放射科规章制度-完14388.docx

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1、 北京金桥医院 放射科规章章制度51 目录一、首诊负负责制度1二、会诊制制度3（一）、科科内会诊3（二）、科科间会诊3（三）、急急诊会诊4（四）、院院内多学科科联合会诊诊4（五）、院院外会诊5（六）、外外出会诊5三、三级查查房制度7（一）、住住院医师查查房制度7（二）、主主治医师查查房制度8（三）、科科主任、主主任医师（副副主任医师师）查房制制度9四、疑难病病例讨论制制度11五、危重病病人抢救制制度12（一）、抢抢救范围：12（二）、抢抢救分类及及要求：12（三）、抢抢救准备：12（四）、抢抢救要求：12六、术前病病例讨论制制度14七、死亡病病例讨论制制度16八、值班、交交接班制度度18九、病

2、历管管理制度20（一）、病病历管理制制度20（二）、病病历借阅管管理制度22（三）病历历复印（复复制）管理理制度22十、查对制制度26（一）、护护理查对制制度26（二）、医医疗查对制制度28十一、分级级护理制度度30（一）、特特级护理：30（二）、一一级护理30（三）、二二级护理31（四）、三三级护理31（五）、分分级护理质质量标准32十二、病人人安全管理理制度32十三、重大大手术报告告、审批制制度34十四、新技技术新业务务准入管理理制度35十五、病历历书写制度度37放射科工作作制度38放射诊疗安安全防护制制度39放射科组织织管理制度度40登记室管理理制度41资料存档保保管制度42借片管理制制

3、度43X线摄影室室管理制度度44综合读片制制度45放射事故应应急救援预预案46（一）应急急救援预案案组织机构构46（二）应急急行动46放射科放射射事件应急急预案48（一）总则则48（二）建立立放射事件件应急处理理机构48（三）放射射性事故应应急救援应应遵循的原原则：48（四）放射射性事故应应急处理程程序：48辐射事故发发生应急预预案流程图图50放射防护培培训计划51培训内容51放射科工作作人员防护护制度53集体阅片和和报告审签签制度54查对制度55设备保养及及维修制度度56放射科质量量管理规范范57放射科告知知义务的规规定58放射科个人人剂量笔使使用制度59放射科个人人健康管理理制度60放射科

4、主任任岗位职责责61放射科医师师（含主治治医师、副副主任医师师、主任医医师）岗位位职责62放射科主管管技师（含含技师）岗岗位职责63超声科工作作制度64一、首诊负负责制度1、凡急、危危、重症患患者来院就就诊，首诊诊科室、医医师必须认认真负责地地进行及时时诊治或抢抢救，病情情紧急时要要简化手续续，先抢救救后办理其其它手续，不不得推诿。2、凡急、危危、重症患患者来院就就诊，抢救救过程中医师、护护士、医技技人员要积积极配合。3、属于两两科以上多多种疾病的的急、危重重症患者，首首诊科室应应认真负责责地进行诊诊疗，写好好简要病历历、做好必必要的辅助助检查，并并根据病情情需要请其其它科会诊诊。4、必须转转

5、科治疗的的患者，需需经转入科科室会诊同同意。转科科前由经治治医师写转转科记录及及医嘱，转转出科室需需派人陪送送患者到转转入科室，向向转入科室室人员交待待有关情况况。5、凡急、危危、重患者者，医师不不得以任何何理由拒诊诊，或因有有它科疾病病而推诿，病病房不得借借故拒收。6、因技术术力量、设设备条件限限制，本院院不能诊治治，必须转转院的患者者，须向患患者或亲属属（陪同人人员）告知知签字；正正常工作时时间经医务务部、主管管院长同意意，夜间、节节假日经总总值班同意意后方可执执行；并提提前与急救救中心或相相关医院联联系。7、如估计计患者在转转院途中可可能加重病病情或死亡亡，应留院院抢救，待待病情稳定定或

6、危险过过后再行转转院；若家家属执意要要求转院，要要做好相关关的医疗文文书记载并并要求家属属签字认可可。8、对已经经挂号而非非本专业的的普通患者者，接诊医医师应向患患者或家属属解释清楚楚并在病历历上记录后后通知分诊诊护士，由由分诊护士士联系相应应科室进行行妥善安排排。二、会诊制制度为保证住院院患者诊疗疗的连续性性，确保医医疗质量和和医疗安全全，凡遇到到疑难病例例、涉及它它科疾患、住住院患者77日不能确确诊时，应应及时申请请会诊。（一）、科科内会诊1、门诊会会诊：本科内疑难难或三次不不能确诊的的病人，由由经治医师师提出，科科主任或主主任（副主主任）医师师主持并召召集有关人人员参加科科内会诊。会会诊

7、时，由由经治医师师报告病历历及诊疗经经过，进行行会诊讨论论，明确诊诊疗意见。经经治医师应应准确、完完整地做好好会诊记录录，并按照照会诊意见见处理。2、病房会会诊：对本科内疑疑难危重病病人或7日日不能确诊诊病例，由由主治医师师提出，科科主任或主主任医师主持持并召集有有关人员参参加。会诊诊时，由经经治医师报报告病历及及诊疗情况况，进行会会诊讨论，进进一步明确确诊断和治治疗意见。经经治医师应应准确、完完整地做好好会诊记录录。（二）、科科间会诊1、门诊会会诊：（1）根据据病情需要要其它科室室会诊或转转其它专科科门诊时，须须经本科门门诊年资较较高的医师师审签，经经治医师与与会诊科室室联系，由由护士持门门

8、诊病历，将将病人送往往被邀科室室会诊。（2）会诊诊医师应将将会诊意见见详细记录录在门诊病病历上，并并签署全名名；属本科科疾病由会会诊医师处处理，不属属本科疾病病可回转给给邀请科室室或再请其其它有关科科室会诊。2、病房会会诊：（1）申请请会诊应由由主治医师师以上人员员提出，经经治医师准准备相关资资料。申请请会诊科室室必须提供供简要病史史、体检和和必要的辅辅助检查所所见，要求求将初步诊诊断、会诊诊目的等填填写在会诊诊单上，主主治医师签签字后，由由护士送往往会诊科室室。（2）被邀邀请会诊科科室按要求求派出主治治医师以上上人员，在在24小时时内完成会会诊。会诊诊时经治医师师应陪同进进行，以便便随时介绍

9、绍病情，听听取会诊意意见，共同同研究治疗疗方案。（3）会诊诊医师应认认真检查病病人，并将将会诊检查查结果、诊诊断及处理理意见详细细记录于病病历上。（4）如遇遇疑难或病病情复杂病病例，应立立即请上级级医师协助助会诊，尽尽快做出诊诊疗具体意意见，供申申请会诊科科室参考。不不得推诿扯扯皮，延误误治疗。（三）、急急诊会诊1、对本科科难以处理理急需其它它科室协助助诊治的急急、危、重重症的病人人，由主治治医师以上上人员提出出紧急会诊诊申请，应应先电话联联系并在申申请单上注注明“急”字。在特特别情况下下，可电话话邀请。2、会诊医医师应在55分钟之内内到达申请请科室进行行会诊。会会诊时，会会诊医师应应及时、认

10、认真、仔细细的检查病病人，全面面的提出会会诊意见并并记入病历历，注明会会诊具体时时间。会诊诊时申请医医师必须在在场，配合合会诊抢救救工作。（四）、院院内多学科科联合会诊诊1、疑难病病例需多学学科会诊时时，由科主主任向医务务部提出申申请，同时时提交病情情摘要、会会诊目的及及邀请会诊诊人员。2、医务部部确定会诊诊时间、地地点并通知知有关科室室会诊医师师。3、会诊由由申请科室室的科主任任主持，医医务部参加加，必要时时院长参加加。主治医医师报告病病历，经治治医师做会会诊记录，并并认真执行行会诊确定定的诊疗方方案。（五）、院院外会诊1、本院不不能解决的的疑难病例例，可聘请请外院专家家来院会诊诊。2、经治

11、科科室需向病病人或其家家属说明会会诊目的、费费用等情况况，征得病病人或其家家属同意后后，由科主主任提出会会诊申请，并并同时将病病情摘要、会会诊目的及及需解决的的疑难问题题、时间和和费用报医医务部，提提交院长批批准。3、医务部部与有关医医院联系，发发出书面会会诊邀请函函（内容应应当包括：拟会诊患患者病历摘摘要、拟邀邀请医师或或者邀请医医师的专业业及技术职职务任职资资格、会诊诊的目的、理理由、时间间和费用等等情况，并并加盖医院院公章）。紧紧急会诊时时，用电话话或者电子子邮件等方方式提出会会诊邀请，事事后及时补补办书面手手续。经会会诊医疗机机构的同意意后，确定定会诊时间间，并负责责安排接待待事宜。4

12、、会诊由由科主任主主持，医务务部主任参参加（必要要时院长参参加）。主主治医师报报告病情，经经治医师作作会诊记录录。5、医务部部应当将会会诊情况通通报会诊医医疗机构。6、需转外外院会诊者者，经科主主任审签，医医务部批准准，持介绍绍信前往会会诊。外出出会诊要带带全有关医医疗资料，并并写明会诊诊目的及要要求。院外外会诊亦可可采取电话话会诊或书书面会诊的的形式，其其程序同前前。（六）、外外出会诊1、严格执执行卫生部部医师外外出会诊管管理暂行规规定文件件精神，外外院邀请本本院会诊者者，须有书书面会诊邀邀请函（内内容应当包包括：拟会会诊患者病病历摘要、拟拟邀请医师师或者邀请请医师的专专业及技术术职务任职职

13、资格、会会诊的目的的、理由、时时间和费用用等情况，并并加盖医院院公章）。2、根据申申请会诊医医院的要求求，医务部部派出具有有相应执业业资格的高高级职称人人员前往会会诊。我院院不能派出出会诊医师师时，及时时告知邀请请医疗机构构。3、医师在在会诊过程程中应当严严格执行有有关的卫生生管理法律律、法规、规规章和诊疗疗规范、常常规。要耐耐心听取病病情汇报、详详细了解患患者的病情情，认真细细致地亲自自诊查病人人，科学地地、实事求求是地提出出诊疗意见见，并按照照规定书写写医疗文书书。供邀请请医院参考考。在会诊诊过程中发发现难以胜胜任会诊工工作，及时时、如实告告知邀请医医疗机构，并并终止会诊诊。4、医师在在会

14、诊过程程中发现邀邀请医疗机机构的技术术力量、设设备、设施施条件不适适宜收治该该患者，或或者难以保保障会诊质质量和安全全的，应当当建议将该该患者转往往其它具备备收治条件件的医疗机机构诊治。5、会诊结结束后，医医师应当在在返回本单单位2个工工作日内将将外出会诊诊的有关情情况书面报报告所在科科室主任和和医务部。6、医师在在外出会诊诊过程中发发生的医疗疗事故争议议, 必要要时医院协协助邀请医医院处理。7、会诊中中涉及的会会诊费用按按照邀请医医院所在地地的规定执执行。会诊诊费用应当当统一支付付给医院，医医院按照有有关规定给给付会诊医医师。8、医师在在外出会诊诊时不得违违反规定接接受邀请医医疗机构报报酬，

15、不得得收受或者者索要患者者及其家属属的钱物，不不得牟取其其它不正当当利益。9、医务部部对医师外外出会诊建建立登记本本并严格管管理。三、三级查查房制度医院实行住住院医师、主主治医师、科科主任或主主任医师（副副主任医师）三三级查房制制度。（一）、住住院医师查查房制度1、住院医医师每日至至少上、下下午各查房房1次，同同时参加专专业组和全全科业务查查房。2、新入院院患者到达达病房后住住院医师或或值班医师师应及时（要要求10分分钟内）接接诊，特殊殊情况下（如如抢救病人人、手术等等）不能及及时接诊，应应尽快上报报上级医师师；及时完完成查体（急急、危、重重症患者330分钟，一一般患者11小时内）、制制定诊疗

16、计计划、下达达医嘱以及及向上级医医师汇报。对对新入院急急、危、重重症患者330分钟内内应将其病病情向上级级医师（或或值班上级级医师）汇汇报并请其其查房指导导。3、对新入入院、手术术后、疑难难、待诊断断的患者要要重点巡视视；对急、危危、重症和和特殊患者者，随时观观察并及时时记录病情情变化、治治疗措施，同同时将病情情变化、诊诊疗和其它它问题及时时向上级医医师汇报并并请其查房房。4、在上级级医师查房房前应做好好准备工作作（如：病病历、X光光片、各项项有关检查查报告及所所需用的检检查器材等等）。查房房时简要报报告病历，提提出需要解解决的问题题，当日完完成上级医医师查房记记录，并请请查房上级级医师在记记

17、录上签字字。5、每日下下班前应巡巡视病房，将将重点患者者情况向值值班医师床床旁交班并并记录在交交班本上。6、节假日日休息超过过2天时应应安排来院院查房。周周末或节假假日下班前前应请上级级医师重点点查房，术术后患者必必须按诊疗疗常规要求求进行观察察、记录、换换药，不得得因周休日日、节假日日拖延。7、住院患患者出院须须经上级医医师查房同同意后方可可下达出院院医嘱，出出院志经主主治医师签签字后交主主班护士放放至病房内内指定地点点，患者或或家属领取取时签字备备查。8、住院医医师查房内内容：（1）要重重点巡视危危重、疑难难、待诊断断、新入院院、手术后后的病人，同同时巡视一一般病人，查查房时应全全面、准确

18、确地了解掌掌握患者病病情，进行行细致的体体格检查；分析辅助助检查结果果，提出进进一步检查查或治疗意意见；（2）下达达长期医嘱嘱、临时医医嘱，检查查当天医嘱嘱执行情况况，书写病病程记录；（3）向病病人或家属属履行检查查、诊断及及治疗等方方面的告知知； （4）主动动征求病人人对医疗、护护理、生活活等方面的的意见。（二）、主主治医师查查房制度1、业务查查房每日至至少1次，应应有住院医医师参加。并并参加全科科查房。2、对一般般患者住院院24小时时以内，急急、危、重重症患者随随时完成首首次查房。3、重点关关注急、危危、重症患患者病情变变化，随时时查房。 44、下班前前巡视重点点患者，与与值班主治治医师作

19、好好交接班。5、周末或或节假日下下班前重点点查房，节节假日休息息超过2日日应安排来来院查房。6、值班主主治医师每每日查房至至少一次。7、主治医医师查房内内容：（1）对所所管病人分分组进行系系统查房；（2）对新新入院、危危重、诊断断未明、治治疗效果不不好的病人人进行重点点检查与讨讨论，认真真听取医师师和护士的的汇报；倾倾听病人的的陈述，了了解病情变变化，确定定新方案；（3）检查查病历并纠纠正其中错错误的记录录，补充病病史、检查查体征、诊诊断及治疗疗方案；（4）及时时解决下级级医师提出出的问题，侧侧重对诊断断依据、鉴鉴别诊断的的分析，对对诊疗计划划进行评定定和调整，并并在查房记记录上签字字，必要时

20、时亲自书写写重要病程程记录；（5）书写写确定诊断断；（6）指导导特殊检查查；（7）决定定会诊、转转诊及出院院等事宜；（8）注重重危重症、疑疑难病例的的诊断和治治疗，及时时向上级医师师汇报，提提请上级医医师查房；提出全科科病例讨论论，做好讨讨论前资料料准备工作作。（三）、科科主任、主主任医师（副副主任医师师）查房制制度1、每周查查房122次，要求求下级医师师及护士长长必须参加加，下级医医师做好准准备工作如如：病历、XX光片、并并在查房记记录上签字字，主任根根据情况做做必要检查查及分析，并并作出明确确指示。 2、对新入入院患者及及时查房；一般患者者48小时时内查房；急、危、重重症患者应应及时查房房

21、并明确意意见。确定定急、危、重重症和疑难难病例的诊诊断、治疗疗原则，决决定重大手手术项目。3、周五下下午带领科科内值班医医师及护士士长对重点点患者进行行巡视。较较长的节日日休假期间间至少要安安排一次查查房。4、科主任任、主任医医师（副主主任医师）查查房内容：（1）解决决疑难病例例；审查对对新入院、危危重病人的的诊断、治治疗计划，决决定重大手手术及特殊殊检查治疗疗。（2）听取取医师、护护士对诊疗疗护理的意意见。检查查医疗护理理质量，抽抽查医嘱、病病历、护理理质量。（3）结合合病例开展展病例讨论论和教学活活动，结合合急、危、重重症和疑难难病例，就就疾病诊断断的思维方方法、检查查手段、治治疗措施的的

22、选择进行行探讨，提提高各级医师师诊疗水平平；（4）将国国内外学术术、科研最最新信息，先先进的检测测、诊断信信息传达给给各级医师师。（5）征求求病人对医医疗、护理理等方面的的意见，发发现问题及及时解决。树树立良好的的医德医风风。四、疑难病病例讨论制制度为了保证医医疗质量，使使病人能够够得到及时时、安全的的诊疗，尽尽早明确诊诊断，确定定治疗方案案, 凡遇遇疑难病例例均应进行行疑难病例例讨论。1、疑难病病例的范畴畴：(1)、门门诊病人三三次就诊不不能确诊者者；(2)、住住院病人七七日不能确确诊者；(3)、住住院病人涉涉及多科疾疾病、病情情复杂者；(4)、病病情危重，需需积极抢救救者；(5)、经经较长

23、时间间治疗，疗疗效较差者者。2、疑难病病例讨论由由主治医师师提出，经经科主任或或主任（副副主任）医医师统一召召开本科医医护人员参参加；涉及及多科疾病病的需报医医务部，组组织相关科科室参加，医医务部派人人参加。3、召开疑疑难病例讨讨论会前，经经治医师必必须事先做做好准备，负负责将有关关材料加以以整理，尽尽可能做出出书面摘要要，事先发发给参加讨讨论的人员员，以便作作发言准备备。4、疑难病病例讨论会会由科主任任或主任（副副主任）医医师主持，住住院医师报报告病历，主主治医师或或主任（副副主任）医医师负责介介绍病情及及解答有关关病情、诊诊断、治疗疗等方面的的问题，并并提出分析析意见。与与会人员认认真讨论

24、分分析，明确确诊断，提提出治疗方方案，会议议结束时主主持人做出出总结。5、疑难病病例讨论会会经治医师师认真做好好详细记录录，要求全全部或摘要要归入病历历内。五、危重病病人抢救制制度（一）、抢抢救范围：凡疾病处于于危重阶段段，有生命命危险的为为危重病人人；对危重重病人的紧紧急救治属属于抢救范范围。（二）、抢抢救分类及及要求：1、一般抢抢救：由科科内主任（副副主任）医医师组织抢抢救并报告告医务部，同同时填写“病情危重重通知单”。2、科级抢抢救：由科科主任组织织科内有关关专业人员员成立抢救救小组并报报告医务部部。3、院级抢抢救：由病病人所在科科室主任提提出，医务务部组织有有关科室组组成抢救小小组共同

25、参参加抢救,并报告院院长。（三）、抢抢救准备：1、各病房房抢救室（或或监护室）、手手术室、急急诊抢救室室应常备抢抢救药品、器器械及设备备。2、各种急急救药品、器器械、设备备等应定位位放置，专专人保管，定定期检查，保保持完好状状态。3、各科室室应对常见见危重疾病病制订出抢抢救常规，备备有抢救预预案。平时时应加强训训练、考核核，要求医医护人员熟熟练掌握常常用抢救技技术及仪器器使用。（四）、抢抢救要求：1、参加抢抢救的医护护人员要遵遵照各种疾疾病的抢救救常规，及及时准确地地进行抢救救治疗。2、在危重重病人的抢抢救过程中中，所有参参加抢救人人员必须要要听从指挥挥，严肃认认真、分工工协作、积积极救治、严

26、严密观察；抢救工作作中遇有诊诊断、治疗疗、技术操操作等方面面的困难时时，应及时时请示，迅迅速予以解解决。3、抢救过过程中医护护人员要密密切配合，口口头医嘱护护士须复述述一遍，无无误后方可可执行。各各种急救药药物的安瓶瓶、输液、输输血空瓶等等用完后要要集中放在在一起，以以便查对，并并及时补记记医嘱。4、抢救时时应安排人人员及时向向病人家属属或单位人人员交待病病情及预后后，以取得得家属和单单位配合；如病人家家属或单位位人员不在在医院，主主管医师应应向科主任任汇报，并并报告医务务部（节假假日、夜间间报告总值值班）。对对抢救病人人的病情、抢抢救经过、效效果及主持持抢救工作作医师的意意见和向家家属交待的

27、的情况等均均应做好记记录，要求求抢救记录录及时、准准确、详细细、清晰、完完整并记录录执行时间间。5、抢救物物品使用后后要及时归归还原处，清清理补充，并并按院感管管理要求做做好消毒，保保持整齐清清洁。6、新入院院或病情突突变的危重重病人、应应及时通知知医务部或或总值班，并并填写病危危通知单一一式三份，分分别交病人人家属和医医务部，另另一份贴在在病历上。7、抢救工工作期间，药药剂科、检检验科、放放射科、超超声科等其其它科室，应应满足临床床抢救需要要，不得以以任何借口口拖延、拒拒绝；总务务部应保证证水、电、气气等供应。8、每次抢抢救完毕，要要按规定做做好科室抢抢救登记（日日期、病历历号、病人人姓名、

28、诊诊断、简要要抢救经过过，效果）。9、抢救结结束后应认认真总结经经验。危重重病人抢救救结果，应应报告医务务部。六、术前病病例讨论制制度为保证医疗疗质量，确确保病人手手术安全，制制定本制度度。1、凡大、中中型手术（相相当于乙类类以上）、复复杂手术、新新开展手术术均需周密密准备，进进行术前讨讨论。 2、讨论内内容：（1）明确确诊断、手手术适应症症、手术方方案、麻醉醉方式，术术中注意事事项、术中中可能发生生的问题及及对策，确确定术者及及助手，术术后观察事事项、护理理要求等；以及向病病人或其亲亲属知情告告知的事项项。（2）对于于新开展、疑疑难的手术术须进行充充分的讨论论 ,除上述述内容外， 对手术方式

29、的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测,形成手术操作意见。3、常规手手术术前讨讨论会可由由主任（副副主任）医医师主持，组组织主治医医师、住院院医师及护护士长、护护士及有关关人员参加加；凡重大大、疑难手手术或开展展新技术的的术前讨论论会，应提提前准备病病历资料，报报告科主任任 , 由科科主任确定定时间、地地点 , 进行全科科讨论，科科主任主持持，科室全全体医师、护护士、麻醉醉师参加，必必要时邀请请相关科室室医护人员员及医务部部参加。4 、经治治医师应将将讨论情况况详细记录录，内容包包括：时间间、地点、主主持者及参参会人员的的姓名、职职称，发言言记录、讨讨论结论、紧紧

30、急预案，经经上级医师师审阅后，记记录医师签签字。整理理后记入病病历。5、对风险险较大的手手术、新技技术项目须须由科室主主任将讨论论结果报请请主管院长长批准。6、简单手手术不作术术前讨论，住住院医师书书写术前小小结，并由由上级医师师对术前诊诊断、术前前准备、术术式、术中中及术后注注意事项、麻麻醉等予以以确认签字字。七、死亡病病例讨论制制度1、在医疗疗过程中患患者死亡后后，须填报报死亡病病例报告卡卡，对死死亡案例进进行死因医医学诊断并并由诊治医医生填报死死亡医学证证明书。2、医务部部组织有关关专家对死死亡病例进进行实地调调查核实，采采集病史，并并在死亡证证明书上加加盖公章。3、诊治医医生在开具具死

31、亡证明明书后3天天内，病案案室应完成成死因编码码工作。 44、网络直直报人员在在开具死亡亡证明书后后7天内完完成网络直直报工作。在在进行直报报时要认真真填写基本本信息：姓姓名、性别别、年龄、职职业、发病病日期、诊诊断日期、报报告日期、报报告单位；死亡信息息：死亡日日期、死亡亡原因（直直接死因、根根本死因、与与传染病相相关的死因因及不明死死因）。对对于不明原原因死亡病病例，要在在医学死死亡证明书书背面调查记录录一栏填填写病人症症状、体征征。 5、病病案室做好好原始死亡亡医学证明明书的保存存与管理，协协助区疾病预防防控制中心心开展相关关调查工作作。 6、医医务部要定定期检查死死亡报告情情况，并对对

32、医务部网络络直报工作作进行定期期督导，发发现问题及及时解决。7、死亡医医学证明书书填写要求求：（1）基本本信息：姓姓名、性别别、年龄、职职业、发病病日期、诊诊断日期、报报告日期、报报告单位。（2）死亡亡信息：死死亡日期、死死亡原因（直直接死因、根根本死因、与与传染病相相关的死因因及不明死死因）。（33）对于不不明原因死死亡病例，要要在医学学死亡证明明书背面面调查记记录一栏栏填写病人人症状、体体征；如果是是呼吸系统统不明原因因死亡病例例，须填写写体温是否否超过388，是否有有咳嗽、呼呼吸困难、抗抗生素治疗疗无效及肺肺炎或SAARS的影影象学特征征，以及白白细胞是否否正常。 （44）医学死死亡证明

33、书书，一式三三联。第二二、三联给给死者家属属注销户口口和火化用用，第一联联先由医院院进行登记记后，交由由网络直报报员负责上上网报告，录录入完成后后，交由医医院档案室室管理。 （55）填写死死亡证明书书时，一定定要注意工工整填写，使使第三联的的字迹能够够辨认。 （66）死亡证证明书缺少少“发病日日期”与“诊诊断日期”两两项，临床床医生在填填写时要在在死亡证明明书的空白白处填上，以以便进行网络络直报。八、值班、交交接班制度度1、科室值值班人员负负责非正常常工作时间间及节假日日的工作。值值班人员必必须坚守岗岗位，履行行职责，保保证医疗工工作不间断断，保证科科室安全，并并认真填写写值班记录录。2、值班

34、医医师每日在在白班下班班前接受各各级医师交交办的医疗疗工作。交交接班时，应应巡视病房房，了解危危重病人情情况，并做做好床前交交班。3、正常班班医师在下下班前应将将危重病人人的病情及及诊疗情况况记入交班班簿，并做做好交班工工作。值班班医师对危危重病人应应做好病程程记录和医医疗措施记记录，并扼扼要记入值值班日志。4、值班医医师负责全全科病人的的临时性医医疗工作和和病人临时时病情的处处理，严密密观察重危危、手术后后病人的病病情变化，做做好病程记记录；负责责科间急会会诊；负责责新入院病病人的及时时检查、处处理，书写写病历及首首次病程记记录；同时时负责检查查指导护士士工作。5、值班医医师遇医疗疗疑难问题

35、题，应及时时请示上级级医师处理理。6、值班医医师夜间必必须在值班班室留宿，不不得擅自离离开。如有有会诊等医医疗工作离离开科室，必必须向值班班护士说明明去向并保保持通讯畅畅通。值班班医师不得得离开医院院。7、值班医医师遇有紧紧急、重要要事宜或不不能解决的的医疗纠纷纷须报告医医院总值班班。8、科室每每天上午上上班后集体体交接班，科科主任主持持，全体在在班人员参参加。值班班人员报告告病人流动动情况和新新入院、重重危、手术术前后、特特殊检查等等病人的病病情变化、处处理；科主主任布置当当日工作，传传达院周会会精神。交交接班一般般不超过115分钟。重重危病人应应进行床头头交接班，特特殊情况个个别交班。九、

36、病历管管理制度（一）、病病历管理制制度为了加强医医院病历管管理，保证证病历资料料客观、真真实、完整整，制定本本制度。1、医院建建立门诊病病历及住院院病历（除除综合门诊诊、急诊），由由医院负责责保管；综综合门诊、急急诊使用门门诊病历手手册，由病病人自行保保管。2、门诊病病历和住院院病历实行行编号，门门诊病历和和住院病历历应当标注注页码。3、门诊和和住院病人人应有完整整的病历。医医院设立病病案室，负负责全院病病案的收集集、整理和和保管工作作。4、门诊病病历，由医医院指定专专人送达患患者就诊科科室；患者者同时在多多科室就诊诊的，由接接诊护士送送达后续就就诊科室。5、在患者者每次诊疗疗活动结束束后24

37、小小时内，收收回其门诊诊病历。门门诊患者的的检验报告告单、医学学影像检查查等报告单单在检查结结果出具后后24小时时内归入门门诊病历档档案。6、患者住住院期间，住住院病历由由所在病房房负责保管管，各病房房一律使用用带锁病历历柜，由护护士长负责责管理；住住院病历只只允许相关关医师、护护士在诊疗疗过程中使使用，不得得随意带离离所属病房房。本院职职工或家属属住院，病病历不得私私自保存。7、患者需需到其它科科室诊疗时时，主管医师应详详细、规范范书写申请请单。医技技科室如需需深入了解解病情，可可电话咨询询或到病房房阅读病历历，特殊情情况可由病病房护士将将病历送至至相关科室室。因特殊殊情况需将将病历带离离病

38、房，须须经科主任任同意，并并指定专人人携带和保保管，返回回病房后及及时向科主主任汇报。8、病房应应在收到住住院患者的的检验报告告、医学影影像检查报报告等检查查结果后224小时内内归入住院院病历。9、住院病病历在患者者出院当日日由经治医医师总结、整整理，住院院病历返回回病案室前前应填写齐齐全首页项项目，病房房主治医师师、主任审审核签字，将将出院志交交主班护士士后，由病病案室专人人负责收回回并按时归归档。科主主任如因特特殊情况未未能及时签签字，应在在患者出院院后一周内内到病案室室补签。10、病案案室人员对对归档病历历进行整理理、登记、疾疾病编码。病病历质控管管理人员对对病历进行行质量检查查，将每份

39、份归档病历历的书写质质量进行评评分评级。11、发现现丢失病历历，应立刻刻积极采取取补救措施施，同时报报告科主任任、病案室室和医务部部。医院对对责任人及及科室进行行处罚。12、严格格病历管理理，严禁任任何人涂改改、伪造、隐隐匿、销毁毁、抢夺、窃窃取病历。13、除涉涉及对患者者实施医疗疗活动的临临床医师及及医疗质量量监控人员员外，其他他任何机构构和个人不不得擅自查查阅患者的的病历。因因科研、教教学需要查查阅病历的的，需按照照病历借阅阅制度经医医务部同意意后查阅。不不得泄露患患者隐私。14、患者者需复印、复复制运行病病历时，科科室须指定定专人携带带病历到医医务部办理理相关手续续后复印、复复制（见复复

40、印病历管管理规定）。15、发生生医疗纠纷纷争议时，患患者或其代代理人要求求封存病历历，由医务务部工作人员或总值值班在患者者或者其代代理人在场场的情况下下，需将病病历复印后后封存（为工工作需要）。封存的病历也可以是复印件，封存的病历由医务部保管。16、门诊诊病历档案案保存时间间自患者最最后1次就就诊之日起起不少于115年，住住院病历档档案应至少少保存300年。（二）、病病历借阅管管理制度严格管理和和保存病历历，并为临临床医疗、科科研、教学学工作需要要，制定病病历借阅管管理制度。1、病历档档案仅限本本院临床医医务人员、院院领导、医医务部及病病历质控人人员查阅，其其他人员不不得查阅病病案。2、临床医

41、医师为医疗疗、科研、教教学等工作作需要查阅阅病历，应应遵守病案案室借阅制制度，在病病案室内查查阅病历，不不得私自带带出、缺页页及损坏。3、特殊情情况需将病病历借出应应经医务部部同意后办办理借出手手续。借出出病历只限限借出人使使用、管理理，用毕即即刻归还，特特殊情况借借出不得超超过1周，未未使用完时时需到病案案室办理续续借手续。4、病历借借出期间，凡凡因该病历历管理引发发的纠纷，后后果由借阅阅医师负责责。5、病案室室负责借阅阅病历的登登记、按规规定时间追追还病历；向医务部部报告不能能按时返还还病历的借借阅人名单单。6、可能涉涉及纠纷的的病历档案案一律不外外借，纠纷纷病历由医医务部保管管。7、住院

42、患患者转院治治疗，可携携带病历摘摘要或复印印件，病历历不得转往往其它医院院。8、实习生生、进修医医师不得查查阅病历。9、公安、司司法机关因因办理案件件，需要查查阅、复印印或者复制制病历资料料的，应当当出具采集集证据的法法定证明及及执行公务务人员的有有效身份证证明经医务务部批准后后予以协助助。（三）病历历复印（复复制）管理理制度根据国务院院医疗事事故处理条条例及卫卫生部医医疗机构病病历管理规规定，制制定医院病病历复印（复复制）管理理制度。1、医务部部负责医院院病历复印印（复制）管管理工作。医医务部受理理住院病人人的病历复复印（复制制）；客服服部负责门门诊病历复复印（复制制）。各临临床、医技技科室

43、和其其它部门不不得擅自复复印（复制制）病历资资料。2、患者如如需要复印印门诊病历历，由客服服部工作人人员按照规规定审核、复复印；复印印住院病历历由医务部部审核、复复印。3、如发生生医疗纠纷纷争议，患患者或其代代理人在病病房内提出出复印或封封存病历要要求时，由由病房通知知医务部（或或医院总值值班）人员员到现场处处理。4、医院受受理下列人人员和机构构复印或者者复制病历历资料的申申请：（1）患者者本人或其其代理人；（2）死亡亡患者近亲亲属或其代代理人；（3）保险险机构；（4）公安安，司法机机关。5、受理申申请时，应应当要求申申请人按照照下列要求求提供有关关证明材料料：（1）申请请人为患者者本人的，应

44、应当提供身身份证明（身身份证）；（2）申请请人为患者者代理人的的，应当提提供患者身身份证及代代理人的身身份证、申申请人与患患者代理关关系的法定定证明材料料（户口本本、律师证证及委托代代理证明）；（3）申请请人为死亡亡患者近亲亲属的应当当提供：患者死亡亡证明及其其近亲属的的身份证，申请人是是死亡患者者近亲属的的法定证明明材料（户户口本）。（4）申请请人为死亡亡患者近亲亲属代理人人的应当提提供：患者死亡亡证明及患者近亲亲属身份证证，患者近亲亲属代理人人的身份证证，死亡患者者与其近亲亲属关系的的法定证明明材料（户户口本），申请人与与死亡患者者近亲属代代理关系的的法定证明明材料（律律师证及委委托代理证

45、证明）。（5）申请请人为保险险机构的应应当提供：保险合同同复印件，承办人员员的有效身身份证明，患者本人人或者其代代理人同意意的法定证证明材料；患者死亡亡应提供：a.应当提提供保险合合同复印件件；b.承办人人员的有效效身份证明明（身份证证）；c.死亡患患者近亲属属或者其代代理人同意意的法定证证明材料。d.合同或或者法律另另有规定的的除外。（6）公安安、司法机机关因办理理案件，需需要查阅、复复印或者复复制病历资资料的应提提供出具采集集证据的法法定证明，执行公务务人员的有有效身份证证明。6、医院受受理复印或或者复制病病历资料申申请后，应应当在医务务人员按规规定时限完完成病历后后予以提供供。7、复印病

46、病历只能对对客观病历历部分进行行复印。客观病历：门诊病历历；住院病历历中的住院院志（即入入院记录）、体体温单、医医嘱单、化化验单（检检验报告）、医医学影像检检查资料、特特殊检查（治治疗）同意意书、手术术同意书、手手术及麻醉醉记录单、病病理报告、护护理记录、出出院记录。8、申请复复印门诊病病历者需到到客服部申申请；申请请复印住院院病历者需需到医务部部申请。经经审核有效效证明或证证件后予以以复印，进进行登记（包包括、病历历、化验、影影像检查报报告的页数数）。 9、申请复复印者需按按规定交纳纳复印费用用。10、复印印（复制）病病历资料经经申请人核核对后加盖盖北京美迪迪中医皮肤肤病医院病病历复印章章，

47、申请复复印者在登登记上签字字后领取。11、复印印后原始病病历应立即即返还病案案室（或病病房）。十、查对制制度（一）、护护理查对制制度在进行各种种护理操作作时要严格格执行“三查八对对”制度：三查：治疗疗、操作、发发药前查；治疗、操操作、发药药时查，治治疗、操作作、发药后后查。八对：床号号、姓名、药药名、剂量量、浓度、时时间、用法法、药品有有效期。1、医嘱查查对制度（1）处理理医嘱时必必须认真查查对，有疑疑问或书写写不清楚的的医嘱必须须问清楚后后方可执行行。（2）执行行医嘱时须须认真核对对，执行人人在医嘱单单上记录执执行时间及及签全名，夜夜间临时医医嘱须与值值班医生核核对后执行行。（3）当日日医嘱处理理完毕后，必必须有两名名以上护士士进行核对对。（4）每日日主班护士士负责核对对前日大夜夜班护士所所处理过的的医嘱内容容，并做好好