输血疗法与安全幻灯片.ppt

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1、输血疗法与安全输血疗法与安全第1页，共67页，编辑于2022年，星期三血液成份療法(Blood Component Therapy)第2页，共67页，编辑于2022年，星期三為什麼使用血液成份療法？1.針對病人的特殊醫療需要，給予 所缺的成份，並將不必要的成份 濃度降至最低。2.有效率地利用給血者的資源。第3页，共67页，编辑于2022年，星期三為什麼美國的血庫沒有供應全血？l血源有限，可將一袋血分成許多製品供給多人使用。l在失血時，全血的血量補充可能是種好處，但在其他需要輸血的情況下，卻可能是一種弊端，例如在貧血而且量正常的病人會導致循環超載，又由於含有較多血漿，即含數倍的電解質、氨、cit

2、rate，將不利於電解質不平衡、肝臟衰竭病患及新生兒。第4页，共67页，编辑于2022年，星期三第5页，共67页，编辑于2022年，星期三為什麼美國的血庫沒有供應全血？l考量輸注容積，像血小板12單位的治療量約420 ml，如果用非常新鮮(12小時)的全血代替，則需3420 ml才能收到相同效果。第八凝血因子及冷凍沉澱品亦同。l有些血液成份在全血中保存得不好：l在4儲存超過三天，白血球的吞噬能力不到原來的25%，凝血因子、只剩 20-50%。l在4儲存兩天，血小板的存活率即不足12%。l為保存FFP和Platelet的凝血功能，必須將各種血品儲存在不同溫度，目前的輸血療法主張Component

3、 therapy，已漸取代了昔日的全血概念。第6页，共67页，编辑于2022年，星期三新鮮全血(Fresh Whole Blood)功能：新鮮全血的儲存不超過三天，每單位 全血可提升Hb 0.5g/dl，含有所有的 凝血因子，尚具活性的血小板，適當 的電解質濃度與 2,3-DPG。適應症：l新生兒輸血l新生兒換血治療l小兒科心臟血管手術第7页，共67页，编辑于2022年，星期三全血(Stored Whole Blood)l主要成份：紅血球100 ml，血漿150 ml，抗凝劑35 ml，安定凝血因子120單位，Ht 32-42%。但缺少factor、等不穩定因子，雖含白血球及血小板，但無功能。

4、l容量：285 mll貯存/期效：4，35天l功能：每單位全血可提升Hb 0.5 g/dl，補充紅血球以增加攜氧能力，補充及擴張循環血量。第8页，共67页，编辑于2022年，星期三全血(Stored Whole Blood)適應症：l急性出血或內部出血，手術中出血大於1000 ml或失血量大於全血量之30%時，可輸給全血，而全血量=體重（kg）x 70 ml。l但因儲存3天以上的全血所含不安定凝血因子、及血小板均功能大減，故出血時，仍建議採用血液成份療法取代全血，同時輸給病患packed RBC、FFP、和 platelet concentrate。l1000 ml以內的失血，只需輸給 pac

5、ked RBC。第9页，共67页，编辑于2022年，星期三為什麼美國的血庫沒有供應全血？l所謂全血的概念必須包含有活性的血小板及凝固因子，因大出血也同時會消耗血小板及凝固因子。但目前所使用的全血儲存大都超過三天(Stored whole blood)，故仍需補充血小板濃厚液和新鮮冷凍血漿。l美國的血庫能及時供應packed RBC、platelet concentrate和溶妥的FFP。另外，臺灣捐血篩檢試驗項目比美國少了HBcAb與HIV Antigen test，故為避免暴露於較多的donors而增加輸血後的感染率，這20年來，臺灣評鑑建議多用全血；因肝炎帶原者減少，篩檢試驗進步，目前已取

6、消這項建議。第10页，共67页，编辑于2022年，星期三勿將勿將Stored全血用於出血性病患全血用於出血性病患 勿將Stored全血用於出血性病患，因Stored全血缺少factor、等不穩定因子，其所含血小板無功能。尤其勿用於瀰漫性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulation)，因DIC有下列影響:l耗盡血小板，導致低血小板量。l耗盡凝血因子，活化纖維溶解系統(fibrinolytic system)，產生纖維降解產物(fibrin degradation products，FDP)，而FDP會回饋抑制凝血機轉。l纖維血栓（fibrin thro

7、mbi）沉澱於腦、腎、肺、及其它器官的小血管，引起組織缺血性變化。l紅血球經過血栓阻塞的血管時會被破壞，形成小血管病變溶血(microangiopathic hemolysis)。第11页，共67页，编辑于2022年，星期三勿將勿將Stored全血用於出血性病患全血用於出血性病患l對於出血性病患，建議採用血液成份療法取代Stored全血，可同時輸給病患packed RBC、FFP、和 platelet concentrate。l要積極治療DIC潛在原因，包括全身性休克、敗血症、產科疾病(如胎盤剝落、羊水栓塞、毒血症)或燙傷等，以減少因大量細胞壞死而釋放的thromboplastin類物質(活化

8、凝血外在徑路機轉)。l可嘗試類固醇暫時降低細胞膜的破壞，同時施以新鮮冷凍血漿交換術，切斷凝血又纖維溶解的惡性循環，並輸注血小板和冷凍沉澱品。第12页，共67页，编辑于2022年，星期三洗滌紅血球濃厚液(Washed RBC)l主要成份：l紅血球約 90 ml，含少量白血球(每單位約含 WBC 1 x 108，僅移除原有WBC的90%)，亦含少量血小板，缺乏血漿及凝血因子。l容量：130 mll貯存/期效：4，24小時第13页，共67页，编辑于2022年，星期三洗滌紅血球濃厚液(Washed RBC)l功能：每單位血可提升 Hb 0.5g/dll適應症：1.血漿蛋白過敏（全身性蕁麻疹反應，IgA

9、 缺乏症）2.白血球抗體引起發燒發冷輸血反應 3.陣發性夜間血紅素尿症（PNH）第14页，共67页，编辑于2022年，星期三減除白血球之紅血球濃厚液（Leukocyte-Poor RBC）功能：l每單位可提升 Hb 0.5g/dll可預防 Febrile nonhemolytic transfusion reaction，HLA alloimmunization，CMV，HTLV-之感染l可能預防 GVHD第15页，共67页，编辑于2022年，星期三減除白血球之紅血球濃厚液（Leukocyte-Poor RBC）l適應症：1.需長期輸血，如chemotherapy，thalassemia，ap

10、lastic anemia，dyserythropoiesis的病人。2.器官移植，避免排斥。3.避免因輸血引起CMV感染，如器官移植病 患，骨髓移植病患，新生兒及免疫不全之病患。（須 WBC 18秒或 APTT 48秒（即大於對照值1.5倍）。第18页，共67页，编辑于2022年，星期三新鮮冷凍血漿(FFP)之適應症：1.Anti-thrombin 缺乏2.Coagulation factor 如、IX、X、XIII 之缺乏3.Coumadin引起的副作用4.DIC，TTP，hemolytic-uremic syndrome5.大量輸血所造成凝血因子的稀釋6.因肝病而引發多項凝血因子缺乏7.

11、新生兒的換血或輸血第19页，共67页，编辑于2022年，星期三冷凍血漿（Frozen Plasma）l主要成份：血漿 120 ml，含安定凝血因子約 90 單位，缺factor、，無血小板或白血球。l容量：120 mll貯存/期效：-18，五年l功能：除了factor、外，其餘皆可補充。l適應症：1.燙傷病人 2.腹水、全身水腫病患 3.Albumin 2.5 g/dl第20页，共67页，编辑于2022年，星期三冷凍沉澱（Cryoprecipitates）l主要成份：Fibrinogen 約 100 mg，factor、X及von Willebrands factor各約 50單位。l容量：1

12、5 mll貯存/期效：-18，1年l適應症：Hypofibrinogenemia、DIC、A型血友病、von Willebrand氏病。第21页，共67页，编辑于2022年，星期三 血小板濃厚液(Platelet Concentrate)l分為兩類，主要成份：(a)多袋多供血者血小板濃厚液，每1單位中含 血小板約 3.5 x 1010，亦含少量白血球。(b)單袋單一供血者血小板濃厚液，12單位中含 血小板 3 x 1011，亦含少量白血球。l容量：(a)30-40 ml (b)200 mll貯存/期效：22，5 天l功能：(a)每單位可提升血小板數 2500/l (b)每單位可提升血小板數 6

13、0000/l第22页，共67页，编辑于2022年，星期三第23页，共67页，编辑于2022年，星期三血小板濃厚液(Platelet Concentrate)適應症：1.血小板 80,000-100,000/l，要腦部開刀的 病人2.血小板 70,000/l，接受外科手術之病人3.血小板 50,000/l，具出血傾向，應提升至5萬4.血小板 50mmHg rise)lManagementlInduce diuresislEmergency phlebotomylOxygen administration第47页，共67页，编辑于2022年，星期三Bacterial Contaminationl因

14、輸注有細菌污染的血品，多見於血小板濃厚液，導致發燒、低血壓、休克等。l細菌污染輸血反應的處理l如溶血性輸血反應，須先處理休克。l須採得輸血後的血液標本，通知血庫進行血型、溶血、交叉試驗、抗體等調查。l維持血壓，儘速開始利尿，應作生化和凝血試驗以監視腎功能及DIC的發展。l同時對未輸完的血品立即作細菌染色，以決定使用何種抗生素，並送細菌培養。第48页，共67页，编辑于2022年，星期三自體輸血的安全性自體輸血的安全性:Is it always safer？第一類錯誤第一類錯誤：病人捐血者自己的血液病人捐血者自己的血液，不能輸給病人自不能輸給病人自己己，而以異體血液代替而以異體血液代替。Goldm

15、an在Transfusion(1997)發表此類錯誤佔Montreal center自體血液收集的1/149單位。大多數與血單位遲來或錯發至別的醫院有關。因認為是接受自己的血液，懷疑係溶血性輸血反應的警覺會降低，增加了致命的危險。另給予異體血液將伴隨免疫反應與感染雖已充分檢驗。第二類錯誤第二類錯誤：可能或實際把血輸給別的受血者可能或實際把血輸給別的受血者。因為有些醫院不檢驗自體捐血者，甚至在有實行檢驗的醫院中，時常接受一種或多種檢驗陽性標誌的自體捐血者。故錯誤將自體血液輸給別人，會增加疾病傳播的危險(1994AABB調查:在前一年中有1.2%問卷回答說有)。第49页，共67页，编辑于2022年

16、，星期三自體輸血自體輸血的安全性l某些輸血的危險性雖能為自體輸血所排除，但人為的錯誤仍會發生。l國外的自體輸血計劃從病人到捐血中心收集及儲存，與國內都在同一家醫院作業有所不同。l因為自體捐血者與一般捐血者的標準不同，如果輸錯血，其結果有顯著差異。l1995 NEJM在一篇自體捐血的費用效果研究裏，指出因粗心地輸予未檢驗的自體血液至另一位受血者而傳播HIV的危險，其機率為1:160,000,000自體血單位。即令檢驗普遍地實行，除非拒絕存放自體血單位，此危險仍不能去除。第50页，共67页，编辑于2022年，星期三異體輸血的安全性異體輸血的安全性:Is it safe？任何血液成份的輸注，對受血者

17、都有極大的危險。在臨床上，不良輸血反應的發生可高達10%，且多無法預防，故在輸血治療前，應衡量輸血的利弊，僅在益處勝過危險時才實施。其中，溶血性輸血反應是最嚴重而致命的反應，發生在輸血過程之早期，多數因為輸注不相合的紅血球，尤其是ABO血型不合，與輸血致死的危險密切相關。由於吃錯藥、打錯針、開錯刀的意外事件頻傳，醫院評鑑強調以病患安全為重心。輸錯血乃必然發生之常數，只是未被媒體挖掘報導，在台灣亦未規定得向某機構報告。第51页，共67页，编辑于2022年，星期三輸血併發症的記錄輸血併發症的記錄l在美國，直接因輸血造成的死亡須在24小時內，向FDA生物學評估及研究中心主管報告，並在7天內寫成書面報

18、告。l對於有輸血污染和疾病傳播的可能病例，須向抽取血液的醫療機構報告，俾能追蹤與改善。l血庫應無限期地保存曾有輸血併發症或有異體免疫證據的病人記錄，以使曾有輸血反應的病人在以後的輸血不被暴露於不良因子。l對於反復性或有嚴重性Febrile Nonhemolytic Transfusion Reaction 病史的病人，可用減白血品。l具有過敏休克反應史的病人，應考慮用缺乏IgA的血品。l具有紅血球異體免疫的病人，若刺激的事件與檢驗之間的間隔時間太久，抗體篩檢會呈陰性。常規的核對過去異體免疫證據的記錄，能防止某些Delayed Hemolytic Transfusion Reaction發生。l

19、常規的核對以前的ABO和Rh血型檢驗，可顯示最近標本鑑定的錯誤。第52页，共67页，编辑于2022年，星期三ABO相關的輸血死亡相關的輸血死亡l1899年Landsteiner獲頒諾貝爾獎，在他確立ABO抗原與對應抗體之前，輸血的人約有三分之一發生死亡的不幸。l目前在血庫技術方面，鑑定這些紅血球表面的oligosaccharide epitopes並不困難，故血型鑑定的檢驗錯誤是罕見的。l美國FDA報告資料顯示，可避免的(avoidable)輸血死亡係歸因於標本、血袋單位或受血者的鑑定錯誤(misidentification)，屬於人類錯誤(human error)。每年美國因此致死的病人多達

20、24位。l1976-1978年間，每587,000次輸血發生一次。l1976-1985年間，每630,000次輸血發生一次。l1990-1991年間，每600,000次輸血發生一次。l但 FDA前任司長David Kessler博士深信，報告到他的管理機構的嚴重不良輸血事故只是極少部分，可少到百分之一。(難道台灣也像美國一樣，實際上，每1至2萬次輸血就發生一次錯誤?吾人心裡有數)l這問題是全球性的，三分之一的英國醫院實驗室報告，曾有一個或多個病人給過錯誤單位的血液。lABO血型配對錯誤的輸血是許多這類錯誤的結果，且幾乎涉及全部的急性溶血相關之死亡。第53页，共67页，编辑于2022年，星期三給

21、予不正確的血液或輸錯受血者的錯誤來源(美國紐約州在22個月期間的分析)血庫外(58%)忽略識別病人44%抽血人員錯誤11%申請單寫錯病人姓名及未在床側鑑定 3%血庫內及血庫外(17%)血液發給另一病人，錯誤未在床側發現15%前後不一致的申請送出，錯誤未在血庫發現 2%血庫內(25%)應用錯誤的標本檢驗 1%發出錯誤血型的血液11%不正確的分型(技術上的錯誤)7%不正確的分型(抄寫錯誤)6%第54页，共67页，编辑于2022年，星期三分析美國在1976-1985年輸血致死的328例，每100萬單位的輸血有3例發生致命的不幸。溶血性輸血反應(66%)急性溶血反應(ABO)48%急性溶血反應(Non

22、-ABO)10%遲發性溶血反應 7%無法確定原因 1%肝炎引起(19%)B型肝炎 8%非A非B型肝炎 11%因循環超載或類過敏症休克反應導致呼吸衰竭(11%)血袋感染(2%)愛滋病毒(1%)移植物對宿主反對(1%)第55页，共67页，编辑于2022年，星期三人為失誤引起的輸血問題：嘗試改善因做交叉配合試驗的標本時常貼錯了標籤，導致約因做交叉配合試驗的標本時常貼錯了標籤，導致約1/3的輸血死亡。的輸血死亡。l特殊的腕帶標記系統(wristband labeling system)：笨重且昂貴的設計，包括有病人、交叉配合標本及血液成份的獨特輸血連鎖號碼系統，能鎖住與防水的腕帶。l對血液成份利用理學

23、障礙(physical barrier)：血液被置於加鎖的塑膠袋內，除非交叉配合標本與病人有正確的鑑定，輸血人員是無法打開此鎖而獲得血液成份，但此商製的覺察系統昂貴且不便。l經由特別訓練的護理或技術人員，收集所有輸血前標本及預輸之血袋，在床側反復檢測受血者的ABO血型。l對新病人，不論其ABO血型為何，一律輸予O型紅血球，直至其後收集的第二次標本已檢測證實為最初的血型為止，但是募集的O型紅血球量無法滿足全部的紅血球供應。lGoldstein研究抗原修飾(epitope modification)的可行性和這種修飾的成份在人體輸血的安全性，例如利用天然的(咖啡豆)或基因重組的galactosid

24、ase，使B型轉變為O型，商業發展的密閉系統的轉變步驟正在進行中。第56页，共67页，编辑于2022年，星期三免輸血醫學免輸血醫學:無輸血安全顧慮無輸血安全顧慮,但須有完整配套措施但須有完整配套措施.第57页，共67页，编辑于2022年，星期三第58页，共67页，编辑于2022年，星期三第59页，共67页，编辑于2022年，星期三第60页，共67页，编辑于2022年，星期三血庫與輸血委員會應監測及改善異體輸血的血液使用。血庫與輸血委員會應監測及改善異體輸血的血液使用。第61页，共67页，编辑于2022年，星期三1.Clinicians order blood products with the

25、 written indication2.Blood bank medical technicians check transfusion audit form before issuing blood products4.Transfusion committee sends the memorandum of blood utilization review to clinicians and asks for explanation3.Blood bank physician review the chart record to justify clinical situationsTh

26、e Complete Loop of Improving Blood UtilizationFEEDBACK第62页，共67页，编辑于2022年，星期三與用血安全有關的電話詢問與用血安全有關的電話詢問l血庫嗎？我是急診護士，請問輸注全血或紅血球濃厚液時，可否加入乳酸鹽林格氏溶液(Lactated Ringers solution)？l依據AABB標準，藥物或試劑禁止加至所輸全血或血液成份內，只有0.9%生理鹽水可加入所輸的血品內。l臨床上 Lactated Ringers solution 常被用來暫時補充血容積的不足，此溶液雖具 physiologic osmolarity，所含游離鈣離子的

27、濃度為3mEq/L(吾人血清約2.0-2.4mEq/L)，故可部分抵消CPDA-1的抗凝劑作用，使血品發生小凝塊。l此溶液不適用於開始輸血時，亦不能與血液同時給予，因電解質溶液仍會在IV tubing內停留10-30分鐘。第63页，共67页，编辑于2022年，星期三與用血安全有關的電話詢問與用血安全有關的電話詢問l血庫嗎？我是實習醫師，偶知道對成年人輸注1單位pRBC的時間應勿超過4小時，如果輸快一點，可以容許的範圍是多少？l依照不同的醫師手冊及輸血手冊，在非急症情況輸予冷卻紅血球的速率為2-17ml/min。l每分鐘17ml的輸注速率，1單位pRBC能在不到30分鐘即可輸完。一般的建議是半小

28、時至兩小時輸注完1單位。l若需緊急地使Hct升高時，則輸注速率可高達50ml/kg/hr，超過100ml曾與心跳停止有關。l輸血醫師另須衡量病人對增加攜氧能力與液體的需要，及病人心臟與腎臟狀態等因素後，決定輸血的速率，而非一律以某認可的標準速率輸注(例如每單位為1小時)。第64页，共67页，编辑于2022年，星期三與用血安全有關的電話詢問與用血安全有關的電話詢問l血庫嗎？我是某醫師，你們怎麼配不到相合的血液呢？沒適當的血可以輸，病人出事，你們要負責!l臨床醫師偶而必須為病人輸予在血清學上已知不相合的血液。血庫將盡力檢測不相合的原因，可能是因為自體抗體、高頻率抗原(high-incidence

29、antigen)的抗體、多重抗體特異性(multiple antibody specificity)引起的。l若無替代療法或取得相合的血液，此時醫師必須權衡輸血的危醫師必須權衡輸血的危險和利益險和利益，決定是否給予病人ABO及Rh同型、但最少不相合(least incompatible)的血液。l不相合的輸血所發生的溶血危險不一定會立即且大量，然而不相合的紅血球仍可有一段時間倖存於循環中，足以提供攜氧的利益，讓病人能暫時撐過低血紅素的難關，等待同時進行的藥物或其他治療發揮功效。第65页，共67页，编辑于2022年，星期三與用血安全有關的電話詢問與用血安全有關的電話詢問l開刀房：請先送10單位全

30、血，再備10單位全血。血庫：需要這麼多全血，有出血不止嗎？l失血量大於1000 ml或全血量之30%時，因為同時會消耗血小板與凝固因子，應另加輸給血漿和血小板。l所謂全血的概念必須包含有活性的血小板及凝固因子，但目前所使用的全血儲存大都在4儲存超過三天，其所含白血球的吞噬能力不到原來的25%，不安定凝血因子及只剩20-50%，血小板的存活率不足12%。故出血時，仍建議採用血液成份療法取代全血，可同時輸給病患packed RBC、FFP、和 platelet concentrate。l美國血庫極少供應全血。台灣的捐血政策因B型肝炎帶原者偏多，為求足夠的血源，未仿照美國檢測 HBcAb；但又顧忌血液成份療法可能增加B型肝炎感染率，故曾希望全血使用率達20%。第66页，共67页，编辑于2022年，星期三心裏常存著感恩，就能體會看不見的恩典。感謝主的安排，陪我走人生之路。願您們也平安喜樂！第67页，共67页，编辑于2022年，星期三