急性心肌梗死的药物治疗讲稿.ppt
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1、关于急性心肌梗死的药物治疗第一页,讲稿共五十九页哦急性心肌梗死急性心肌梗死(Acute myocardial Acute myocardial infarction,infarction,AMI)AMI)的临床诊断标准的临床诊断标准必须至少具备以下必须至少具备以下3 3条标准中的条标准中的2 2条条l缺血性胸痛的临床病史;缺血性胸痛的临床病史;l心电图的动态演变;心电图的动态演变;l心肌坏死的血清标志物的动态改变心肌坏死的血清标志物的动态改变。第二页,讲稿共五十九页哦AMIAMI的现代治疗措施的现代治疗措施l再灌注心肌再灌注心肌 争分抢秒争分抢秒l镇静止痛镇静止痛 最大程度最大程度l保护心肌保
2、护心肌 联合用药联合用药l各种并发症各种并发症 积极处理积极处理第三页,讲稿共五十九页哦时间就是心肌,就是生命!时间就是心肌,就是生命!l l 挽救缺血心肌挽救缺血心肌l l 缩小缩小缩小缩小MI MI 范围范围范围范围l l 保护左心功能保护左心功能保护左心功能保护左心功能l l 降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率l l 改善近远期预后改善近远期预后改善近远期预后改善近远期预后第四页,讲稿共五十九页哦AMI AMI 治疗措施治疗措施l再灌注心肌再灌注心肌l药物治疗(溶栓)药物治疗(溶栓)l心血管介入治疗(PCI)l外科手术治疗(CABG)第五页,讲稿共五十九页哦溶栓治疗I I类类类类l
3、 lSTST抬高(两个或以上相邻导联抬高抬高(两个或以上相邻导联抬高抬高(两个或以上相邻导联抬高抬高(两个或以上相邻导联抬高0.1mV0.1mV以上),时间以上),时间以上),时间以上),时间1212小时,年龄小时,年龄小时,年龄小时,年龄757575岁。岁。岁。岁。IIbIIb类类类类l lSTST抬高,时间抬高,时间抬高,时间抬高,时间12122424小时。小时。小时。小时。l l就诊时收缩压就诊时收缩压就诊时收缩压就诊时收缩压180mmHg180mmHg和舒张压和舒张压和舒张压和舒张压110mmHg110mmHg伴高伴高伴高伴高危危危危MIMI。IIIIII类类类类l lSTST抬高,时
4、间抬高,时间抬高,时间抬高,时间2424小时,缺血性胸痛消失。小时,缺血性胸痛消失。小时,缺血性胸痛消失。小时,缺血性胸痛消失。l l仅有仅有仅有仅有STST压低。压低。压低。压低。第六页,讲稿共五十九页哦溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证下列情况首选溶栓:下列情况首选溶栓:下列情况首选溶栓:下列情况首选溶栓:就诊早(发病就诊早(发病就诊早(发病就诊早(发病33小时而且不能及时进行导管治疗)、不小时而且不能及时进行导管治疗)、不小时而且不能及时进行导管治疗)、不小时而且不能及时进行导管治疗)、不具备及时进行介入治疗的条件(就诊具备及时进行介入治疗的条件(就诊具备及时进行介入治疗的条件(就诊具备及
5、时进行介入治疗的条件(就诊-球囊开通与就诊球囊开通与就诊球囊开通与就诊球囊开通与就诊-溶栓溶栓溶栓溶栓时间相差超过时间相差超过时间相差超过时间相差超过1 1小时、就诊小时、就诊小时、就诊小时、就诊-球囊开通时间超过球囊开通时间超过球囊开通时间超过球囊开通时间超过9090分钟)。分钟)。分钟)。分钟)。溶栓后立即进行溶栓后立即进行溶栓后立即进行溶栓后立即进行PCIPCI治疗是易化治疗是易化治疗是易化治疗是易化PCIPCI的一种。研究没有发的一种。研究没有发的一种。研究没有发的一种。研究没有发现易化现易化现易化现易化PCIPCI能够减少梗死面积和改善预后,低危患者无益,能够减少梗死面积和改善预后,
6、低危患者无益,能够减少梗死面积和改善预后,低危患者无益,能够减少梗死面积和改善预后,低危患者无益,而高危患者出血并发症也明显增加,尤其是老年人。不而高危患者出血并发症也明显增加,尤其是老年人。不而高危患者出血并发症也明显增加,尤其是老年人。不而高危患者出血并发症也明显增加,尤其是老年人。不主张常规应用。主张常规应用。主张常规应用。主张常规应用。第七页,讲稿共五十九页哦溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗,包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI(症状发作后60分钟内),则给予溶栓治疗。如果发病时间2020分钟的心肺复苏,或
7、者分钟的心肺复苏,或者3 3周内进行过大手术;周内进行过大手术;l l近期(近期(2-42-4周)肠道出血;周)肠道出血;l l不能压迫的血管穿刺;不能压迫的血管穿刺;l l 链激酶:曾经有用药史(链激酶:曾经有用药史(55天前),或者既往有过敏史;天前),或者既往有过敏史;l l 妊娠;妊娠;l l活动性消化系统溃疡;活动性消化系统溃疡;l l目前正应用抗凝剂:目前正应用抗凝剂:INRINR水平越高,出血风险越大;水平越高,出血风险越大;l l7575岁患者首选介入,选择溶栓时剂量酌情考虑减量。岁患者首选介入,选择溶栓时剂量酌情考虑减量。第十页,讲稿共五十九页哦溶栓药物l l第第第第一一一一
8、代代代代溶溶溶溶栓栓栓栓药药药药物物物物:不不不不具具具具有有有有纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白选选选选择择择择性性性性。尿尿尿尿激激激激酶酶酶酶(UKUKUKUK)、链链链链激激激激酶酶酶酶(SK);(SK);(SK);(SK);常常常常导导导导致致致致全全全全身身身身性性性性纤纤纤纤溶溶溶溶活活活活性性性性增增增增高高高高。SKSK为为为为异异异异种种种种蛋蛋蛋蛋白白白白,可可可可引引引引起起起起过过过过敏敏敏敏反应,避免再次应用链激酶。反应,避免再次应用链激酶。反应,避免再次应用链激酶。反应,避免再次应用链激酶。l l第第第第二二二二代代代代:纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白选选选选择
9、择择择特特特特性性性性。人人人人重重重重组组组组组组组组织织织织型型型型纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原激激激激活活活活剂剂剂剂(rt-rt-PAPA)是是是是临临临临床床床床应应应应用用用用最最最最广广广广泛泛泛泛的的的的溶溶溶溶栓栓栓栓药药药药物物物物,通通通通过过过过基基基基因因因因工工工工程程程程技技技技术术术术制制制制备备备备。可可可可选选选选择择择择性性性性激激激激活活活活血血血血栓栓栓栓中中中中与与与与纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合的的的的纤纤纤纤溶溶溶溶酶酶酶酶原原原原,主主主主要要要要降降降降解解解解血血血血栓栓栓栓中中中中的的的的纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白
10、白白白,对对对对全全全全身身身身性性性性纤纤纤纤溶溶溶溶活活活活性性性性影影影影响响响响较较较较小小小小。该该该该药药药药半半半半衰衰衰衰期期期期短短短短,需要同时使用肝素,但无抗原性,这类药物价格较高。需要同时使用肝素,但无抗原性,这类药物价格较高。需要同时使用肝素,但无抗原性,这类药物价格较高。需要同时使用肝素,但无抗原性,这类药物价格较高。第十一页,讲稿共五十九页哦溶栓药物l l第第第第三三三三代代代代:主主要要采采用用基基因因工工程程改改良良天天然然溶溶栓栓药药物物,t-PA的的衍衍生生物物。溶溶栓栓治治疗疗的的选选择择性性更更强强,血血浆浆半半衰衰期期延延长长,适适合合弹弹丸丸式式静
11、静脉脉推推注注,药药物物剂剂量量和和不不良良反反应应均均减减少少,使使用用更更方方便便。已已用用于于临临床床的的t-PA 的的突变体有瑞替普酶突变体有瑞替普酶(r-PA),兰替普酶,兰替普酶(n-PA)等。等。第十二页,讲稿共五十九页哦溶栓剂的使用方法(中华医学会)溶栓剂的使用方法(中华医学会)l l尿激酶:尿激酶:我国应用最广的溶栓剂,我国应用最广的溶栓剂,150万万U溶于溶于100ml注射用水,于注射用水,于30min内静脉滴注,溶栓结束内静脉滴注,溶栓结束12h配合肝素皮下注射配合肝素皮下注射750010000U,每,每12一次,一次,或低分子量肝素皮下注射或低分子量肝素皮下注射,每日每
12、日 2次,次,3-5天。天。l l链激酶或重组链激酶:链激酶或重组链激酶:150万万U于于30-60min内静内静脉滴注,配合肝素皮下注射脉滴注,配合肝素皮下注射750010000U,每,每12一次,或低分子量肝素皮下注射,每日一次,或低分子量肝素皮下注射,每日2次。次。第十三页,讲稿共五十九页哦溶栓剂的使用方法(中华医学会)溶栓剂的使用方法(中华医学会)l l重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):首先静脉注:首先静脉注射射15mg,继之在,继之在30min内静脉滴注内静脉滴注0.75mg/kg(不不超过超过50mg),再在,再在60min内静脉滴注内静脉滴注0.5m
13、g/kg(不不超过超过35mg)GUSTO方案;方案;l l给药前静脉注射肝素给药前静脉注射肝素5000U,继之以,继之以1000U/h的速率的速率静脉滴注静脉滴注,APTT应为用药前的应为用药前的1.5-2.5倍。倍。第十四页,讲稿共五十九页哦AMI的溶栓再通的判断的溶栓再通的判断l直接判断:冠脉造影直接判断:冠脉造影l间接判断:间接判断:心电图:心电图:ST段抬高于段抬高于2小时回降小时回降50%2胸痛:胸痛:2小时内基本消失小时内基本消失 3.再灌注心律失常:再灌注心律失常:2小时内出现小时内出现 4心肌酶学:血清心肌酶学:血清CK-MB酶峰值提前出现酶峰值提前出现第十五页,讲稿共五十九
14、页哦溶栓治疗有许多限制:溶栓治疗有许多限制:l l在全部AMI患者中大约仅有l3适宜并接受溶栓治疗,而不适宜溶栓治疗的患者其病死率大大高于适于溶栓的患者;l l不论应用何种溶栓剂、采用何种给药方法,其用药后90分钟通畅率最多达到85%,达到TIMI3级血流者至多50-55;l l另外,溶栓治疗后由于残余狭窄的存在,大约15-30缺血复发;l l且0.3-1发生颅内出血。第十六页,讲稿共五十九页哦出血并发症l l溶栓治疗最重要的危险是出血,尤其是颅内出血(溶栓治疗最重要的危险是出血,尤其是颅内出血(溶栓治疗最重要的危险是出血,尤其是颅内出血(溶栓治疗最重要的危险是出血,尤其是颅内出血(ICHIC
15、H),致死率很高。一),致死率很高。一),致死率很高。一),致死率很高。一旦患者在开始治疗后旦患者在开始治疗后旦患者在开始治疗后旦患者在开始治疗后2424小时内出现神经系统状态变化,应怀疑颅内出血。小时内出现神经系统状态变化,应怀疑颅内出血。小时内出现神经系统状态变化,应怀疑颅内出血。小时内出现神经系统状态变化,应怀疑颅内出血。l l应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。l l立即进行影像学检查排除立即进行影像学检查排除立即进行影像学检查排除立即进行影像学检查排除ICHICH。神经
16、科和(或)神经外科和血液学专家会诊。神经科和(或)神经外科和血液学专家会诊。神经科和(或)神经外科和血液学专家会诊。神经科和(或)神经外科和血液学专家会诊。l l根据临床情况,根据临床情况,根据临床情况,根据临床情况,ICHICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿淀物。一
17、旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿,给予或硬膜外血肿,给予或硬膜外血肿,给予或硬膜外血肿,给予1010单位冷凝蛋白质,新鲜冰冻血浆可以提供单位冷凝蛋白质,新鲜冰冻血浆可以提供单位冷凝蛋白质,新鲜冰冻血浆可以提供单位冷凝蛋白质,新鲜冰冻血浆可以提供 因子因子因子因子和和和和因子,并能增加血容量。使用普通肝素的患者,用药因子,并能增加血容量。使用普通肝素的患者,用药因子,并能增加血容量。使用普通肝素的患者,用药因子,并能增加血容量。使用普通肝素的患者,用药4 4小时内可给小时内可给小时内可给小时内可给予鱼精蛋白(予鱼精蛋白(予鱼精蛋白(予鱼精蛋白(1mg1mg鱼精蛋
18、白对抗鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗100U100U普通肝素)。如果出血时间异常,普通肝素)。如果出血时间异常,普通肝素)。如果出血时间异常,普通肝素)。如果出血时间异常,可输入可输入可输入可输入6-86-8个单位的血小板。个单位的血小板。个单位的血小板。个单位的血小板。l l同时控制血压和血糖;使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力;考同时控制血压和血糖;使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力;考同时控制血压和血糖;使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力;考同时控制血压和血糖;使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力;考虑外科抽吸血肿治疗。虑外科抽吸血肿治疗。虑外科抽吸血
19、肿治疗。虑外科抽吸血肿治疗。第十七页,讲稿共五十九页哦 药药 物物 治治 疗疗均必须使用者(无禁忌症)均必须使用者(无禁忌症)均必须使用者(无禁忌症)均必须使用者(无禁忌症)l l -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 l lACEIACEI、ARBARBl l他汀类他汀类他汀类他汀类l l抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝必要时使用必要时使用必要时使用必要时使用l l硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯l l镁制剂镁制剂镁制剂镁制剂l l钙拮抗剂:钙拮抗剂:钙拮抗剂:钙拮抗剂:可用可不用可用可不用可用可不用可用可不用l lG-I-KG-I-K:第十八页,讲稿共五十九页哦血小板活化血小板活化血
20、栓血栓血栓血栓损伤损伤血小板聚集血小板聚集凝血酶生成凝血酶生成凝血酶活化凝血酶活化AspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIa blockers普通肝素普通肝素LMWH戊糖戊糖华法林华法林LMWH普通肝素普通肝素直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂抗栓治疗抗栓治疗第十九页,讲稿共五十九页哦l l抗血小板(抗血小板(抗血小板(抗血小板(ASA)可使)可使AMI死亡率、再梗率和脑死亡率、再梗率和脑卒中发生率卒中发生率 25-5025-50,所有患者所有患者都应使用;都应使用;l lASAASA:剂量:剂量:剂量:剂量0.30.3首次,再首次,再首次,再首次,再100mg
21、Qd100mg Qd,终身服用;,终身服用;,终身服用;,终身服用;l l抗凝(肝素、抗凝(肝素、LWMH)有助于)有助于IRCA再通或保再通或保持通畅,常规使用。持通畅,常规使用。抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝第二十页,讲稿共五十九页哦l l溶栓患者如果没有明显出血风险,可联合使用氯溶栓患者如果没有明显出血风险,可联合使用氯吡格雷(吡格雷(75mg/d)与阿司匹林,效果优于单独使与阿司匹林,效果优于单独使用阿斯匹林用阿斯匹林;l lASA过敏或使用后胃肠道不能忍受者,建议使用过敏或使用后胃肠道不能忍受者,建议使用氯吡格雷;氯吡格雷;l l正在使用氯吡格雷拟作搭桥者,建议停药正在使用氯吡格雷拟作
22、搭桥者,建议停药5-7天。天。抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝第二十一页,讲稿共五十九页哦AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林作用机理作用机理:阿司匹林通过抑制血小板:阿司匹林通过抑制血小板 内的环氧化酶使内的环氧化酶使TXA2TXA2合成减少,合成减少,达到抑制血小板聚集的作用。达到抑制血小板聚集的作用。使用剂量使用剂量:AMIAMI急性期阿司匹林使用急性期阿司匹林使用 剂量应在剂量应在150-300mg/d150-300mg/d顿服,顿服,3 3天后小剂量天后小剂量50-150mg/d50-150mg/d维持。维持。第二十二页,讲稿共五十九页哦AMI的抗血小板治疗噻氯匹定和
23、氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷作用机理作用机理 主要抑制主要抑制ADPADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。使用剂量使用剂量 噻氯匹定的开始服用的剂量为噻氯匹定的开始服用的剂量为250mg250mg,每,每 日日2 2次,次,1-21-2周后改为周后改为250mg250mg,每日,每日1 1次维持次维持 ,口服口服24-4824-48小时起作用,小时起作用,3-53-5天达到高峰。天达到高峰。第二十三页,讲稿共五十九页哦AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗 氯吡格雷氯吡格雷1.1.是新型是新型ADPADP受体拮抗剂,其化学结构受体拮抗剂,其化学结构 与噻氯匹定十分相似,与噻氯匹定十分相似,
24、2.2.不同的是口服后起效快,不良反应不同的是口服后起效快,不良反应 明显低于噻氯匹定,明显低于噻氯匹定,3.3.现已成为噻氯匹定替代药物。初始现已成为噻氯匹定替代药物。初始 剂量剂量300 mg300 mg,以后剂量,以后剂量75 mg/d75 mg/d维持。维持。第二十四页,讲稿共五十九页哦AMI AMI 抗血小板治疗抗血小板治疗临床特点临床特点1.1.该类药物起作用慢,不适合急需抗血小板该类药物起作用慢,不适合急需抗血小板 治疗的临床情况(如治疗的临床情况(如AMI AMI 溶栓前);溶栓前);2.2.多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者;3.3.与阿司匹林联
25、合应用于植入支架的与阿司匹林联合应用于植入支架的AMIAMI患者。患者。不良反应不良反应:中性粒细胞及血小板减少,中性粒细胞及血小板减少,注意经常检查血象注意经常检查血象.第二十五页,讲稿共五十九页哦AMIAMI的抗血小板治疗的抗血小板治疗血小板血小板GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 阿昔单抗(阿昔单抗(abciximab)、依替非巴肽)、依替非巴肽(epiifibatide)、替罗非班()、替罗非班(tiroflban)作用机理作用机理 鼠科动物单克隆抗体的鼠科动物单克隆抗体的FabFab 片段,拮抗血小板片段,拮抗血小板GPb/aGPb/a 受体,达到抑制血小板聚集的受体,达到抑制
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