腹部闭合性损伤护理查房.ppt
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1、关于腹部闭合性损伤护理查房现在学习的是第1页,共30页 目录目录w病史病史w护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施w健康教育健康教育现在学习的是第2页,共30页一、病史一、病史现在学习的是第3页,共30页w姓名:余泽胜姓名:余泽胜 性别:男性别:男 年龄:年龄:4040岁岁 床号:床号:2020床床 w入院日期:入院日期:2013-03-282013-03-28w主诉:主诉:“摔伤至左上腹疼痛两小时余摔伤至左上腹疼痛两小时余”w入院情况:入院情况:T36.8T36.8P88P88次次分分 R20R20次次分分 BP150BP15090mmHg 90mmHg 体检:左体检:左上腹压痛(上腹压痛(+
2、)、移动性浊音()、移动性浊音(+),),头面部皮肤擦挫伤,急诊上腹部头面部皮肤擦挫伤,急诊上腹部CTCT:脾:脾破裂、腹腔积液。破裂、腹腔积液。现在学习的是第4页,共30页w病程:于病程:于3.283.28急诊在全麻下行脾切除术急诊在全麻下行脾切除术+胰胰尾修补术尾修补术+腹腔引流术,术后患者麻醉未腹腔引流术,术后患者麻醉未醒入醒入ICUICU治疗,于治疗,于3.293.29病情稳定回我科继续病情稳定回我科继续治疗治疗 ,带回胃肠减压管一根(,带回胃肠减压管一根(4.24.2拔管),拔管),引流出少量胃液,左膈下乳胶管(引流出少量胃液,左膈下乳胶管(4.74.7)及)及双套管(双套管(4.4
3、4.4拔除)均引流出少量淡血性液拔除)均引流出少量淡血性液体,保留导尿管(体,保留导尿管(3.313.31拔除)引流畅,尿色拔除)引流畅,尿色清。医嘱予以补液、抗炎、止血等对症治疗。清。医嘱予以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后诊断:失血性休克、创伤性脾破裂、胰术后诊断:失血性休克、创伤性脾破裂、胰腺损伤。腺损伤。现在学习的是第5页,共30页w4.34.3患者因脾切除术后血小板高,医嘱予患者因脾切除术后血小板高,医嘱予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗,以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗,因卧床胸腔积液,血象仍高,继续抗感因卧床胸腔积液,血象仍高,继续抗感染治疗。染治疗。w4.124.12患者血
4、小板升高明显,有血栓形成患者血小板升高明显,有血栓形成危险,经血液科及中医科会诊后,医嘱危险,经血液科及中医科会诊后,医嘱予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物、予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物、抗凝治疗及中药口服等治疗。抗凝治疗及中药口服等治疗。w4.204.20患者血小板仍高、血象高,因个人患者血小板仍高、血象高,因个人原因出院,告知风险及注意事项。原因出院,告知风险及注意事项。现在学习的是第6页,共30页相关检查:相关检查:w3.313.31:血红蛋白:血红蛋白85.8g/L85.8g/L,血小板,血小板342.6*10342.6*109 9/L/L,白,白细胞细胞10.26*1010.2
5、6*109 9/L/Lw4.24.2:中性粒细胞:中性粒细胞93.0%93.0%、白细胞、白细胞10.8*1010.8*109 9/L/Lw4.6 4.6:血红蛋白:血红蛋白99.0g/L99.0g/L、血小板、血小板1258*101258*109 9/L/L,谷丙,谷丙转氨酶转氨酶99U/L99U/Lw4.94.9:CTCT:脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、两侧:脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、两侧胸腔积液,血红蛋白胸腔积液,血红蛋白105.0g/L105.0g/L、血小板、血小板1318*101318*109 9/L/L、白细胞、白细胞14.2*1014.2*109 9/L/Lw4.124.1
6、2:血小板:血小板1309*101309*109 9/L/L、白细胞、白细胞8.4*108.4*109 9/L/Lw4.154.15:中性粒细胞:中性粒细胞76.8%76.8%、血小板、血小板1135*101135*109 9/L/L,D-D-二聚体二聚体0.7ug/ml0.7ug/mlw4.184.18:中性粒细胞:中性粒细胞82.5%82.5%、血小板、血小板1053*101053*109 9/L/L现在学习的是第7页,共30页二、护理诊断及护理措施二、护理诊断及护理措施现在学习的是第8页,共30页w1.P1.P:循环血容量不足循环血容量不足 与大量失血有关与大量失血有关(3.293.29
7、)I I:(1 1)立刻建立多路输液通道立刻建立多路输液通道(2 2)迅速扩充血容迅速扩充血容量,根据患者病情遵医嘱量,根据患者病情遵医嘱予以输血输液,保证输液通畅,定时抽血查予以输血输液,保证输液通畅,定时抽血查血生化,维持水电解质平衡。血生化,维持水电解质平衡。(3 3)保持呼吸道通畅并合理给氧)保持呼吸道通畅并合理给氧 (4 4)密切观察病情密切观察病情 注意神志、尿量变注意神志、尿量变化,测化,测T T、P P、R R、BPBP,每,每151530 min30 min一次,一次,并详细记录各项抢救措施,另外还应观察瞳并详细记录各项抢救措施,另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况,皮肤的温
8、度、色孔的大小、对光反射情况,皮肤的温度、色泽、湿度,皮肤转暖,红润表示休克好转;泽、湿度,皮肤转暖,红润表示休克好转;同时应观察周围静脉及甲床的情况,准确记同时应观察周围静脉及甲床的情况,准确记录液体出入量录液体出入量。现在学习的是第9页,共30页(5 5)观察尿量观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况,尿量减少尿量的变化常反应肾灌流的情况,尿量减少一半是休克的早期表现之一,休克患者需留置尿管,观察尿一半是休克的早期表现之一,休克患者需留置尿管,观察尿量,休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布,当量,休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布,当尿量少于尿量少于20 ml/h,20
9、ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液,休提示肾血流灌注不足虚假素补液,休克好转时尿量可恢复,如每小时尿量达克好转时尿量可恢复,如每小时尿量达30 ml30 ml以上,表示以上,表示循环状态良好。循环状态良好。(6 6)注意观察微循环的改变)注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小,是休克加重的征象,如果患者皮出冷汗、脉压进一步缩小,是休克加重的征象,如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止,应向医生提示考虑下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止,应向医生提示考虑有有DICDIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物,做好一切抢救可能并
10、准备肝素、低分子右旋糖酐等药物,做好一切抢救的准备工作。的准备工作。(7 7)严格执行无菌操作原则)严格执行无菌操作原则 防止感染,并保证患者输液、防止感染,并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅输血、导管等各装置管的通畅O O:患者无体液不足的存在(:患者无体液不足的存在(4.54.5)现在学习的是第10页,共30页w2.P2.P:疼痛:疼痛 与身体多处擦伤、手术切口疼与身体多处擦伤、手术切口疼痛有关(痛有关(3.293.29)I I:(1(1)耐心听取病人主诉,解释疼痛原)耐心听取病人主诉,解释疼痛原因并教授病人应付技巧。有助于减轻病人因并教授病人应付技巧。有助于减轻病人焦虑、恐惧等负
11、性情绪,从而缓解疼痛压焦虑、恐惧等负性情绪,从而缓解疼痛压力。力。(2 2)遵医嘱使用止痛剂,缓解疼痛。)遵医嘱使用止痛剂,缓解疼痛。(3 3)通过参加有兴趣的活动,看报、听音乐、)通过参加有兴趣的活动,看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力,以减轻疼痛。做散病人对疼痛的注意力,以减轻疼痛。做好家属的工作,争取家属的支持和配合好家属的工作,争取家属的支持和配合现在学习的是第11页,共30页(4 4)尽可能地满足病人对舒适的需要,)尽可能地满足病人对舒适的需要,协助病人变换舒服体位,如半卧位,减协助病人变换舒服体位,如半卧位,减
12、轻切口张力,使身体放松并使惯性渗出轻切口张力,使身体放松并使惯性渗出物局限,减轻疼痛。做好各项清洁卫生物局限,减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理;保持室内环境舒适等。护理;保持室内环境舒适等。O O:病人主诉疼痛减轻或消失:病人主诉疼痛减轻或消失 (4.54.5)现在学习的是第12页,共30页w3.P3.P:恐惧:恐惧 对手术的安全和疼痛畏惧对手术的安全和疼痛畏惧,知识缺乏知识缺乏有关(有关(3.293.29)I I:(1 1)为病人提供主诉恐惧原因的机会,并采)为病人提供主诉恐惧原因的机会,并采取相应的办法减轻恐惧。取相应的办法减轻恐惧。(2 2)寻求支持系统,嘱病人家属多陪伴并)寻求支持系统,
13、嘱病人家属多陪伴并给予心理支持给予心理支持 (3 3)分散注意力,减轻病人对恐惧的感受)分散注意力,减轻病人对恐惧的感受性性 (4 4)为病人讲述疾病有关知识。)为病人讲述疾病有关知识。(5 5)举例手术成功病例,以增强患者的安全)举例手术成功病例,以增强患者的安全感、信任感和治疗信心感、信任感和治疗信心 O O:患者恐惧情绪已消失(:患者恐惧情绪已消失(3.313.31)现在学习的是第13页,共30页w4.P4.P:活动无耐力:活动无耐力 与切口疼痛、疲乏、体与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关质虚弱有关 I I:(1 1)补充病人禁食期间所需的液体)补充病人禁食期间所需的液体和电解质和电解质(2
14、 2)待患者可进食后,嘱患者多食高营养的食)待患者可进食后,嘱患者多食高营养的食物,加强营养支持。物,加强营养支持。(3 3)鼓励患者早期床上活动,病情允许下)鼓励患者早期床上活动,病情允许下协助患者早期下床活动协助患者早期下床活动 。与病人共同商量。与病人共同商量制定活动计划,合理安排活动与休息时间,制定活动计划,合理安排活动与休息时间,循序渐进,以病人耐受为宜。循序渐进,以病人耐受为宜。现在学习的是第14页,共30页(4 4)保证病人充足的休息和睡眠,减少)保证病人充足的休息和睡眠,减少不必要的体力活动不必要的体力活动 (5 5)加强巡视,观察病人活动耐力是否)加强巡视,观察病人活动耐力是
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