脑出血的急救.ppt

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1、关于脑出血的急救现在学习的是第1页，共37页现在学习的是第2页，共37页脑出血的概念脑出血的概念v脑出血脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发生是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。v大脑半球出血：大脑半球出血：80%.80%.v脑干、小脑出血：脑干、小脑出血：20%.20%.现在学习的是第3页，共37页病因病因v1.1.高血压合并动脉硬化：高血压合并动脉硬化：是脑出血的最常见原因。高血压动脉硬化造成脑动脉壁

2、内膜损伤，导致小动脉壁破损形成微动脉瘤出血。v2.2.先天性脑动脉瘤、血管畸形。先天性脑动脉瘤、血管畸形。v3.3.脑动脉炎、脑瘤。脑动脉炎、脑瘤。v4.4.血液病。血液病。v5.5.特发性：原因不明。特发性：原因不明。现在学习的是第4页，共37页临床表现临床表现1.运动和语言障碍运动和语言障碍运运动障碍以偏瘫偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清失语和言语含糊不清。2.呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。4.眼部症

3、状瞳孔不等大常发生于颅内压增高的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血患者在急性期常常两两眼凝视大脑的出血侧。5.头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。现在学习的是第5页，共37页护理观察要点：护理观察要点：1.意识：意识：清醒；对答切题，个放射存在。清醒；对答切题，个放射存在。嗜睡：是指给予强烈而持续的刺激，可暂时醒转，醒后尚有知觉，嗜睡：是指给予强烈而持续的刺激，可暂时醒转，醒后尚有知觉，但刺激停止后即又入睡。但刺激停止后即又入睡。昏睡：是指病人不能自动醒来，强烈而持续地呼唤、推摇其

4、肩或刺昏睡：是指病人不能自动醒来，强烈而持续地呼唤、推摇其肩或刺激其皮肤，可能会睁眼、呻吟和躲避，但不能对话，这种情况较昏迷激其皮肤，可能会睁眼、呻吟和躲避，但不能对话，这种情况较昏迷要好。要好。昏迷：指神志不清、不省人事、呼之不应、推之不醒、刺激皮肤无反应，昏迷：指神志不清、不省人事、呼之不应、推之不醒、刺激皮肤无反应，是最严重的一种意识障碍，是病情严重的重要标志之一。是最严重的一种意识障碍，是病情严重的重要标志之一。一般来说，意识障碍越重的人，越是凶多吉少。而无意识障碍一般来说，意识障碍越重的人，越是凶多吉少。而无意识障碍即头脑一直清醒的脑出血患者，一般无生命危险。即头脑一直清醒的脑出血患

5、者，一般无生命危险。现在学习的是第6页，共37页2.瞳孔：瞳孔：正常成人瞳孔正常成人瞳孔2.54毫米，双侧等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏。大等圆，对光反应灵敏。而脑血管病患者在急性期常出现瞳孔改变。而脑血管病患者在急性期常出现瞳孔改变。表现为双侧瞳孔不对称，或双侧瞳孔缩小，双侧瞳孔表现为双侧瞳孔不对称，或双侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大，这些改变是不同部位病变在瞳孔上的反映。所散大，这些改变是不同部位病变在瞳孔上的反映。所以，当出现瞳孔不对称时，应警惕以，当出现瞳孔不对称时，应警惕脑疝脑疝的发生。的发生。例如：双侧瞳孔极度缩小呈针尖样大小，是例如：双侧瞳孔极度缩小呈针尖样大小，是桥脑损害和桥脑损

6、害和脑室出血脑室出血的表现。的表现。现在学习的是第7页，共37页3.生命体征：生命体征：T：发病后迅速出现高热：发病后迅速出现高热-体温调节体温调节中枢受损，体温持续中等热中枢受损，体温持续中等热吸收热。吸收热。体温逐渐升高并呈弛张热体温逐渐升高并呈弛张热-感染感染体温下降或不升体温下降或不升-病情危重病情危重 R：早期呼吸深而慢：早期呼吸深而慢-如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严呼吸中枢严重受损重受损呼吸停止呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 P和和BP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实。如血压、脉搏大幅度变化，早期血压代偿

7、性升高，脉搏缓慢而充实。如血压、脉搏大幅度变化，或血压急剧下降或血压急剧下降延髓血管中枢受损，病情危重。延髓血管中枢受损，病情危重。库兴（库兴（cushing）综合征）综合征 两慢一高两慢一高：呼吸，心率慢，血压高呼吸，心率慢，血压高。提示颅内压力增高。提示颅内压力增高。现在学习的是第8页，共37页脑疝前驱症状：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则吸不规则颅内高压三主征：颅内高压三主征：剧烈的头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿剧烈的头痛，喷射性

8、呕吐，视神经乳头水肿现在学习的是第9页，共37页常见部位的出血常见部位的出血现在学习的是第10页，共37页(1)内囊出血：内囊出血：是最常见的出血部位。是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧其典型临床表现为对侧“三偏三偏”(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲)。内囊出血病辑范围较大神经损害症状较重。但若出内囊出血病辑范围较大神经损害症状较重。但若出血偏于内囊外侧，主要损害外囊部位，则临床症状血偏于内囊外侧，主要损害外囊部位，则临床症状多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。多较轻些，多无意识障碍，偏瘫也轻，预后较好。现在学习的是第11页，共37页基底节出血基底节出血基底核，

9、是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质块，是组成锥体外系的主要结构。基底核，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质块，是组成锥体外系的主要结构。它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）、屏状核以及杏仁复合体它主要包括尾状核、豆状核（壳核和苍白球）、屏状核以及杏仁复合体 现在学习的是第12页，共37页(2)丘脑出血：丘脑出血：如属一侧丘脑出血，且出血量如属一侧丘脑出血，且出血量较少时，表现较少时，表现对侧轻瘫，对侧对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍偏身感觉障碍，特别是本体感，特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大，受损部位波及对侧丘觉障碍明显。如果出血量大，受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部，则出现呕吐咖啡样物，呕吐

10、频繁呈脑及丘脑下部，则出现呕吐咖啡样物，呕吐频繁呈喷射状，且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖喷射状，且有多尿、尿糖、四肢瘫痪、双眼向鼻尖注视等症。病情往往危重，预后不好。注视等症。病情往往危重，预后不好。现在学习的是第13页，共37页(3)脑叶出血：也称为皮质下脑叶出血：也称为皮质下白质出血，可发生于任何脑叶。白质出血，可发生于任何脑叶。除表现头痛、呕吐外，不同脑叶除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，的出血，临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状，临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状，如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等；顶如烦躁不安、疑虑，对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出

11、现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好。现在学习的是第14页，共37页(4)桥脑出血：桥脑出血：桥脑是脑干桥脑是脑干出血的好发部位。出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫，对侧肢体瘫，早期表现病处侧面瘫，对侧肢体瘫，称为称为交叉性瘫交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。一开。这是桥脑出血的临床特点。一开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，少量始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，少量出血即可引起严重后

12、果。出血即可引起严重后果。瞳孔极度缩小，如瞳孔极度缩小，如“针针尖样尖样”，高烧，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在止，多在24小时内死亡。小时内死亡。现在学习的是第15页，共37页脑桥（干）出血现在学习的是第16页，共37页(5)小脑出血：小脑出血：若出血量少，若出血量少，临床表现常常是先出现头晕，临床表现常常是先出现头晕，继则有剧烈头痛、频繁呕吐、继则有剧烈头痛、频繁呕吐、走路不稳、讲话不清；如果出血量大，压迫延髓走路不稳、讲话不清；如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者可突然死亡。生命中枢，严重者可突然死亡。现在学习的是第17页，共37页(6)脑室出血：

13、脑室出血：一般分为原发性和继发性，一般分为原发性和继发性，原发性脑室出血为脑室内脉络原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血，较为少见。继发性者是由于脑内丛破裂出血，较为少见。继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室。出血量大，穿破脑实质流入脑室。临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病临床表现为呕吐、多汗、皮肤发紫或苍白。发病后后12小时便陷入深昏迷、可引起迅速昏迷，四小时便陷入深昏迷、可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧（肢肌张力高，高烧（40以上），多汗，消化道以上），多汗，消化道出血（吐咖啡色物、排柏油便），死亡率高。出血（吐咖啡色物、排柏油便），死亡率高。现在学习的是第18页，共3

14、7页病例讨论：病例讨论：患者，男，患者，男，58岁，因岁，因“忽发忽发头疼头疼1小时小时”到我科室就诊。到我科室就诊。作了头颅作了头颅CT显示是脑出血。显示是脑出血。该病人忽发头痛剧烈，恶心，呕吐一次，后进入该病人忽发头痛剧烈，恶心，呕吐一次，后进入昏迷状态。昏迷状态。1.作为当班护士，你应该对其做什么护理评估及措作为当班护士，你应该对其做什么护理评估及措施？施？2.医嘱给药为医嘱给药为20%甘露醇甘露醇125ML。捷宁。捷宁0.5G。硝酸。硝酸甘油甘油10MG+NS50ML。泮托拉唑。泮托拉唑40MG。你会先。你会先选择用什么药物先？选择用什么药物先？why?3.在用在用20%甘露醇前，你会

15、想到要先做什么？甘露醇前，你会想到要先做什么？现在学习的是第19页，共37页急救护理要点：急救护理要点：1 1、控制血压、控制血压随着颅内压下降血压也降低，血压高于随着颅内压下降血压也降低，血压高于220/120mmHg220/120mmHg时行降压处理时行降压处理应将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提示病情危重应将血压控制于较平时略高水平，急性期血压骤然下降提示病情危重根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平180/105 mmHg以内可观察而不用降压药以内可观察而不用降压药，国内研究表明，脑出血

16、的相对危险度随血压增高而升高。国内研究表明，脑出血的相对危险度随血压增高而升高。如果将收缩压如果将收缩压140毫米汞柱定为毫米汞柱定为1，则收缩压，则收缩压160毫米汞柱时，其相对危险度为毫米汞柱时，其相对危险度为16.9;收缩压收缩压200毫米汞毫米汞柱时上升至柱时上升至74.2。也就是说，随着血压升高的幅度，脑出血发生的可能性会明显增大也就是说，随着血压升高的幅度，脑出血发生的可能性会明显增大现在学习的是第20页，共37页2 2、控制脑水肿、控制脑水肿 2020甘露醇、速尿、甘露醇、速尿、1010复方甘油复方甘油、地塞米松、地塞米松、1010白蛋白白蛋白。3、止血药物捷宁。立止血。止血敏。

17、现在学习的是第21页，共37页1呼吸道梗阻或窒息的病人呼吸道梗阻或窒息的病人是脑出血和死亡的主要原因是脑出血和死亡的主要原因之一。患者采取半卧位或仰卧的安全性和舒适之一。患者采取半卧位或仰卧的安全性和舒适性，头部抬高性，头部抬高15-3O，保护头部。解开患者的，保护头部。解开患者的衣领，打开气道，呕吐，头偏向一侧，及时清衣领，打开气道，呕吐，头偏向一侧，及时清除口腔及气管内的分泌物，防止舌头阻塞气道除口腔及气管内的分泌物，防止舌头阻塞气道后下降造成呼吸道阻塞或窒息失去意识或留置后下降造成呼吸道阻塞或窒息失去意识或留置口咽通气道或鼻咽通气道，会有立即取出假牙口咽通气道或鼻咽通气道，会有立即取出假

18、牙义齿，呼吸心跳骤停，心肺脑复苏。义齿，呼吸心跳骤停，心肺脑复苏。现在学习的是第22页，共37页3.2患者脑出血的状态，急性患者脑出血的状态，急性脑缺氧，脑缺氧脑缺氧，脑缺氧4-6分钟将分钟将是不可逆的细胞损伤。所以是不可逆的细胞损伤。所以早期的氧气，可以改善脑缺氧，脑保护。患者早期的氧气，可以改善脑缺氧，脑保护。患者在所有使用氧疗，氧流量为在所有使用氧疗，氧流量为4-6ml/min，30%-40%的氧气浓度。的氧气浓度。现在学习的是第23页，共37页3有效地降低颅内压，脑有效地降低颅内压，脑水肿，防止脑疝形成，是脑水肿，防止脑疝形成，是脑出血患者抢救成功的前提出血患者抢救成功的前提和关键。脑

19、出血后，大脑和关键。脑出血后，大脑突然出现占位效应血肿引起脑室受压，结构位移，颅内压突然出现占位效应血肿引起脑室受压，结构位移，颅内压增高，可出现脑疝而危及生命。严密观察病情，如患者出增高，可出现脑疝而危及生命。严密观察病情，如患者出现剧烈头痛，频繁呕吐，意识障碍加深，血压急剧上升，现剧烈头痛，频繁呕吐，意识障碍加深，血压急剧上升，脉缓或侧瞳孔扩大，慢反射疝前驱症状，紧急处理。可以脉缓或侧瞳孔扩大，慢反射疝前驱症状，紧急处理。可以建立建立1-2个大静脉通道，最好使用静脉留置针，连接三个管个大静脉通道，最好使用静脉留置针，连接三个管道，可满足需要救援。用道，可满足需要救援。用20%甘露醇甘露醇1

20、25-250m1快速静脉快速静脉滴注，同时，头部抬高滴注，同时，头部抬高15-30，以降低颅内压控制脑水，以降低颅内压控制脑水肿起到了关键作用，防止脑疝形成。肿起到了关键作用，防止脑疝形成。现在学习的是第24页，共37页4高血压高血压在急性期脑出血，血压过高在急性期脑出血，血压过高会增加脑水肿和出血，过低会增加脑水肿和出血，过低的风险，并导致大脑供血不足，所以早期控制血的风险，并导致大脑供血不足，所以早期控制血压是防止进一步出血的关键。数据显示，高血压压是防止进一步出血的关键。数据显示，高血压脑出血血压大于或等于脑出血血压大于或等于200/130mmHg，给予降，给予降压治疗，血压应控制血压，

21、如有不明白的患者压治疗，血压应控制血压，如有不明白的患者的基础血压，血压应保持在的基础血压，血压应保持在140-150/90-100mmHg.现在学习的是第25页，共37页5安全运输是院前急救护理安全运输是院前急救护理的重要内容之一。危疾运输的重要内容之一。危疾运输和交付风险转移，并取得家和交付风险转移，并取得家人的同意和告知患者家属的必要性。患者在传输过人的同意和告知患者家属的必要性。患者在传输过程中的应急处理人员陪同，根据交通运输工具医院程中的应急处理人员陪同，根据交通运输工具医院的到正确的方式，减少对神经系统的损害，提高抢的到正确的方式，减少对神经系统的损害，提高抢救成功率。有些家属缺乏

22、医学知识，如护送昏迷患救成功率。有些家属缺乏医学知识，如护送昏迷患者入院时，暴力殴打他的肩膀，摇头，翻转，移动，者入院时，暴力殴打他的肩膀，摇头，翻转，移动，拖动病人，试图唤醒或速度并不稳定，制动等。不拖动病人，试图唤醒或速度并不稳定，制动等。不知道这些做法只会加重脑出血。知道这些做法只会加重脑出血。现在学习的是第26页，共37页6做好衔接的院外，做好衔接的院外，并力争取得持续有效的抢救患并力争取得持续有效的抢救患者。的方式快速和医院急诊科者。的方式快速和医院急诊科的接触和预测疾病的患者，的接触和预测疾病的患者，告知告知CT室和相关部门做好应急准备，确保畅通的室和相关部门做好应急准备，确保畅通

23、的生活更轻松的访问，回到医院后，患者的医疗记生活更轻松的访问，回到医院后，患者的医疗记录，救援服药后，病情发展，治疗后类解释，进录，救援服药后，病情发展，治疗后类解释，进一步的治疗一步的治疗现在学习的是第27页，共37页 脑出血常用药物机制脑出血常用药物机制现在学习的是第28页，共37页20%甘露醇甘露醇甘露醇可使血浆渗透压在甘露醇可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分起到渗透性利尿的作用，约水分起到渗透性利尿的作用，约8g甘露醇可带出甘露醇可带出100ml水分

24、，水分，20%的甘露醇的甘露醇250ml则可带出则可带出600ml水水分。用药分。用药2030分钟后颅内压开始下降，可维持分钟后颅内压开始下降，可维持46小时。因此，甘露醇对降低颅内压、减轻脑水肿、小时。因此，甘露醇对降低颅内压、减轻脑水肿、保护脑细胞、预防脑疝形成、降低死亡率具有极其重保护脑细胞、预防脑疝形成、降低死亡率具有极其重要的作用。要的作用。注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡作用注意：甘露醇的致肾衰作用及激素的致应激性溃疡作用现在学习的是第29页，共37页甘露醇为高渗液体，滴注时甘露醇为高渗液体，滴注时尤其注意渗出，以免造成皮尤其注意渗出，以免造成皮下损伤。因此在滴注甘露醇

25、下损伤。因此在滴注甘露醇时要密切观察，包括滴速、时要密切观察，包括滴速、用量、渗出情况及病人反应。用量、渗出情况及病人反应。预防内环境紊乱。应定期观察有水、电解质紊乱并及时调整，切勿将预防内环境紊乱。应定期观察有水、电解质紊乱并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。露醇，造成严重医源性后果。预防肾功能损害。表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、预防肾功能损害。表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等对原有肾功能损害者应慎用。非必要时蛋白尿、尿素氮升高等对原有

26、肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复次透析即可恢复。现在学习的是第30页，共37页硝普钠硝普钠本品为棕红色透明结晶或结晶性粉末，本品为棕红色透明结晶或结晶性粉末，几乎无臭。在水中易溶；在乙醇中微溶几乎无臭。在水中易溶；在乙醇中微溶。水溶液不稳定，。水溶液不稳定，光照射下易分解光照射下易分解。硝普钠是直接作用于硝普钠是直接作用于动静脉的强血管扩张剂动静脉的强血管扩张剂。其降压作

27、用出现快，维持时间短，一。其降压作用出现快，维持时间短，一般静脉滴注，调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。血压下降时可反射般静脉滴注，调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。血压下降时可反射性加快心率。本品对动脉和静脉均有舒张作用，降低心脏前、后负荷，心输性加快心率。本品对动脉和静脉均有舒张作用，降低心脏前、后负荷，心输出量无明显改变。无耐受性。其作用机制与硝酸酯类相同，能使血管内皮细出量无明显改变。无耐受性。其作用机制与硝酸酯类相同，能使血管内皮细胞释放胞释放NONO及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMPcGMP水平，舒张血管。水平，舒张血管。1 1滴注宜避光滴

28、注宜避光，配制后宜于，配制后宜于4 4小时内小时内使用，溶液变色应即停用。使用，溶液变色应即停用。2 2严重肝病和肾功能不全者应慎用。严重肝病和肾功能不全者应慎用。3 3用药超过用药超过1212小时，宜测血浆硫氰酸盐浓度，使其不超过小时，宜测血浆硫氰酸盐浓度，使其不超过12mg%12mg%。4 4长期、大剂量使用可导致甲状腺功能减退和血压过低。长期、大剂量使用可导致甲状腺功能减退和血压过低。5 5用药期间需用药期间需严密监测血压严密监测血压和心率。和心率。现在学习的是第31页，共37页泮托拉唑泮托拉唑质子泵抑制剂。抗酸药及质子泵抑制剂。抗酸药及抗溃疡病药抗溃疡病药应激性溃疡是各种应急因素引起的

29、消化道黏膜病应激性溃疡是各种应急因素引起的消化道黏膜病变，包括糜烂、溃疡出血等是脑出血常见并发症，变，包括糜烂、溃疡出血等是脑出血常见并发症，发病率较高，而一旦发病可明显增加死亡率。发病率较高，而一旦发病可明显增加死亡率。现在学习的是第32页，共37页现在学习的是第33页，共37页硬膜下出血 贴近颅骨的“新月型”或半月形高密度影现在学习的是第34页，共37页概述概述蛛网膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%现在学习的是第35页，共37页硬膜外出血硬膜与颅骨紧密相连，故呈“梭形”。现在学习的是第36页，共37页06.10.2022感谢大家观看现在学习的是第37页，共37页