医院全身体格检查(汇报版).doc

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1、全身体格检查一、全身体格检查的基本要求1、内容务求全面系统2、顺序应是从头到脚分段进行3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅个别顺序可做适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4、体格检查应注意原则的灵活性如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。5、全身体格检查应注意的顺序总的原则是：先整体后局部、从上到下、自前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行，具体检查部位顺序如下：、卧位受检者：一般情况和生命征头面颈部前、侧

2、胸部（心、肺）(受检者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（卧位）腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后为站立位）、坐位受检者：一般情况和生命征上肢头面颈部后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）(受检者取卧位) 前、侧胸部（心、肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后为站立位）。保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在3040min内完成。二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）1、一般检查及生命体征（1）评估环境，保护患者隐私（女患者检查必须有女医护人员陪同）。自我介绍（姓名，职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）您好

3、！我是您的主治医生xxx，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？（2）查体前洗手，必须当受检者的面洗手（3）准备和清点器械听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针（牙签）、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔（12样东西）（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态。汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自主体位、语音清晰、对答切题，查体合作。异常情况：发育不良、超长，营养：中等、不良、恶病质。（5）测量体温（腋温，10分钟）汇报：体温摄氏36度6手法：手不能触及水印部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时，检

4、查者用双手将受检者上臂平放在身体两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等十分钟到时（检查颈部时）取出体温计，汇报读数。将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套筒内，再盖好蓝色短帽（6）触诊桡动脉至少30秒。 （右手测受检者右手，计数）汇报：脉搏每分钟70次，脉搏有力，节律齐，血管弹性正常，无脉搏短绌。（7）用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（右手测左桡动脉，左手测右桡动脉）（8）同时计数呼吸频率至少30秒 （触诊双侧桡动脉时计数）汇报：双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟（1618）次手法：检查者已经在测量体温时将双手放在剑突部位，检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计

5、数最少30秒，计数呼吸是在触摸比较双侧桡动脉时，使受检者不注意时计数。（9）测右上肢血压汇报：血压120、80毫米汞柱。注意：测2次，取2次平均值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要放气至0后方可进行第二次测血压。收缩压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。手法：暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。将血压计、肘部放在与心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉搏动位置。挤出袖带内气体，打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检者右上臂，袖带下缘在肘窝上23cm。袖带的气管正好位于肱动脉之上。球囊至于床边身体旁。恰能放进1横指。判

6、断袖带松紧程度。戴听诊器，再触及到肱动脉。左手将听诊器体检放在肱动脉波动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气2030mmHg，缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，间隔5min再测第二次血压。将血压计收好。听诊器体件放入白大衣右侧口袋中。取两次测得平均值汇报。2、头面及颈部一、头颅（1）观察头部外形、毛发分布、异常运动等;（2）触诊头颅汇报：头颅大小正常、未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮，未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。二、眼（1）视诊双眼、眉毛及睫毛汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、

7、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落，未见倒睫。（2）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）：33cm汇报：左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。（3）检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜（4）检查双侧泪囊（5）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜汇报：眼睑无水肿，睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。（6）检查眼球运动。检查六个方位 距离25cm汇报：双侧眼球运动自如。眼震阴性。手法：左-左上-左下-右-右上-右下（“I- -I”字）（7）检查集合反射，检查辐辏反射汇报：双眼集合反射存在。手法：医生手指由受检

8、者眼睛前方1m处逐渐迅速/缓慢移向眼睛510cm，观察双眼有无向内斜视。（8）检查瞳孔（不用手电筒）汇报：双侧瞳孔对称，等大同圆，直径约3mm。（9）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电筒）汇报：双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法：先左后右，先直接再间接。注意:左右眼交换检查时电筒光线不可晃患者眼睛。三、耳（1）观察及触诊双侧外耳、耳后区汇报：双侧耳廓对称、无畸形，无红肿破溃、未见溢液。（2） 观察中耳汇报：中耳未见耵聍，鼓膜无穿孔手法：向外向上牵拉外耳的同时用电筒观察（3）触诊双侧外耳及耳后区，乳突汇报：耳郭无结节，无牵拉痛，乳突区无压痛。（4）触诊颞颌关节及其运动汇报：颞颌

9、关节无压痛，关节活动不受限。手法：将双手食指、中指先放在耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检者张口。（5）分别检查双耳听力（检查者摩擦手指，受检者掩耳闭目）汇报：双耳听力粗测正常。手法：受检者捂住左耳，医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。四、鼻（1）观察外鼻汇报：鼻外形正常，无畸形。未见破溃及鼻翼扇动。（2）触诊外鼻（自鼻根部逐渐向下至鼻尖、鼻翼）汇报：鼻部无压痛。手法：食、中指检查（3）检查鼻通气汇报：左右鼻道通畅。手法：左手拇指食指分别按压鼻翼，令受检者呼气。（4）观察鼻前庭、鼻中隔汇报：鼻中隔居中、鼻腔粘膜无充血、肿胀，鼻前庭未见未见分泌物、鼻息肉。手法：左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。用手电

10、筒照射。（5）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无压痛及叩击痛等汇报：各副鼻窦区无压痛及叩击痛。手法：双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。五、口（1）观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔 用手电筒+压舌板（2）借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈 同上（3）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检者发“啊”音） 同上汇报：口唇红润，无青紫。口腔粘膜完整，未见出血点、溃疡、白斑。牙龈无红肿。牙齿排列整齐，未见残齿、缺齿、义齿。舌质红，舌苔薄白。悬雍垂居中，咽部未见充血，双侧扁桃体不大。（4）检查舌下神经（伸舌）汇报：伸舌居中，舌体无震颤，舌肌无萎缩。六、面部神经（1）检查面神经上运动支（皱眉、皱

11、额、闭目，双侧对比）检查面神经下运动支（露齿、鼓腮或吹口哨，双侧对比）汇报：双侧面神经运动功能正常。手法：首先令受检者皱眉，观察额部皱纹，再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑，令受检者呲牙，令受检者鼓腮或吹口哨。（2）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作）汇报：三叉神经运动功能正常。手法：双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。（3）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比）；（令受检者闭目）汇报：双侧三叉神经感觉功能正常。手法：受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者

12、同时手示曲别针刺的是哪一侧。颈部（1）充分暴露颈部（2）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况汇报：颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。（3）检查颈椎屈曲及左右活动情况汇报：颈软、颈椎活动不受限。手法：取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托头前屈后仰、左右旋转。（4）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比）汇报：副神经运动功能正常。手法：双手按住双肩，令受检者耸肩，双手感觉力量。然后左手扶肩、右手在另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，再测右侧。（5）滑行触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、

13、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结汇报：头颈部浅表淋巴结未触及肿大。手法：双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结。左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧），触摸颈前三角区。嘱患者低头检查颌下淋巴结、颏下淋巴结。耸肩检查锁骨上淋巴结。（6）触诊甲状腺软骨（以便确定甲状腺的检查部位）汇报：甲状软骨无压痛。手法：右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨位置，为寻找甲状腺准备。（7）触诊甲状腺峡部（自下而上、配合吞咽）（8）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查法复查汇报：甲状腺未触及肿大。手法：右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面，令

14、受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时令受检者吞咽。（9）分别触诊左右颈动脉汇报：颈动脉搏动可触及，两侧对称。手法：甲状软骨旁边、颈前三角内，不能同时触摸双侧动脉。（10）触诊气管位置汇报：气管位置居中。手法：右手食指、中指、无名指三指法，将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上，先将中指放在气管上，然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。（11）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音汇报：颈部未闻及血管杂音。手法：听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。3、前、侧胸部

15、（1）暴露胸部（2）观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等汇报：胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张，双侧乳房对称、发育正常，未见乳头溢液。胸式/腹式呼吸为主，呼吸运动正常。（3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）（4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结（五群） 左手提起受检者左侧腕部。（5）左手触诊右侧乳房（四个象限及乳头）（6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结（五群） 右手提起受检者右侧腕部。汇报：乳房无压痛，未触及包块、乳头无溢液，双侧腋窝淋巴结未触及肿大。手法：用四个指的指腹，右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。胸大肌

16、外侧缘（胸肌淋巴结群）、 腋中线（中央淋巴结群）、腋后皱壁（肩胛下淋巴结群）、 腋窝外侧壁（外侧淋巴结群）、腋窝顶端（腋尖淋巴结群）（7）触诊胸壁弹性、有无压痛汇报：胸壁弹性正常、胸壁无压痛。手法：双手按压胸前、外侧、下部。（8）检查双侧呼吸动度汇报：双侧呼吸动度对称。手法：双手放在胸廓下方。拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起，用力吸气。（9）检查有无胸膜摩擦感汇报：未触及胸膜摩擦感。手法：双手手掌放在腋下部，令受检者用力吸气。（10）检查双侧触觉语颤（上、中、外、下，双侧对比） 受检者发“一”汇报：双侧触觉语颤对称、等强。手法：双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉对照。（1

17、1）叩诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比）汇报：双肺叩诊清音。两侧对称。手法：先左后右、自上而下、由外向内、左右对比。注意外侧壁。“弓”形旋转肋间。叩诊肺尖汇报：肺尖宽度为5cm手法：先找到斜方肌内侧缘（嘱患者头偏向对侧），先向外叩，再向内叩。叩诊锁骨中线的肺下界汇报：肺下界位于左/右锁骨中线第六肋间。（12）听诊双肺（自肺尖开始向下，前胸、侧胸双侧对比，有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）汇报：双肺听诊清音。未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。手法：先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要12个呼吸周期。（13）检查双侧语音共振（双侧对

18、比），受检者发长“一”音汇报：双侧语音共振对称等强。手法：先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要12个呼吸周期。心脏（1）观察心尖、心前区搏动，切线方向观察汇报：心前区未见隆起，心前区未见心尖搏动（或左锁骨中线内第5肋间0.5cm处）。（2）触诊心尖搏动（两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤）（3）触诊心前区有无异常（震颤、摩擦感）汇报：心尖搏动正常，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内大约1cm处，心尖搏动范围大约2.5cm。无抬举样搏动，心前区未触及异常震颤及心包摩擦感。手法：1、右手掌尺侧掌缘平行肋间感觉搏动， 2、再用手指指腹确定

19、准确位置、范围、强度。必要时用尺子测量左锁骨中线距离。 3、右手掌放在左胸心尖、3、4、5肋间、肺动脉区、主动脉区感觉震颤、摩擦感。（4）叩诊左侧心脏相对浊音界（5）叩诊右侧心脏相对浊音界汇报：叩诊心脏相对浊音界在正常范围。手法：1、轻叩。由外向内（左锁骨中线外3cm），由下而上，扣完做记号。2、先从右锁骨中线第2 肋间向下叩出肝浊音界。在其上一肋间（4肋）开始，由外向内，由下向上，扣完记号。3、用两个尺子测量每一点距离中线的距离。（6）听诊二尖瓣区 左锁骨中线内侧（心前区） 听诊肺动脉瓣区 胸骨左缘2肋间听诊主动脉瓣区 胸骨右缘2肋间听诊主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘3肋间听诊三尖瓣区 胸骨体

20、下端左缘 听诊心包摩擦音 胸骨左缘3，4肋间汇报：心率每分钟70次。心律齐。各瓣膜区第一、第二心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音、心包摩擦音。手法：听诊顺序：按上述顺序。听诊时间：15秒至1分钟。各瓣膜区听诊内容主要是频率（至少数30秒）、心律、心音（第一、第二心音有无增强或减弱等变异，有无第一或第二心音分裂、有无附加音）、有无杂音（部位、时期、性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等）、有无心包摩擦音，必要时增加其他部位或配合呼吸、转换体位听诊。4、背部（1）请受检者坐起，让受检者背正对着床边（2）充分暴露背部，将衣服反推至颈部（3）观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动汇报：脊柱未见畸形。胸廓对称。呼

21、吸运动正常。（4）检查背部弹性、有无压痛汇报：背部弹性正常、无压痛。（5）检查胸廓活动度及其对称性（6）检查有无胸膜摩擦感汇报：双侧呼吸动度一致。未触及胸膜摩擦感。手法：1、两手掌平置于背部第10肋脊柱两侧。拇指平行脊柱将皮肤向中线轻推，令受检者深吸气。2、手掌平放在胸下部、侧胸壁，令受检者深吸气，左右对比。（7）检查双侧触觉语颤汇报：双侧触觉语颤正常，对称等强。手法：由上至下，由内向外，左右对比。受检者发“1”。肩胛骨内侧，用手掌的尺侧缘平行脊柱，左右对比。肩胛骨下方，手掌接触胸壁，并且由内向外。（8）请受检者双上肢交叉（9）叩诊双侧后胸部汇报：叩诊音清。两侧对称手法：由上至下，由内向外，左

22、右对比。部位同上。肩胛骨内侧，手指与脊柱平行，与肋骨垂直。肩胛骨下方，手指与肋间隙平行，与脊柱垂直之后嘱患者双上肢自然下垂，点位肩胛下角（10）叩诊双侧肺下界（测腋中线，肩胛线肺下界放在与肺下界移动度一起检查）汇报：腋中线肺下界，左侧第8肋间，右侧第7肋间。（11）叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线）汇报：肩胛线肺下界左侧第10肋间，右侧第9肋间。双侧肺下界移动度约6cm。手法：先叩出肺下界标记，再测深吸气后肺界-标记，测深呼气后肺界-标记。测量（12）听诊双侧后胸部（有无异常呼吸音、啰音，双侧对比）（13）听诊有无胸膜摩擦音汇报：两侧呼吸音对称，听诊音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。手法：

23、由上至下，由内向外，左右对比。注意胸侧壁。（14）检查双侧语音共振（双侧对比）受检者发“1、2、3”。汇报：双侧语音共振对称。手法：听诊器由上至下，由内向外，左右对比。注意胸侧壁。（15）触诊脊柱有无畸形、压痛汇报：脊柱无畸形、无压痛。手法：逐个按压棘突。使皮肤留下红印记。（右手食、中指骑跨脊柱两侧下行）（16）直接与间接叩诊法检查脊柱有无叩击痛汇报：脊柱无叩击痛。手法：叩诊锤逐个叩诊棘突。然后左手放在受检者头顶，右手锤击左手手背。（17）检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛（18）检查双侧肾区有无叩击痛汇报：双侧肋脊点和肋腰点无压痛。双侧肾区无叩击痛。手法：双手按压双侧肋脊点和肋腰点。左手放在肋脊

24、点和肋腰点之间，右手叩击左手手背。5、腹部（1）正确暴露腹部，双上肢置于躯干两侧（2）观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等汇报：腹部平坦对称。未见胃肠蠕动波。腹式呼吸存在。未见腹壁静脉曲张、脐未见隆起及分泌物。未见皮疹、黄染、及瘢痕。手法：医生视线与受检者腹部平行，并且从不同角度观察。（3）听诊肠鸣音；至少听1分钟（4）听诊腹部有无血管杂音汇报：肠鸣音正常，每分钟4次。未闻及血管杂音。（肠鸣音的正常范围每分钟45次）手法：听诊器放在脐周围听肠鸣音计数，然后在其他八区听诊；左下、脐左、左上、剑突下、右上、脐右、右下腹部。（5）请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧（6）浅触诊全腹部（自

25、左下腹开始，逆时针）（7）深触诊全腹部（自左下腹开始，逆时针）汇报：腹软、腹部无压痛、未触及包块。手法：（浅）手平放在腹壁，四指稍用力，自左下腹开始，逆时针触摸腹壁。（深）令受检者张口呼吸，手平放在腹壁，四肢用力下压，自左下腹开始，逆时针触摸腹壁。（8）在右锁骨中线上双手法触诊肝脏（+在右锁骨中线上单手法触诊肝脏）（10）在前正中线上双手法触诊肝脏汇报：肝脏未触及。手法：左手掌面平托于受检者右后胸壁1112肋部，拇指伸下右下胸壁，按压胸壁，限制胸壁扩张幅度。右手手掌平放在右下腹，腕关节伸直，25指并拢，食、中、无名指指腹桡侧，在腹直肌外缘，对准右季肋部。受检者张口呼吸。呼气时用力深压，手指向上

26、移动。吸气时手指不能向季肋部位移动，随吸气腹壁抬高时，手指轻度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰随吸气下移的肝脏。前正中线肝脏触诊，左手掌及四指压在剑突上，拇指压在右肋缘，手法同上。（11）检查肝-颈静脉回流征汇报：肝-颈静脉回流征阴性。手法：暴露受检者颈部。医生右手25指并拢，压迫受检者右上腹1分钟。观察颈部静脉。压迫后颈部静脉怒张、增粗、或升高1cm，心率增快，为阳性。（12）检查Murphy征汇报：Murphy征阴性。手法：左手四指平放在肋缘上方胸壁处，拇指放在右肋缘与腹直肌交点处，用力按压同时，令受检者深吸气，观察吸气过程中是否因为按压处疼痛，突然屏气。（13）双手法触诊脾脏（14）如未

27、能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏汇报：脾脏未触及。手法：左手并拢，手掌放在受检者左胸壁下部（910）肋处，稍用力施压限制呼吸，右手自脐部开始，与左肋弓垂直方向触摸。吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向肋弓部移动。再令受检者右侧卧位，手法同上。（15）双手法触诊肾脏汇报：双侧肾脏未触及。手法：左手掌自左肋腰区向前托住受检者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端对准左季肋部，随呼吸运动手指逐次向腹深部触摸，并且手指逐渐移向季肋部。吸气用力顶住触摸，呼气手指随呼吸上抬，并且向季肋部移动。（16）叩诊全腹（17）叩诊肝上界（18）叩诊肝下界汇报：腹部叩诊轻度鼓音。肝上界在右锁骨中

28、线第5肋间，肝下界在肋缘处。肝浊音界范围大约7cm。手法：先全腹叩诊，自左下腹开始，九区法逆时针旋转叩诊（G字叩诊）。肝界先叩上界，右锁骨中线第2肋间向下至清音变浊音处，标记。肝下界，由锁骨中线脐右开始向上，鼓音变浊音处，标记，再用直尺测量。（19）检查肝区有无叩击痛汇报：肝区无叩击痛。手法：左手掌置于肝区、肋骨上，右手叩击手背，询问受检者是否疼痛。锤击一次。（20）检查移动性浊音（经脐水平线先左后右）汇报：腹部移动性浊音阴性。手法：右脐开始向左侧叩诊，直到鼓音变浊，固定手指。令受检者右侧卧位，医生手指不能动，然后再向脐部叩诊。浊音不变。然后手指移动过程中，浊音变为鼓音为正常，手指叩到脐部，令

29、受检者平卧，再向右叩至鼓音变浊，固定手指，令受检者左侧卧位，余同上。（21）检查腹部痛觉（或触觉，双侧对比）受检者闭眼汇报：腹壁痛觉存在。手法：令受检者闭眼，用曲别针测试，由左到右、由上向下、左右对比，受检者手示左右侧。 （22）检查腹壁反射（上中下双侧对比） （如图所示） 汇报：腹壁反射存在。 手法：用棉签由左到右、由上向下、由外向内的顺序。观察腹肌收缩。 6、上肢（1）正确暴露上肢（2）观察上肢皮肤、关节等（双侧对比）汇报：双上肢对称，皮肤未见黄染、皮损、瘀斑、皮下结节，双上肢未见肿胀、畸形。（3）观察双手及指甲（双侧对比）汇报：甲床未见苍白、紫绀。双手指间关节、掌指关节未见肿胀畸形，无杵

30、状指。（4）触诊指间关节及掌指关节汇报：指间关节和掌指关节无肿胀、无压痛。手法：右手拇指、食指逐个按压指间关节掌面、背面、侧面。掌指关节用右手，掌心向下，拇指按压手背掌指关节、食指中指按压受检者掌面关节。（5）检查指关节运动汇报：指关节运动自如。手法：令受检者举起双手，展开手指、弯曲指关节、再弯曲掌指关节、再握拳。然后再伸开手指，令受检者拇指对掌，其余四指伸平。（6）检查双手握力汇报：双上肢远端肌力正常。手法：令受检者紧握医生两个手指，医生用力向外抽。（7）触诊腕关节汇报：双侧腕关节无肿胀及压痛。手法：按压腕关节掌面、背面、两侧。（8）检查腕关节运动汇报：双侧腕关节活动自如。手法：令受检者伸直

31、前臂、手掌，掌心向下，注意伸直。令受检者腕屈背（背伸）、垂腕（掌屈）。（9）触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突（先查左侧，然后查左侧滑车上淋巴结）（10）触诊滑车上淋巴结汇报：双侧肘关节无压痛，肘关节结构正常。滑车上淋巴结未触及肿大。手法：左手：医生用左手提起受检者左手腕，提向头端。使肘部抬高。右手拇指按压肱骨内髁，中指按压肱骨外髁，食指按压鹰嘴，呈三角形，将受检者手腕再提高使上肢伸直，后呈一条直线。右手顺势触摸左滑车上淋巴结。右手：医生用右手提起受检者右手手腕，提起前臂。左手拇指按压肱骨内髁，中指按压肱骨外髁，食指按压鹰嘴。呈三角形，使受检者伸直上肢，后成一条直线。左手顺势触摸左滑车上淋巴结。 （11

32、）检查肘关节运动汇报：双侧肘关节运动自如。手法：令受检者屈肘、伸肘。（12）检查屈肘、伸肘的肌力汇报：双上肢近端肌力正常。手法：令受检者屈肘，医生用力向外拉，然后，受检者向外推，医生向内推。（13）暴露肩部（14）视诊肩部外形汇报：双侧肩关节对称、饱满。（15）触诊肩关节及其周围汇报：双侧肩关节及其周围无压痛。（16）检查肩关节运动汇报：双侧肩关节运动不受限。手法：令受检者左手绕过头顶，触摸右耳。右侧反之亦然。（17）检查上肢痛觉（或触觉，双侧对比）汇报：双上肢痛觉正常。手法：令受检者闭上眼睛，用曲别针刺左右上臂、左右前臂、左右手臂。注意左右对照。（18）检查肱二头肌反射（双侧对比）（19）检

33、查肱三头肌反射（双侧对比）（20）检查桡骨骨膜反射（双侧对比）注意顺序：左二头肌、右二头肌、右三头肌，左三头肌。左桡骨骨膜，右桡骨骨膜。汇报：双侧肱二头肌、肱三头肌反射、双侧桡骨骨膜反射存在。手法：1将受检者双手放在脐部，左手拇指按住受检者左侧肱二头肌腱，叩击医生左手拇指盖。左手拇指按住受检者右侧肱二头肌腱，叩击医生左手拇指盖。2左手抬起肘关节，直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱。3受检者手臂自然放在腹部，叩击左侧桡骨与肘关节之间的骨膜。（21）检查Hoffmann征，毛细血管搏动征汇报：Hoffmann征阴性。毛细血管搏动征阴性手法：左手抬起受检者左手腕部，右手手指、中指夹住受检者中指，向上提，使

34、手背背屈，用拇指弹刮受检者中指指甲盖。7、下肢（1）正确暴露下肢（暴露至耻骨联合以上）（2）观察双下肢外形、皮肤、指甲等汇报：双下肢对称、未见肿胀畸形，皮肤未见黄染、色素沉着、皮疹、静脉曲张，未见包块。（3）触诊腹股沟区有无肿块、疝等（用双手同时检查双侧）（4）触诊腹股沟淋巴结横组、纵组（用双手同时检查双侧）（5）触诊股动脉搏动（用双手同时检查双侧），必要时听诊汇报：双侧腹股沟区未触及肿块。未触及肿大淋巴结。双侧股动脉可触及，双侧对称。手法：横组位于腹股沟韧带下方，与腹股沟平行。手在腹股沟下与腹股沟平行触摸。纵组与大隐静脉走向一致。手在腹股沟下向足部触摸。（6）检查髋关节压痛，髋关节屈曲、内旋

35、、外旋运动汇报：双侧髋关节不受限，无压痛。手法：左手托起受检者膝腘窝，右手握住受检者踝关节，屈膝屈髋各90度。向外旋转右足（足向外、膝关节转向中线）。向内旋转右足（足向中线，膝关节转向外）。（7）检查双下肢近端肌力（屈髋、伸膝）汇报：双下肢近端肌力正常。手法：双下肢伸直，双手压在两大腿中部，令受检者屈髋，对抗受检者抬膝动作（8）触诊膝关节、腘窝淋巴结、浮髌试验、髌阵挛汇报：双侧膝关节未触及不规则突起、腘窝淋巴结未触及，双侧膝关节无压痛、浮髌试验阴性、髌阵挛阴性。手法：双手手指触摸在膝关节前后、两侧、腘窝、关节周围软组织。并略施加压力。左手虎口压在髌骨之上的股四头肌腱上，右手拇指、中指固定，食指

36、按压髌骨。左手虎口部紧压髌骨上方，用力向远方快速推压数次，并保持左手推力。右手扶在胫骨上。（9）检查膝关节屈曲运动汇报：膝关节屈曲运动不受限。手法： 请受检者主动屈膝，观察运动范围。（10）检查有无凹陷性水肿汇报：双下肢未见凹陷性水肿。手法：双手拇指同时按压踝关节之上的胫骨前5秒钟。（11）触诊双足背动脉（用双手同时检查双侧）汇报：双侧足背动脉搏动一致有力。手法：双手同时触摸。指腹与第1、2跖骨平行触摸。（12）触诊踝关节及跟腱汇报：两侧踝关节无肿胀、无压痛，跟腱张力正常。（13）检查踝关节背屈、跖屈、内翻及外翻运动活动汇报：双侧踝关节运动自如。手法：令受检者双足踝关节背屈（勾脚背），跖屈。（

37、14）检查屈趾、伸趾运动；位置觉汇报：双侧足趾运动自如，位置觉正常。（15）检查双足背屈、跖屈肌力汇报：双足背屈、跖屈肌力正常。手法：左手握髁关节，右手握足底前掌处，令其背屈时给予外拉抵抗，跖屈时内推抵抗。（16）检查踝阵挛汇报：踝阵挛阴性。手法： 受检者屈膝屈髋，左手握住受检者小腿肚，右手握住足前掌部，用力使踝关节背屈。（17）检查膝腱反射（18）检查跟腱反射汇报：双侧膝腱、反射跟腱反射存在。手法：左手托起膝关节使之屈曲约120度，叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱。令受检者屈膝屈髋，大腿外展，踝关节平放在床上，左手握住足掌部，叩击跟腱处。（19）检查下肢痛觉（或触觉，双侧对比）汇报：双下肢感觉功能

38、正常。手法：用曲别针刺大腿面、胫骨前、足背六个点，弓形移位。汇报：髌阵挛阴性，踝阵挛阴性。手法：左手虎口部紧压髌骨上方，用力向远方快速推压数次，并保持左手推力。右手扶在胫骨上。受检者屈膝屈髋，左手握住受检者小腿肚，右手握住足前掌部，用力使踝关节背屈。病理征（1）检查Babinski征汇报：巴宾斯基征阴性。手法：足底外侧缘，由后向前滑，然后拐向拇指底部。（2）检查Chaddock征汇报：阴性。手法：由竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。（3）检查Oppenheim征汇报：阴性。手法：用拇指及食指沿被检查胫骨前缘用力由上向下滑压。 （4）检查Gordon征汇报：阴性。手法：用手以一定力

39、量捏压腓肠肌。阳性：拇跖背伸，其余四跖扇形分开脑膜刺激征（1）检查颈强直汇报：阴性手法：受检者去枕平卧，医生左手托颈，右手按压胸骨，左手用力抬头被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。（2）检查Brudzinski征汇报：布鲁金斯基征阴性。手法：受检者去枕平卧，医生左手托颈，右手按压胸骨，左手用力抬头使头前屈。观察下肢是否屈膝屈髋。（3）Kernig征汇报：克尼格征阴性手法：左手托左腘窝下、右手托左踝后，使髋膝关节屈曲各90度。抬高小腿，使小 腿伸直。检查Lasegue征（不是病理征）汇报：拉塞格氏征阴性：手法：受检者下肢伸直平卧，医生左手放在膝关节

40、之上，右手放在踝关节之下，将伸直的下肢逐渐抬高至70度。观察受检者有无下肢疼痛。8、共济运动、步态与腰椎运动（1）请受检者站立（2）指鼻试验（睁眼、闭眼）汇报：指鼻试验稳准。手法：伸直手臂，先左后右，速度逐渐加快。先测双侧睁眼，再测双侧闭眼。（3）检查双手快速轮替运动汇报：双手轮替运动协调。手法：上臂伸直，前臂直立，快速旋转前臂。（4）Romberg试验（闭目难立征）（睁眼、闭眼）汇报：闭目难立征阴性。手法：令受检者双脚并拢，上肢水平伸直。先睁眼，再闭眼。（5）观察步态汇报：步态稳健（6）检查屈腰运动（双上肢伸直上举过头顶，然后弯腰）（7）检查伸腰运动（双上肢伸直上举过头顶，头、上肢、躯干后仰

41、）（8）检查腰椎侧弯运动（注意下垂上肢必须与身体平行侧弯腰）（9）检查腰椎旋转运动（医生站在受检者后部，双手固定受检者双侧髂棘，嘱受检者左右旋转腰部）汇报：腰椎活动自如。三、全身体格检查结果的叙述及记录基本要求：1、尽量不要使用结论性语言如无肿大、正常、无异常等，也不要记录检查手法或过程，如瞳孔见光立即缩小、叩击肌腱肌肉立即收缩等，只描述检查结果。2、检查结果视诊内容可以用“无”“未见”，阳性体征要描述体征类型或名称（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、数量、形态、颜色等；触诊结果描述为：未触及，阳性体征记录部位、大小、形态、压痛、表面及边缘、搏动、局部皮肤温度变化等；叩诊有无叩击痛、某种叩诊音（如

42、双肺叩诊音）、脏器界限的具体位置；听诊记录为未闻及音，或某部位可闻及音，描述其频率、节律、强度、性质等等。3、关节活动功能描述为有无受限；各生理反射记录为存在、增强、减弱或消失，双侧对比；阵挛病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些综合征可叙述为或记录为阴性或阳性等；肌张力描述为正常、增强、或减弱；感觉功能检查结果正常、减退、消失、过度等。“全身体格检查”考核评分标准科室 姓名 总分 评分人项目名称检 查 内 容分值扣分标准得分一一般项目1、器具齐备。站在病人右侧，向病人问侯，告之查体注意事项。5分1.02、测量体温。把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。0.53、检查脉搏，至少计数30

43、秒。0.54、观察病人呼吸频率，计数30秒。0.55、测量右上臂血压。观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上23cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。测量完后倾斜血压计，关闭开关。1.56、取出体温表，观察刻度后甩下水银。0.57、观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。0.5二头部1观察头发、头颅外形。5分0.252触诊头颅。0.253观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。0.54观察眼球的外形、双侧瞳孔。0.255取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射0.256检查左右眼球运动。示指按水平向外外

44、上外下水平向内内上内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。0.57检查调节反射。0.258检查辐辏反射。清醒病人不查角膜反射。0.59检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。0.510观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。0.511触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。0.512观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。0.75三、颈部1。观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺8分0.52。按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角(双手指尖沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊)、颈前三角(翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颁下淋巴结)、锁骨上淋巴结(被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部)。2.5