【临床路径】鼻窦炎(手术)诊疗常规.doc

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1、鼻窦炎(手术)诊疗常规【概述】鼻窦炎是指鼻窦粘膜的化脓性炎症，可发生于一侧，亦可两侧。可限于一窦发病，亦可累及多窦发病。若一侧或两侧全部的鼻窦均发病，则为“全组鼻窦”。【诊疗标准】1、病史和症状：既往有急性鼻窦炎发作史，鼻源性头痛、鼻塞、流脓涕。2、鼻腔检查，鼻粘膜慢性出血、肿胀或肥厚、中鼻甲肥大或息肉样变、中鼻道变窄、粘膜水肿或有息肉。3、影像学检查：鼻窦CT扫描，可准确判断各鼻窦病变范围。鼻窦X线平片和断层片对本病诊断也有参考价值。【纳入标准】1、符合诊断标准。2、无慢性基础疾病及重要脏器合并症。3、能耐受局麻手术者。【排除标准】不符合纳入标准者。 【治疗常规】1、手术（应在规范的保守治疗

2、无效后治疗）错误！未找到引用源。术前排除病变性肝炎、无高血压、糖尿病、慢支、肺气肿等心、肝、肺、肾合并症者。手术方式：局麻下行单侧或双侧功能性内镜鼻窦手术。错误！未找到引用源。术后定期换药复查。2、药物错误！未找到引用源。术前：术前13天应用抗生素、激素药物 （2）术中：麻醉用药。（3）术后：术后用抗生素、激素、止血药物、中药、局部用药（第三日起）及对症处理。3、检查：术前检查有：鼻窦CT、前鼻镜检查、间接喉镜检查、音叉试验、血常规、尿常规、血糖、凝血四项、乙肝五项、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、肾功、肝功、胸正位片、全导心电图等。【出院标准】1、类/甲级愈合。2、症状缓解。【质量标准】1、

3、平均住院7天。2、疗效标准：好转率95%，病死率<1%。鼻窦炎临床路径适用对象：鼻窦炎拟行 功能性内镜鼻窦术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7 天日期住院第一天住院第二天住院第三天（手术日）诊疗工作1 询问病史与体格检查 2 评估基础生命体征3 完成“首次病程纪录”4 完成“大病历” 上级医师查房与手术前评估 向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项 签署“手术知情同意书” 核实各项检查结果正常 手术前再次确认患者姓名、性别、年龄 手术 完成“手术纪录” 完成“手术日病程纪录” 向病人及其家属交待手术后

4、注意事项医嘱长期医嘱： 级护理 、级护理 静脉给抗生素、激素临时医嘱：口 血尿常规 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、爱滋病、梅毒） 凝血四项 心电图 前鼻镜检查、间接喉镜检查、音叉实验长期医嘱： 级护理 、级护理 静脉给抗生素、激素临时医嘱： 拟明日 在 麻醉下行 单侧或双侧功能性内镜鼻窦手术 术前准备 剪鼻毛 术前30分钟肌注鲁米那、阿托品及术中备药长期医嘱： 错误！未找到引用源。级护理 、级护理 静脉注射抗生素、激素、止血药临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 入院宣教护理评估 正确执行医嘱 手术前物品准备 手术前心理护理 手术前患者准备（沐浴、更衣） 正确执行医嘱 随时观察患者情况 手术

5、后心理与生活护理 正确执行医嘱病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第四日（术后第1日）住院第五日（术后第2日）诊疗工作口 检查病人口 上级医师查房，确定有无手术并发症口 为病人换药口 完成术后病程记录口 向患者及家属交代术后恢复情况口 上级医师查房。口 检查病人。口 为病人换药，抽出鼻腔纱条医嘱长期医嘱： 级护理 静脉注射抗生素、激素、止血药临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱： 级护理 静脉注射抗生素、激素、止血药临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 随时观察病人情况

6、 正确执行医嘱 随时观察病人情况 正确执行医嘱病情变异记录无 有，具体原因：1.2.3.无 有，具体原因：1.2.3.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名住院第六日（术后第3日）住院第七日（术后第4日）诊疗工作口检查病人口为病人换药口上级医师查房。口检查病人。口为病人换药。鼻腔冲洗医嘱长期医嘱： 级护理 静脉注射抗生素、激素,局部用滴鼻剂临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱：口 级护理口 静脉注射抗生素临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 随时观察病人情况 正确执行医嘱 随时观察病人情况 正确执行医嘱病情变异记录无 有，具体原因：1.2.3.无 有，具体原因：1.2.3.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名住院第八日（术后第5日）诊疗工作口检查病人，鼻腔冲洗口上级医师查房，确定是否可以出院，口若患者可以出院，则需完成“出院记录”口通知患者及家属出院。向患者及家属交代出院后注意事项口 预约复诊日期医嘱长期医嘱： 级护理 静脉注射抗生素临时医嘱： 今日出院 出院带药：抗菌药物、滴鼻剂、中药护理工作 出院喧教 协助患者办理出院手续病情变异记录无 有，具体原因：1.2.3.：护士签名白班小夜班大夜班医师签名