个人防疫健康申报表.doc
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个人防疫健康申报表姓 名性别年龄身份证号手机号码面试前14天旅居史、健康史及接触史情况是否有国外、港、台旅居史是 口否 口是否有高、中风险地区旅居史是 口否 口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是 口否 口是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是 口否 口是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触是 口否 口密切接触的家属及同事是否有发热等症状是 口否 口密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。是 口否 口本人2022年5月26日以来健康状况： 健康 口 发热 口 乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口其它需要说明的情况：本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人： 日期： 年 月 日
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