降脂作用，副作用少见，显著降低冠心病的总死亡率。）临床应用：具有明确的降脂作用，副作用少见，显著降低冠心病的总死亡率。）临床应用：具有明确的降脂作用，副作用少见，显著降低冠心病的总死亡

45、率。用于用于用于用于LDL-CLDL-C升高的高脂血症。升高的高脂血症。升高的高脂血症。升高的高脂血症。（3 3）不良反应：）不良反应：）不良反应：）不良反应：他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。肤潮红、头痛等暂时反应。肤潮红、头痛等暂时反应。肤潮红、头痛等暂时反应。某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是某些情况下，他汀类可引起肌病

46、，常见的不适是某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或非特异性的肌肉疼痛或非特异性的肌肉疼痛或非特异性的肌肉疼痛或关节痛，关节痛，关节痛，关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。通常不伴显著的肌酸激酶升高。通常不伴显著的肌酸激酶升高。通常不伴显著的肌酸激酶升高。他汀类与环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗他汀类与环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗他汀类与环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗他汀类与环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率

47、增加，应慎重或避免使用。生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。第三十八页，讲稿共五十六页哦2.苯氧芳酸类或称贝特类苯氧芳酸类或称贝特类常用药物有吉非贝齐常用药物有吉非贝齐(诺衡，康力脂诺衡，康力脂)，非诺贝特，非诺贝特(立平之立平之)，苯扎贝特，苯扎贝特(必降脂必降脂)，环丙贝特环丙贝特（1）药理作用：）药理作用：贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高和提高HDL-C水平，减少水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。水平。（2）临床应用：）临床应用：主要用于高甘油三酯

48、血症或以主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，对升高为主的混合型高脂血症，对型高脂血型高脂血症有较好疗效，亦可用于症有较好疗效，亦可用于类糖尿病的高脂血症。类糖尿病的高脂血症。（3）不良反应：）不良反应：患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药物合用可能增患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。加肌病的危险，应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。第三十九页，讲稿共五十六页哦 3胆酸螯合剂胆酸螯合剂包括考来烯胺包括考来烯胺(消胆胺消胆胺)、考来替泊（降胆宁、考来替泊（降胆宁)和考来维仑。

49、和考来维仑。（1）药理作用：使血浆）药理作用：使血浆TC和和LDL-C浓度降低。浓度降低。（2）临床应用：故仅适用于）临床应用：故仅适用于a、b及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性高胆固及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效。对醇血症无效。对b型高脂血症者，应与降型高脂血症者，应与降TG和和VLDL的药物配合应用。的药物配合应用。4烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。外的任何类型的高脂血症。（四）联合用药（四

50、）联合用药联合用药的原则：增强疗效，减少毒副作用。具体见书上联合用药的原则：增强疗效，减少毒副作用。具体见书上P147表。表。四、高脂血症的非药物治疗四、高脂血症的非药物治疗 1、调整饮食，控制体重、调整饮食，控制体重 2、改善生活方式、改善生活方式第四十页，讲稿共五十六页哦41第四节第四节 心衰心衰心力衰竭是心力衰竭是心力衰竭是心力衰竭是指心脏不能泵出足够指心脏不能泵出足够指心脏不能泵出足够指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或的血液以满足组织代谢需要，或的血液以满足组织代谢需要，或的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织仅在提高充盈压后方能泵出组织仅在提高充盈压后方