【执业药师】药理学——第6章 β-内酰胺类抗生素.doc

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1、【学前有嗑唠】我的学习建议是把药理和药化放到一起来学习和记忆，尤其对于已经学完一遍的朋友。比如这一章-内酰胺类的学习，最好以每大类的代表药为主线，分析其构效关系，熟记这类药物的母核和基本结构，看它们改变了哪些基团而使其变得耐酸/耐酶/广谱/易口服的，再以点带面，学习其他相关的药物，这样比硬性的记忆效果要好很多。然后拿出一张白纸，把代表药些上，再合上书，回想下它的化学结构，药理作用，更换了基团对它药理作用都产生了哪些影响，都用于治哪些病，是什么病的首选药，作用机制是什么，这样的结构和作用机制可能导致哪些不良反应。这样你就会发现，其实在咱们印象中需要死记硬背的药理也有了一些理科色彩了。哈哈，言归正

2、传，开始吧咱们！【大纲要求啥，我们就学啥】1.青霉素类：（1）青霉素的体内过程、抗菌作用、临床应用、不良反应及防治（2）青霉素V、双氯西林、氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、替卡西林、哌拉西林的抗菌作用及临床应用3 a- b# V' ( q+ D. L: 2 F 2.头孢菌素类：（1）头孢菌素类的分代及各代抗菌作用的特点以及临床应用（2）头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢克洛、头孢匹罗等的抗菌作用特点 3.非典型-内酰胺类：（1）亚胺培南、氨曲南抗菌谱及临床应用（2）-内酰胺酶抑制剂复方制剂奥格门汀和泰能的抗菌作用特点及其临床应用: x7 / A1 k- m# n! d【学前充

3、电】1 1 V- Q- x' H r( l# J3 o ! A& ! o/ R8 X( m9 j' B) t. W8 j" M* y& f! J$ p. h* A+ v# P【那，我们这就开始摇滚吧！】第一节青霉素类一、天然青霉素9 P h# G$ ?6 F0 D9 e【体内过程】$ ' i9 h9 Q* g0 e1.不耐酸，不宜口服。2.肌注吸收完全，1530min达峰浓度。3.不易透过血脑屏障，但脑膜发炎时，血脑屏障的通透性增加，青霉素透入脑脊液的量可提高，能达到有效浓度。4.99%以原形经尿排泄。 k5 ) / x3 . E( 5.青霉素

4、的抗菌后效应时间为612h，每日2次肌注能达到治疗要求，但严重感染时应34h给药1次。【抗菌作用】8 y o7 h3 u; I" u1.抗菌谱：窄。对G+球菌和杆菌、G-球菌、螺旋体有强大的杀菌作用。（注意G-杆菌无效！，有效的是【前后联系】氨基糖苷类。）1）G+球菌溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、不产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和厌氧的阳性球菌。$ W3 i* J$ c; h9 t+ a8 2）G-球菌脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但淋病奈瑟菌（淋球菌）对青霉素耐药已相当普遍。* V! I2 2 V) 7 T, F% R% 3）G+杆菌白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤

5、风杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌属、丙酸杆菌。4）螺旋体梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体。/ D" M7 O9 C% O青霉素：对G+球菌作用强，对G-菌作用差；0 ) D1 C s3 F) q2 C* |对繁殖期细菌有作用，对静止期细菌无作用；- B q0 & i2 H* K. * g7 K. E; b对敏感革兰阳性菌有杀灭作用，对人类细胞作用弱。2.抗菌机制：与青霉素结合蛋白（PBPs），抑制转肽酶，使细胞壁合成障碍。$ C( h1 h7 A/ T! l$ F 1 L8 y" l* e. Z/ M3 K G2 e【临床应用】+ m6 Q7 _ H: Q4 V-

6、链球菌感染。+ w: R" a# 8 v! O* r溶血性链球菌引起的咽炎、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、肺炎、产褥热、败血症及猩红热。草绿色链球菌和粪链球菌引起的呼吸道感染、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑脊髓膜炎。' ! f9 t) ) X; W- r2 s) W5 u螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。, v8 J* z; V3 I- ' u/ 5 G+杆菌引起的感染：破伤风、白喉、炭疽病时应同时加用相应的抗毒素。2 # x' M( ! r ) 7 " s! o0 j6 ?& |0 o青霉素与四环素、

7、氯霉素和大环内酯类合用有拮抗作用。为什么？答：因为青霉素为繁殖期杀菌药，其他为抑菌药阻碍细菌繁殖，使青霉素不能充分发挥作用。% a4 U: b' C. V4 v, H1 T【不良反应】毒性小，除局部刺激外，主要是变态反应但从考试的角度而言，很重要！1.局部刺激：肌注常引起局部刺激，如疼痛、红肿、硬结。2.变态反应最常见最严重的反应。发生率5%10%，轻的药热、皮疹、荨麻疹等，严重的过敏性休克（发生率约万分之一左右）：表现为喉头水肿、肺水肿、呼吸困难、循环衰竭、抽搐和昏迷等。如不及时抢救，可危及生命。（1）预防：避免局部应用；用药前询问过敏史；7 X+ 4 A9 T* M% R使用前做皮

8、肤过敏试验，反应阳性者禁用，更换青霉素批号应重新做皮试；警惕个别人在皮试过程中出现休克；备好抢救药品（肾上腺素）。( U A3 r2 c! R: 9 o（2）抢救立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.51ml，严重者应稀释后缓慢静注或滴注。必要时可加用糖皮质激素和抗组胺药，以增加疗效，防止复发。3.赫氏反应：治疗梅毒和钩端螺旋体病时发生寒战、发热、喉痛、头痛、心动过速等，可能与杀灭大量螺旋体后释放的非内毒素致热原有关。* ?; _2 O& t2 _ z8 B 4.脑毒性：大剂量青霉素钾盐注射产生脑毒性。老年患者不宜大剂量钾盐静脉注射给药，以免发生高血钾，可以静滴。9 a# i' i

9、9 u/ n7 N7 g7 v二、半合成青霉素要求抗菌作用和临床应用（注意特殊性）; P& R7 a9 p! L( Q 第二节头孢菌素类头孢菌素与青霉素一样具有-内酰胺环，具有抗菌谱广、杀菌力强、过敏反应少、对-内酰胺酶稳定等优点。根据头孢菌素发展次序、抗菌特点和对-内酰胺酶稳定性可将其分为一、二、三代及四代，但各代之间尚难截然划分。各代头孢菌素特点及应用比较： ! _$ S E: b* B# f8 D1 1.头孢噻吩1代( k3 D! J% Z2 Y8 ?+ _对G+作用强，对G-菌作用弱；对青霉素酶稳定，对-内酰胺酶不稳定。肾毒性较第二、三代大；主要用于敏感菌引起的感染。2.头孢羟

10、氨苄1代6 S0 Y9 T8 B3 Z对G+球菌有较强作用，还对大肠埃希菌、奇异变形杆菌和克雷伯杆菌有效。对耐青霉素的葡萄球菌也有效。临床用于轻度呼吸道、泌尿道、软组织、关节感染。, p' c' o0 y7 |- i2 K/ b0 Q3.头孢克洛2代对葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌等有抗菌活性。临床用于呼吸系统、泌尿系统、耳鼻喉科及皮肤软组织等感染的治疗。对溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌属和流感杆菌引起的中耳炎，尿路和下呼吸道感染有效率高。9 k+ # x5 v7 " x( G; 8 O' : b4.头孢噻肟3代6

11、B. f( F4 G' z$ U4 Q4 M抗菌谱广，对多种-内酰胺酶稳定，对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌属和沙门菌属等肠杆菌科细菌有极强的抗菌活性，对溶血性链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、流感杆菌高度敏感。主要用于肠杆菌、流感杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌属、沙门菌属、溶血性链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌等所致的呼吸道、泌尿生殖道感染及败血症；亦可用于婴幼儿脑膜炎。( n) C5 M/ O- L1 e' y& B5.头孢哌酮3代对-内酰胺酶有一定的稳定性，抗阴性杆菌的作用优于第一、二代头孢菌素，但对绿脓杆菌有较好的抗菌活性。抗阳性菌的作用不如第一、二代头孢

12、菌素，用于敏感菌引起的各种感染。6.头孢匹罗4代! T& A3 t( a9 k2 b% y9 B对大多数G-细菌、部分G+菌均有很强的抗药活性，对大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌有强大的抗菌作用，优于第三代头孢菌素；适用于敏感菌所致严重感染，如下呼吸道感染、复杂性尿路感染、妇科感染、肠道感染、细菌性脑膜炎、败血症等。尤其适用于严重多重耐药菌感染和院内感染。) _: x9 Q0 v' w: W' n) q. h第三节 其他-内酰胺类 7 v3 d8 _& c) E) Q1.氨曲南氨基糖苷类代用品。抗菌范围类似氨基糖苷类，在G-需氧菌中，对肠

13、杆菌科铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌作用佳，副作用少。对-内酰胺酶稳定，对青霉素无交叉过敏。肌肉注射吸收较好。与氨基糖苷类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。常作为氨基糖苷类的替代品。用于大肠杆菌、沙雷菌、克氏杆菌和铜绿假单胞菌所致的下呼吸道、尿路、软组织感染及败血症的治疗。2.亚胺培南青霉素、头孢类耐药的替代品，用于耐药菌感染和混合感染。抗菌谱广，对大多数G+菌、G-杆菌及厌氧菌均有强大抗菌活性。对各种-内酰胺酶高度稳定，抗菌活性较-内酰胺类强，一般无交叉耐药性，可作为青霉素类和头孢菌素类耐药的替代品（与二者无交叉耐药）。用于肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的多重耐药感染；院内获得性肺炎伴

14、免疫缺陷引起的感染；需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。# s; X/ F) p( i& R* A亚胺培南在体内被肾小管上皮细胞的肾脱氢肽酶灭活，与该酶抑制剂西司他丁配伍，可保护亚胺培南，防止肾中破坏，使其体内保持活性，该配伍称之为泰能，泰能适用于耐药菌感染和多种细菌的混合感染。* $ H% I+ t* Q3 a8 3.-内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶是干什么的？水解青霉素等-内酰胺类抗生素，导致耐药！能与-内酰胺酶发生牢固的结合，使酶不可逆的失活。常与其他-内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作用。克拉维酸 抗菌谱广，抗菌活性低，常与其他-内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作用。奥格门汀，为克拉维酸钾与阿莫西林的配伍制剂。临床主要用于产-内酰胺酶细菌引起的呼吸道、五官科感染，乳腺炎，皮下软组织感染，尿路、盆腔感染。;