【药学】血液及造血系统疾病用药.PPT

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1、第十八章 血液及造血系统疾病用药,内容提要,第一节 抗贫血药及造血细胞生长因子第二节 促凝血药第三节 抗凝血药第四节 血容量扩充药,目的和要求,掌握铁剂、VitK、氨甲苯酸、肝素、华法林、枸橼酸钠、右旋糖酐的药理作用、临床应用和不良反应熟悉VitB12、叶酸、凝血酶、垂体后叶素、链激酶、尿激酶、阿司匹林等药物的药理作用、临床应用和不良反应了解常用促进白细胞生成的药物,血液概述,人或高等动物体内循环系统中的液体组织,暗赤或鲜红色,有腥气,由血浆、血球、血小板构成,对维持生命起重要作用。一旦血液发生异常改变，就会出现血液系统疾病1、贫血-抗贫血药（包括造血细胞生长因子）2、出血-促凝血药3、血栓-

2、抗凝血药4、失血-血容量扩张药,第一节 抗贫血药及造血细胞生长因子,贫血：单位体积循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常值贫血的种类和常用抗贫血药一、缺铁性贫血（小细胞低色素性贫血） -铁剂（硫酸亚铁、枸橼酸铁铵和右旋糖酐铁等）二、巨幼细胞贫血（大细胞高色素性贫血，叶酸、VitB12缺乏引起DNA合成障碍造成） -维生素类（叶酸、VitB12）三、再生障碍性贫血（感染、药物、放疗等所致的骨髓造血功能障碍） -较难治愈,一、铁剂（口服、注射）,（一）体内过程十二指肠及空肠上段吸收，吸收率约10%以铁-转铁蛋白复合物形式转运，以铁蛋白形式暂存。通过肠粘膜细胞的脱落排出，少部分经尿液、胆汁、汗液、乳

3、汁等排出促铁吸收因素：胃酸、VitC、果糖、半胱氨酸 抗铁吸收因素：鞣酸、磷酸盐、抗酸药,Fe2+易吸收，Fe3+不吸收，络合物铁又比无机Fe2+易吸收,（二）作用与用途治疗缺铁性贫血（三）不良反应1、胃肠道刺激：约20%患者会出现（饭后服用或小剂量开始可减轻）2、长期服用会便秘、黑便（注意与血便区别）3、急性中毒（去铁胺应急处理，或催吐、洗胃、导泻等）,二、维生素类,叶酸（folic acid）广泛存在于动、植物中，尤以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多，人体必须从食物中获得。,N-甲基四氢叶酸（MTHF）,Vit B12,四氢叶酸（THFA）,丝氨酸转羟甲基酶,N-甲烯四氢叶酸,脱氧尿苷酸（dU

4、MP）,脱氧腺苷酸（dTMP）,参与DNA合成DNA翻译出蛋白质,蛋氨酸,二氢叶酸,叶酸,Vit B12-甲基,同型半胱氨酸,一碳单位传递体,丝氨酸,甘氨酸,Vit B6,（一）作用和用途巨幼细胞性贫血:1、营养不良或妊娠、婴儿期：叶酸为主，辅以Vit B12(促进四氢叶酸的循环利用)甲氨喋啶、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等叶酸对抗药所致巨幼红贫血：亚叶酸钙治疗恶性贫血：叶酸和Vit B12缺乏所致的贫血，大剂量叶酸可改善血象，但不能改善甚至加重神经症状（以Vit B12为主，叶酸为辅）（二）不良反应偶见过敏反应；长期服用可见胃肠道反应，大量服用可导致尿液呈黄色,二、维生素类,维生素B12（vita

5、min B12）一类含钴的维生素，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。人体本身不能合成，完全依赖食物，（一）体内过程口服的Vit B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）结合才能避免被破坏并促进吸收入血。恶性贫血必须注射给药入血后由转钴蛋白运转至肝脏，部分贮存，其余胆汁排泄，形成肝肠循环。口服主要从肠道排泄，注射主要从肾脏排泄,（二）药理作用为细胞成熟和维持神经组织髓鞘完整所必需 1.促进四氢叶酸的循环利用： 5-甲基四氢叶酸- 四氢叶酸 同型半胱氨酸-蛋氨酸2.维持有鞘神经纤维功能： 缺乏Vit B12会导致有髓神经纤维功能紊乱（感觉异常、运动失调等）,（三）临床应用主要用于治疗恶性贫血，也

6、可辅助治疗巨幼细胞贫血，神经炎、神经萎缩、三叉神经痛、坐骨神经痛等神经症状（四）不良反应较少，极少患者会出现过敏性休克,三、造血细胞生长因子,促红细胞生成素（EPO）,粒细胞集落刺激因子（G-CSF）粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）,用于慢性肾衰所致贫血等,主要用于预防肿瘤放疗、化疗等引起的中性粒细胞缺乏症,第二节 促凝血药,一类能加速血液凝固过程或抑制纤溶过程、达到止血目的的药物。一、促凝血因子生成药-维生素K二、凝血因子制剂-凝血酶三、抗纤维蛋白溶解药-氨甲苯酸、氨甲环酸四、作用于血管的促凝血药-垂体后叶素、酚磺乙胺,一、维生素K,基本结构为甲萘醌，K1和K2分别来自植物苜 和

7、腐败鱼粉或肠道细菌、具脂溶性，人工合成的K3和K4具水溶性。（一）药理作用1、促凝血作用：参与凝血因子、等的合成2、环节平滑肌痉挛（K1、K3）,（二）临床应用1、用于治疗Vit K缺乏引起的出血2、缓解胃肠道平滑肌引起的疼痛（三）不良反应1、胃肠反应（Vit K3 和Vit K4）2、高胆红素血症和溶血（新生儿和早产儿，Vit K3）3、其他： VK1静注过速可产生潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱等症 （应控制流速）,二、凝血酶,从牛、猪血提取精制而成，可直接作用于纤维蛋白原纤维蛋白，加速血液凝固而止血。促进上皮细胞有丝分裂，加速创口愈合适用于结扎困难的小血管出血等局部出血可产生过敏反应（具有抗原

8、性）消化道止血或灌注，严禁注射,三、氨甲苯酸（PAMBA，止血芳酸） 氨甲环酸（AMCHA，止血环酸）,（一）作用及应用 能竞争性抑制纤溶酶原激活物，阻止纤溶酶原被激活为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解而止血。高浓度时能直接抑制纤溶酶活性主要用于纤溶酶活性亢进引起的异常出血（产后出血、前列腺、肝、胰、肺等大手术后的出血）（二）不良反应用量过大引起血栓形成，诱发心肌梗死,四、垂体后叶素（pituitrin）,主要包括缩宫素和加压素1、催产素：收缩子宫平滑肌小剂量用于催产和引产大剂量用于产后出血（因作用不持久，已被作用快而持久的麦角新碱所取代）2、加压素：收缩小动脉、小静脉及毛细血管，血流速度减慢，易

9、形成凝血块，发挥止血作用适用于肺咯血及门脉高压引起的上消化道出血,第三节 抗凝血药,一类通过影响凝血过程中某些环节而阻止血液凝固的药物防止血栓形成、防止已形成血栓的扩大一、体内、体外抗凝血药-肝素二、体内抗凝血药-香豆素类（华法林）三、体外抗凝血药-枸橼酸钠四、抗血栓药（一）抗血小板药（阿司匹林、双密达莫）（二）纤维蛋白溶解药物（链激酶、尿激酶）,一、体内、体外抗凝血药,肝素（heparin）生理来源：最初得自肝脏，故名肝素,存在于哺乳动物的许多脏器中，但以肺和肠粘膜的含量最高理化性质：一种粘多糖硫酸酯，平均分子量为12kD;带有大量负电荷呈强酸性，与其抗凝作用有关 药用来源：猪肠粘膜或牛肺脏

10、,（一）体内过程 肝素是带大量阴电荷的大分子，口服不被吸收，皮注吸收差，肌注致局部血肿，常静脉给药；肝内代谢为抵抗凝活性的尿肝素，极少以原形从尿排出。,（二）药理作用体内体外均具有迅速而强大的抗凝作用1、抗凝血：与抗凝血酶 （AT ） 结合，增强AT 活性， 抑制以丝氨酸为活动中心的a a a a a的活性。2、抗动脉粥样硬化3、抗感染、降低血粘度等,（三）临床应用1、防治血栓栓塞性疾病：如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞2、弥漫性血管内凝血（DIC）：应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血 3、其他：如心导管检查、心血管手术、体外循环、血液透析、器官移植等的

11、抗凝,（四）不良反应1、自发性出血：注射鱼精蛋白（protamine）对抗2、偶见过敏反应、血小板减少症3、长期应用可致脱发、骨质疏松、自发骨折,低分子量肝素 （Low-molacular weight heparin, LMWH）,抗凝特点：1、对a抑制强，对a抑制弱2、抗栓作用强，抗凝作用弱3、半衰期长，一日只需给药一次4、比较安全，出血较少应用越来越广泛正在研究超低分子量肝素,二、体内抗凝血药,香豆素类（华法林）,凝血因子前体 凝血因子,口服抗凝，体外无效（口服抗凝剂）与Vit K结构相似，与Vit K产生竞争性拮抗作用。对已形成的凝血酶无作用，作用缓慢而持久,g-羧化酶,维生素K环氧化

12、还原酶,华法林,氢醌型维生素K 环氧型维生素K,临床应用：1、血栓栓塞性疾病：可防止血栓形成与发展2、预防术后血栓形成：人工置换心脏瓣膜、髋关节术、关节固定术等手术后应用，防止静脉血栓发生 优点：口服有效，价格低廉，作用时间较长；缺点：奏效慢，难应急需，作用时间过于持久，不易控制，故开始与肝素同用，3-4d后停用肝素,不良反应：1、自发性出血：过量时易发生处理：立即停药大量Vit K 对抗；必要时应输新鲜血浆或全血2、致畸作用，怀孕早期禁用,三、体外抗凝血药,枸橼酸钠枸橼酸根离子能与血中钙离子结合成难解离的枸橼酸钙，使血中钙离子浓度减少，从而阻止血液凝固。主要用于贮存和输血时的抗凝，是血库保养

13、液的主要成分之一。,四、抗血栓药,（一）抗血小板药血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的重要物质之一，在动脉血栓的形成过程中，血小板聚集是起始或触发步骤，进而纤维蛋白网形成,最终形成稳固的血栓。阿司匹林双密达莫（dipyridamole，潘生丁）前列环素（prostacyclin，PGI2，依前列醇）噻氯匹定（ticlopidine）阿昔单抗（abciximab，c7E3 Fab）,（二）纤维蛋白溶解药物（fibrinolytic）使纤溶酶原转变成纤溶酶而促进纤溶，溶解血栓，也称溶栓药(thrombolytic drugs)链激酶（SK，溶栓酶）尿激酶（UK）尿激酶价格贵，仅用于链激酶过敏或耐受

14、者。,链激酶,由-溶血性链球菌培养液提出的一种蛋白质。临床应用治疗急性血栓栓塞性疾病，对形成已久并已机化的血栓难已发挥作用。应早期用药，以血栓形成不超过6小时为宜。不良反应1、过敏（具有抗原性）2、出血,尿激酶,健康人尿液中提取的蛋白水解酶；无抗原性，过敏反应少；价格贵，常用于链激酶过敏或耐受者。,第四节 血容量扩充药,大量失血或失血浆、大面积烧伤可使血容量降低，导致休克。迅速扩充血容量是治疗休克的基本疗法。本类药物能扩充血容量，维持重要器官的血液灌注。其共同的特点是：作用持久，无毒性，不具抗原性及热原性。,右旋糖酐（dextran）,高分子化合物，是葡萄糖的聚合物。根据分子量大小，分为中分子

15、（dextran70 ）、低分子（ dextran40）及小分子（ dextran10 ）右旋糖酐。,作用及用途,1、扩充血容量：静脉滴注后通过提高血浆胶体渗透压而扩充血容量（中分子、低分子dextran）2、改善微循环、抗凝血：可抑制红细胞、血小板集聚及纤维蛋白聚合，从而降低血液粘滞性，改善微循环；防止血栓形成（低分子和小分子dextran）3、渗透性利尿的作用低分子和小分子dextran因相对分子质量较小，易自肾脏排出，升高渗透压，减少水重吸收，渗透性利尿作用强。,偶见过敏反应，极个别血压下降、呼吸困难心功能不全患者慎用，血小板减少症、出血性疾病患者禁用,不良反应,小结,第一节 抗贫血药及造血细胞生长因子第二节 促凝血药第三节 抗凝血药第四节 血容量扩充药,