【执业药师】药理学——第16章 传出神经系统药.doc

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1、【学前有嗑唠】接着上一章的说，关于平衡的。在这一章节里，抑郁和躁狂是两类截然相反的状况（有时候会交替发生），可以这么记：5-HT使人抑郁，NA使人躁狂。在这里再提下，与药化有关。抗抑郁这块：经生物电子等排后，吩噻嗪类二苯并氮卓类（丙咪嗪、帕明类），噻吨类二苯并环庚二烯类（替林类）。1 w% v4 Y) J1 e4 S【大纲要求啥，我们就学啥】9 L- w" M+ Z( U, * Z8 U% ?1.抗精神病药：（1）氯丙嗪药理作用、临床应用及其不良反应（2）氟哌啶醇、舒必利、奋乃静、氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、齐拉西酮的临床应用和不良反应2.抗躁狂症药：碳酸锂药理作用及临

2、床应用) A% Z) w! * Z4 s/ a E3.抗抑郁症药：（1）抗抑郁症药物的分类（2）丙米嗪、文拉法辛、地昔帕明、马普替林、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、曲唑酮及托洛沙酮的药理作用、临床应用与不良反应! R$ J3 H4 v! g8 L. n【那，我们这就开始摇滚吧！】第一节抗精神病药 【主打药】氯丙嗪（冬眠灵）# D: i( O( T; l0 O【药理作用】* _2 j( L0 S( r7 kD2受体阻断剂。对受体、H1受体、5-HT2受体和M受体也有阻断作用，因此药理作用广泛，副作用也较多。$ y$ V2 U* I" A, S5 M3 A9 U1.对中枢神经系统作用; H&

3、amp; ) x" E t' q（1）抗精神病作用* D- E* t# g' j! 9 d7 s: x- A+ k 正常人治疗量镇静安定作用阻断网状结构上行激活系统外侧部位的受体。 精神分裂症病人抗精神病作用，减少或消除患者的幻觉和妄想症状阻断中脑-皮层和中脑-边缘系统的D2受体。（2）镇吐作用：2 h5 ?, r% v( y小剂量：抑制延脑第四脑室底部催吐化学感受区D2受体；大剂量：可直接抑制呕吐中枢，但不能对抗前庭刺激引起的呕吐（如晕车、晕船）。# d" F& 0 F. b, Z# v（3）对体温调节的作用：; s" s u9 D# #

4、 y抑制丘脑下部体温调节中枢。使体温调节失灵，体温可随环境温度变化而变化。与解热镇痛药不同，氯丙嗪不仅能降低发热者的体温，在物理降温配合下也能降低正常体温。【对比】解热镇痛药只降低发热者体温. （4）加强中枢抑制药作用：可加强镇静催眠药、抗惊厥药、镇痛药、麻醉药及乙醇的作用。. D$ S. t' J* G0 ?5 I2.对自主神经系统的影响（1）阻断受体：扩张血管、降低血压，但反复应用产生耐受性，不作抗高血压药使用。 （2）阻断M受体：可引起口干、便秘、视力模糊等。【前后联系】阿托品的副作用。8 P; N+ u5 a% y6 z/ T3.内分泌系统影响：阻断结节-漏斗通路的D2受体抑制

5、激素分泌：4个抑制。（1）减少下丘脑催乳素抑制因子【注意！是抑制因子】的释放催乳素分泌增加乳房肿大及泌乳；（2）抑制促性腺激素释放因子排卵延迟、月经紊乱；（3）抑制ACTH的释放糖皮质激素分泌减少；4 ) B! 5 U/ 7 N2 （4）抑制垂体生长激素分泌生长激素减少。. g5 X: j+ r$ |7 k【临床应用】1 L2 O. f, q' e$ W) x' h" z1 i1.精神分裂症：主要用于控制精神分裂症，以精神运动兴奋和幻觉妄想疗效尤为突出。 ?8 . M7 o/ B/ s9 u. P( / h- x" o2.止吐：主要用于药物、尿毒症、恶性肿瘤

6、、放射病等疾病所致的呕吐。对顽固性呃逆也有显著疗效，但对晕动症引起的呕吐无效【前后联系】晕动症用什么？苯海拉明。3.低温麻醉与人工冬眠：氯丙嗪配合物理降温可用于低温麻醉。也可采取“人工冬眠疗法”，用于严重感染性休克、创伤性休克、高热及甲状腺危象等的辅助治疗。【不良反应】-多而重要！1.常见不良反应：中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；1 W. _- b1 P+ m2 h6 u9 T+ iM受体阻断症状（视力模糊、口干、便秘、无汗和眼内压升高等）；青光眼患者禁用0 Q0 g' x! T D2 X3 H受体阻断症状（鼻塞、血压下降、直立性低血压及心悸等）。2.锥体外系反应：长期用药后产生。

7、主要3个，还有1个。5 Z8 K& I' k+ h o（1）药源性帕金森综合征阻断了多巴胺受体：表现为肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤和流涎等。【前后联系】左旋多巴治疗无效（为什么？多巴胺受体被阻断了）。% n9 Y! 7 V% D O. L（2）静坐不能：青、中年人多见。表现为坐立不安、反复徘徊。（3）急性肌张力障碍：青少年多见。引起强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难。' x; J4 I' F+ N6 s7 V0 h+ l上述不良反应与氯丙嗪阻断黑质-纹状体通路的D2受体，使胆碱能神经相对占优势有关。 , z( l5 G4 D w5 q(

8、A0 -可用中枢抗胆碱药（苯海索）或促DA释放药（金刚烷胺）等缓解锥体外系反应。此外，还有迟发性运动障碍：出现口-舌-颊三联症，如吸吮、舐舌、咀嚼及广泛性舞蹈样手足徐动症等。其机制可能与氯丙嗪长期阻断突触后DA受体，使DA受体数目上调有关【类似普萘洛尔】。$ C& ; D, ?: g k6 s【马上小结】氯丙嗪作用部位不同，药理作用不同 / t, d5 Z& |8 ) V9 k3 x2 d: |# m6 K ! l7 f( G( L* H8 j, K: w" N3.抗精神病药恶性综合征：锥体外系反应敏感者易发生，多见于服用高效价药物或多种药物合，用者，是抗精神病药的致

9、命不良反应，表现为肌肉僵直、高热、妄想、意识不清和循环衰竭等，目前尚无有效治疗措施，应停药，同时使用DA受体激动剂和中枢性肌松药。4.惊厥与癫痫：少数出现，故有癫痫或惊厥史者禁用。4 A9 |- m0 3 N$ s5.变态反应：皮疹、接触性皮炎、光敏性皮炎。7 a2 ?4 a$ T' h' o% x6.内分泌系统紊乱：乳腺增大、泌乳、月经停止、阳痿、抑制儿童生长等。乳腺增生症和乳腺癌患者禁用。' _- 1 m5 Z8 m/ m. * p: C3 R7.急性中毒：出现昏睡、血压下降、心肌损害、心动过速、心电图异常，应立即对症处理，但禁用肾上腺素，以防血压进一步降低。【升压

10、作用翻转】; U& z4 z% T4 ; d. t4 o9 p; 【非主打药主要考点汇总】 ! C' ! o/ i2 m0 I* : 4 x& a) e . ' K7 F9 & . _0 r, c e " g% f4 L& L2 z4 Y1 H1 5 B* Z第二节抗躁狂症药脑内5-HT降低是躁狂和抑郁症的共同的病理生化基础。在此基础上，6 h$ D5 d; f3 |0 l) d NA功能亢进躁狂，表现为情绪高涨、联想敏捷、活动增多； NA功能降低抑郁，表现为情绪低落，言语减少，精神活动迟缓。碳酸锂/ u* $ F" I6 M

11、4 T6 C) - O【药理作用】治疗剂量对正常人精神活动无明显影响，但可显著改善躁狂症或躁狂抑郁症患者失眠、多动等症状，使行为、言语恢复正常，亦可改善精神分裂症的情感障碍。机制（了解）：1.锂离子进入细胞后，置换细胞内Na+，抑制Na+产生动作电位，从而使细胞兴奋性降低。2.抑制脑内NA和DA的释放，促进突触间隙中儿茶酚胺再摄取，使突触间隙中NA和DA浓度降低。- - $ q: L7 b6 d& o3.抑制肌醇磷酸激酶活性，抑制脑组织中肌醇的生成，减少二磷酸磷脂肌醇（PIP2）的含量，干扰脑内PIP2系统第二信使的代谢，抑制细胞应答，发挥抗躁狂作用。【临床应用】躁狂症或躁狂状态。用于

12、躁狂症或躁狂抑郁症的躁狂状态，对精神分裂症的兴奋躁动也有效。锂盐对抑郁症也有一定疗效，有情绪稳定药之称。还可治疗强迫症、周期性精神病、经前期紧张症等。 j4 r; n* B2 j* Z 第三节抗抑郁症药5 r& l3 i+ u' n) C抑郁症与脑内 NA和5-HT浓度降低有关。+ ?# i& t* i2 l1 X; D/ p0 % C一、抗抑郁症药的分类 其中，5-HT再摄取抑制剂以其作用选择性强，多无抗胆碱、抗组胺作用、对心血管系统毒性小等优点，在临床抑郁症的治疗中日益受到重视，成为一线抗抑郁症药物。! F% Z& ( x0 X" E* 9 S【主

13、打药】丙米嗪与碳酸锂相反。9 M# 8 , U: T1 d: a% i% P! 5 J# U【药理作用】具有较强抗抑郁症作用，但兴奋作用不明显，镇静作用弱。+ V5 j1 Q. _# z; V& u1.对中枢神经系统的作用：（注意正常人和抑郁症患者截然相反的表现） 正常人服用以镇静为主的症状不是兴奋剂。, F/ - b; D- q9 _7 b 抑郁症病人出现精神振奋，情绪提高，但疗效缓慢，连续用药23周后才显效。作用机制：抑制特定脑区神经组织突触前膜对NA及5-HT的再摄取，提高突触间隙NA、5-HT浓度，促进和改善突触传递功能，而发挥抗抑郁作用。' J7 6 8 ?1 k(

14、n8 b" s6 v) w （2）对自主神经系统的作用：阻断M受体引起口干、便秘、尿潴留和视力模糊等副作用。2 g1 t1 h5 B7 ! s8 K2 r（3）对心血管系统的作用：治疗量阻断受体，从而降低血压，引起心律失常。- - Y* J/ b: h$ x8 L' v. 3 E# c【临床应用】1.各种类型抑郁症，但对精神分裂症伴发的抑郁状态疗效较差。2.遗尿症。【不良反应】4 I' 9 l4 ?5 ?, 6 F1.抗胆碱作用阻断M受体：口干、扩瞳、心动过速、视力模糊、便秘、尿潴留、眼内压升高等阿托品样作用；* t% S' R Z H8 3 V; p2 +

15、D7 l2.中枢反应：头晕、失眠、精神紊乱、震颤、大剂量可引起癫痫样发作。( A5 E0 L7 d% M+ n文拉法辛9 t& q& f1 R5 m9 B, e能阻滞5-HT及NA的再摄取，对各种抑郁症均有效。不良反应：少，主要有恶心、呕吐、嗜睡、口干、头昏、便秘、出汗等。地昔帕明是强效选择性NA再摄取抑制剂，对DA的摄取也有一定的抑制作用，对H1受体有强拮抗作用，对和M受体拮抗作用较弱。主要用于治疗抑郁症，对轻、中度的抑郁症疗效好，也可用于遗尿症的治疗。: d. O4 J3 U1 R A" r x0 n不良反应较少，但对心脏影响与丙米嗪相似，过量导致心律失常、震颤、

16、惊厥、口干及便秘等，偶致直立性低血压，可能是由于抑制NA再摄取，阻断仪受体作用的结果。0 N0 W& F0 K+ ' v马普替林+ K. Q; r) , z; K为选择性NA再摄取抑制剂，对5-HT摄取几无影响。还有安定作用，故既适用于迟钝型抑郁症，也适用于激越型抑郁症。+ V- T, D7 Q6 G8 f) C, v不良反应中以胆碱能阻断症状最为常见，如口干、便秘、视力模糊等，也有用药后出现皮炎和皮疹的报道。' V+ ' B: F- g: P氟西汀是强效选择性5-HT再摄取抑制药，能延长和增加5-HT的作用，从而产生抗抑郁作用。8 T+ l- t4 k7 N4

17、 X0 2 T0 D治疗伴有焦虑的各种抑郁症。对强迫症、贪食症、社交恐惧症和神经性厌食症亦有疗效。偶有恶心呕吐、头痛头晕、乏力失眠、厌食、体重下降、震颤、惊厥、性欲降低等不良反应。帕罗西汀通过阻断5-HT的再摄取而提高神经突触间隙5-HT的浓度，从而产生抗抑郁作用。适于治疗伴有焦虑症的抑郁症患者。常见不良反应为口干、便秘、视力模糊、震颤、头痛、恶心等。禁与MA0抑制剂联用。/ D& s5 0 B/ Q! _1 I# % B7 ( t舍曲林! n( 7 y* N9 x; m1 X选择性抑制5-HT再摄取的抗抑郁药，可用于各类抑郁症的治疗或预防其发作，并对强迫症、经前焦虑症有效。几无抗胆碱

18、作用。/ C2 C' h# T2 G& . K5 M* Z不良反应比三环类抗抑郁药少，偶见口干、恶心、腹泻、男性射精延迟、震颤、出汗等。曲唑酮7 Y& P* R, w1 d* V" y9 x$ 作用机制是选择性地阻断5-HT的再摄取，抑制NA再摄取作用较弱。; D% m1 Q6 x3 v用于其他抗抑郁药治疗无效的顽固性抑郁症，尤其适用于老年或伴有心血管疾病的抑郁症患者。! Z* P/ M4 n d0 2 F不良反应较少而轻微，最常见的是倦睡。. d- e% h, u; U% E. R【重要小结】：抗抑郁药的作用机制( s/ s1 r, S% H# S' R