医院院感管理工作手册44825.docx

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1、*医院感染管理工工作手册（ 年度度） 科室 *医院院院感科编编印医院感染染管理手册册使用说说明根据医院院感染管理理办法的的有关规定定，为了加加强医院感感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了*医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临临床科室感感染管理小小组工作职职责、科室室感染管理理小组名单单、本年度度科室院感感工作计划划和开展工工作记录、科科室感染病病例登记表表、多重耐耐药菌病例例登记表、各各种监测记记录（空气气、物表、医医务人员手手、使用中中消毒剂、无无菌物品、紫紫外线灯

2、等等）、医护护人员职业业暴露（锐锐器伤）记记录等。要要求各科室室做到：1、 本本手册是科科室医院感感染管理工工作质量考考核依据，各各项内容必必须如实填填写，字迹迹清楚。2、 本本手册应由由监控小组组长（科主主任或护士士长）妥善善保管，不不得让无关关人员随意意翻阅。3、 院院感科工作作人员将定定期对科室室医院感染染管理的质质量进行考考核（标准准附后），考考核结果与与绩效工资资挂钩，对对于存在问问题，要在在科室医院院感染管理理小组会议议上有记录录，并提出出整改措施施。4、 如如遇医院感感染管理特特殊情况需需记录，可可另加附页页。5、 本本手册按年年度编印，每每年一册。每每科室一册册，每年初初更换新

3、册册，同时交交回旧册，有有院感科集集中保管备备查。目 录临床科室医医院感染管管理小组职职责 5 页 医院感染管管理监控医医师职责 66 页 医院感染管管理监控护护士职责 77 页 医务人员在在医院感染染管理中的的职责 8 页页 本科室医院院感染管理理小组成员员 9 页 科医院感染染管理小组组年度工作作计划 110 页页 1月份监测测登记表 111 页页 1月份医院院感染管理理质量考核核记录 12 页2月份监测测登记表 113 页页2月份医院院感染管理理质量考核核记录 14 页3月份监测测登记表 115 页页 3月份医院院感染管理理质量考核核记录 16 页一季度医院院感染培训训记录 17 页一季

4、度医院院感染管理理活动记录录 188 页 119 页页一季度医院院感染病例例登记表 220 页页一季度抗生生素使用登登记表 21 页一季度职业业暴露登记记表 22 页4月份监测测登记表 23 页4月份医院院感染管理理质量考核核记录 24 页 5月份监测测登记表 25 页5月份医院院感染管理理质量考核核记录 26 页6月份监测测登记表 27 页 6月份医院院感染管理理质量考核核记录 28 页二季度医院院感染培训训记录 29 页二季度医院院感染管理理活动记录录 330 页页 31 页二季度医院院感染病例例登记表 32 页二季度抗生生素使用登登记表 33 页二季度职业业暴露登记记表 344 页7月份

5、监测测登记表 35 页7月份医院院感染管理理质量考核核记录 366 页 8月份监测测登记表 37 页8月份医院院感染管理理质量考核核记录 338 页页9月份监测测登记表 399 页 9月份医院院感染管理理质量考核核记录 440 页页三季度医院院感染培训训记录 441 页页三季度医院院感染管理理活动记录录 42 页 433 页三季度医院院感染病例例登记表 444 页三季度抗生生素使用登登记表 445 页页三季度职业业暴露登记记表 46 页10月份监监测登记表表 447 页页10月份医医院感染管管理质量考考核记录 48 页11月份监监测登记表表 449 页页11月份医医院感染管管理质量考考核记录

6、50 页12月份监监测登记表表 551 页页 12月份医医院感染管管理质量考考核记录 52 页四季度医院院感染培训训记录 553 页页四季度医院院感染管理理活动记录录 54 页 555 页四季度医院院感染病例例登记表 566 页四季度抗生生素使用登登记表 557 页页四季度职业业暴露登记记表 58 页上半年紫外外灯管监测测记录 559 页页下半年紫外外灯管监测测记录 660 页页 本年度医院院感染病例例汇总表 611 页多重耐药菌菌感染病例例登记表 622 页医院感染管管理小组年年度工作总总结 63 页监测报告单单粘贴处： 64、665、666 页 医院感染管管理质量考考核评分标标准 677、

7、68 页 临床科室医医院感染管管理小组职职责一、负责本本科室医院院感染管理理的各项工工作，根据据本科医院院感染的特特点，制定定管理制度度，并组织织实施。二、对医院院感染病例例及感染环环节进行监监测，采取取有效措施施，降低本本科室医院院感染发病病率；发现现有医院感感染流行趋趋势时，及及时报告医医院感染管管理科，并并积极协助助调查。三、监督本本科室抗菌菌药物使用用情况。四、组织本本科室预防防与控制医医院感染知知识的培训训。五、督促本本科室人员员执行无菌菌技术操作作规程和消消毒隔离制制度，做好好个人防护护，并按要要求做好职职业暴露后后的处置工工作。六、做好对对保洁员、陪陪住、探视视者的卫生生宣教及管

8、管理工作。七、有针对对性进行目目标监测，采采取有效措措施，降低低本科医院院感染发病病率。八、配合院院感科对本本科的空气气、物表、医医务人员手手、器械消消毒液等进进行环境卫卫生学监测测，做好登登记。九、按时参参加医院组组织召开的的医院感染染管理会议议。医院感染管管理监控医医师职责一、负责本本科医院感感染管理的的各项工作作，保证医医院感染预预防和控制制制度贯彻彻落实。二、负责监监督本科医医护人员严严格执行无无菌技术操操作规程和和消毒隔离离制度，做做好个人防防护。三、负责组组织本科医医护人员预预防、控制制医院感染染知识的培培训。四、对本科科医院感染染病例及感感染环节进进行监测，采采取有效措措施，降低

9、低本科室医医院感染发发病率。五、科室发发现医院感感染病例要及时督督促主管医医生填报登登记卡，在在24小时时内上报医医院感染管管理科，同同时督促进进行病原学学检查，并并做好科室室登记工作作。六、发现有有医院感染染流行趋势势时，立即即向科主任任及医院感感染管理科科汇报，积积极协助调调查医院感感染发病原原囚，提出出有效控制制措施并积积极进行落落实。七、负责组组织对本科科医院感染染病例进行行讨论，记记录完善。八、监督和和指导本科科医师合理理使用抗菌菌药物，根根据病原学学检验及药药敏试验结结果对感染染病人合理理用药。医院感染管管理监控护护士职责一、负责参参与本科医医院感染管管理的各项项工作，保保证医院感

10、感染预防和和控制措施施的贯彻落落实。二、负责督督促本科医医护人员严严格执行无无菌技术操操作规程和和消毒隔离离制度。三、负责组组织本科医医护人员进进行有关医医院感染管管理知识的的业务学习习。四、督促检检查本科工工作人员认认真做好消消毒隔离个个人防护及及医疗废物物安全管理理等项工作作。五、负责做做好本科室室环境卫生生学监测和和消毒灭菌菌效果监测测工作，不不合格者予予以反馈。六、对住院院病人进行行预防医院院感染知识识的指导和和宣教工作作。医务人员在在医院感染染管理中的的职责1.严格执执行无菌技技术操作规规程等医院院感染管理理的各项规规章制度。2.掌握抗抗感染药物物临床合理理应用原则则，做到合合理使用

11、。3.掌握医医院感染诊诊断标准。4.参加预预防控制医医院感染知知识培训。5.掌握自自我防护知知识正确进进行各项技技术操作，预预防锐器刺刺伤。6.发现医医院感染病病例，及时时送病原学学检验及药药敏试验，查查找感染源源，感染途途径，控制制蔓延，积积极治疗病病人，如实实填表报告告；发现有有医院感染染流行趋势势时，及时时报告感染染管理科，并并协助调查查。发现法法定传染病病，按传传染病防治治法的规规定报告预预防保健科科。本科室医院院感染管理理小组成员员组 长： 副 组 长长： 监控医生： 监控护士： 科医医院感染管管理小组年年度工作计计划 科主任： 1月份监测测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因

12、报告人复 检检空气消毒效效果监测医护人员手手的监测物品环境表表面消毒效效果监测消毒液、无无菌物品灭灭菌效果监监测说明:类类环境：儿儿科病房、妇妇产科检查查室、治疗疗室、注射射室、换药药室、抢救救室、各类类普通病房房等空气500ccfu/mm,物体体表面110cfuu/cm,医护人人员手110cfuu/cm。使用中中消毒液100ccfu/ml,无无菌器械保保存液应无无菌；进入入人体组织织医疗用品品无菌，接接触粘膜20cffu/g、接触触皮肤200ccfu/g,致病病菌不得检检出。1月份医院院感染管理理质量考核核记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名） 日期 整改措施施及落实情情况： 科主主任

13、; 护护士长： 2月份监测测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测医护人员手手的监测物品环境表表面消毒效效果监测消毒液、无无菌物品灭灭菌效果监监测说明:类类环境：儿儿科病房、妇妇产科检查查室、治疗疗室、注射射室、换药药室、抢救救室、各类类普通病房房等空气500ccfu/mm,物体体表面110cfuu/cm,医护人人员手110cfuu/cm。使用中中消毒液100ccfu/ml,无无菌器械保保存液应无无菌；进入入人体组织织医疗用品品无菌，接接触粘膜20cffu/g、接触触皮肤200ccfu/g,致病病菌不得检检出。2月份医院院感染管理理质量考核核记录得分 扣分 存在问题： 院院感科（签签名） 日期期 整改措施施及落实情情况： 科主任任; 护士士长： 3月份监测测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测医护人员手手的监测物品环境表表面消毒效效果监测消毒液、无无菌物品灭灭菌效果监监测说明:类类环境：儿儿科病房、妇妇产科检查查室、治疗疗室、注射射室、换药药室、抢救救室、各