人员健康申报表.docx

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1、人员健康申报表姓 名性别手机工作单位职务身份证号赣通码状态绿码:c 红码:c黄码: c 未申领：c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c有 c没有 c黄码:c 未申领:c黄码: c 未申领：c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c是 c否 c有 c没有 c近14天内本人及共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者，与他们共同生活、学习、工作、乘坐同一交通工具等近距离接触？是 c否 c本人是否曾被判定为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？ 确诊时间： 解除集中隔离时间：是 c否 c本

2、人是否在隔离期（集中隔离或居家隔离）或随访健康监测期？是 c否 c近3个月本人是否有境外旅居史？是 c否 c本人是否密切接触过入境不满3个月的入境人员？是 c否 c近14天内本人及共同居住的家属是否有国内高、中疫情风险地区旅居史，或在其他有病例报告社区的居住史？是 c否 c近14天内本人是否接触过来自国内高、中疫情风险地区人员，或是接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者？是 c否 c近14天内是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？是 c否 c近7天是否做过新冠肺炎核酸检测？检测时间：检测结果：检测原因：是 c否 c其他需说明的情况（如无，请填无）:本人承诺以上所填写情况属实，本人愿承担相关法律责任。 签名： 时间： 年 月 日