甲状腺疾病实验室及辅助检查内分泌科 (2).ppt

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1、甲状腺疾病实验室及辅助甲状腺疾病实验室及辅助检查内分泌科检查内分泌科现在学习的是第1页，共27页血清甲状腺激素测定血清促甲状腺素(TSH)(TSH)测测定定 甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TGTG测定测定 降钙素测定降钙素测定尿碘测定促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激实验刺激实验 甲状腺细针穿刺和细胞学甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查甲状腺超声检查甲状腺核素检查 甲状腺正电子发射断层显像甲状腺正电子发射断层显像(PET)计算机断层扫描计算机断层扫描(CT)(CT)和核磁和核磁共振成像共振成像(MRI)检查现在学习的是第2页，共27页（一）血清甲状腺激素的测定（一）血清甲状腺激素的测

2、定甲状腺素(T(T4 4)全部由甲状腺分泌。而三碘甲腺原氨酸(T(T3 3)仅有仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4 4经脱碘代谢转化而来，T T3 3是甲状腺激素在组织实现生物活性形式。正常情况下，循环中正常情况下，循环中T4 4约98.98%与特异的血浆蛋白相结与特异的血浆蛋白相结合，仅有合，仅有0.02%为游离状态为游离状态(FT(FT4 4)，而循环中T T3 3的99.7%99.7%特异性与TBGTBG结合，约结合，约0.3%0.3%为游离状态为游离状态(FT3 3)。结合型与游离型之和为总T4 4(TT(TT4 4),总T3 3(TT(TT3 3)现在学习的是第

3、3页，共27页FT3，FT4测定测定目前大多数临床实验室测定的FT3 3和FT4 4所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为游离激素估计值。现在学习的是第4页，共27页FT3，FT4测定测定优点:不受TBG浓度的影响，有更好的敏感性和特异性缺点:血清中FT3 3，FT4 4含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定稳定性不如TT3 3，TT4 4现在学习的是第5页，共27页TT3，TT4测定测定 血清血清TT3 3,TT,TT4 4测定时反映甲状腺功能状态的最佳指标，测定时反映甲状腺功能状态的最佳指标，在甲亢时升高，在甲减时降低，一

4、般两者呈平行变化。在甲亢时升高，在甲减时降低，一般两者呈平行变化。在甲亢时，血清TT3 3增高常较增高常较TTTT4 4增高出现更早，对轻增高出现更早，对轻型甲亢，早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。型甲亢，早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。在甲减时，通常在甲减时，通常TTTT4 4降低更为明显，早期TTTT3 3水平可以水平可以正常，而且许多严重的全身性疾病可有正常，而且许多严重的全身性疾病可有TT3 3降低，所以TT4 4在甲减诊断中起关键作用。在甲减诊断中起关键作用。现在学习的是第6页，共27页TT3，TT4测定测定缺点:影响测定结果的因素较多。凡是能引起血清TBGTBG水平变

5、化的因素均可影响水平变化的因素均可影响TTTT3 3，TTTT4 4的测定结果，尤其是TTTT4 4。妊娠，病毒性肝炎，遗传性妊娠，病毒性肝炎，遗传性TBGTBG增多症和某些药物增多症和某些药物(雌激素，口服避孕药，三苯氧胺等)可使可使TBGTBG增高而导致TT3 3，TT4 4测定结果假性增高测定结果假性增高低蛋白血症，遗传性低蛋白血症，遗传性TBGTBG缺乏症和多种药物缺乏症和多种药物(雄激素，糖皮质激素，生长激素等)则可降低TBGTBG，TTTT3 3，TTTT4 4测定结果会出现假性降低现在学习的是第7页，共27页所以TT3 3，TT4 4仍然是判断甲状腺功能的主要指标现在学习的是第8

6、页，共27页（二）血清促甲状腺素（二）血清促甲状腺素(TSH)测定测定血清血清TSHTSH测定方法经历了4 4个阶段的改进，目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方测定方法法TSH测定的正常范围为测定的正常范围为0.3-5.0mIU/L。但是近年来发现，严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，TSH正常参考范围在0.4-2.5mIU/L,故许多专家建议将血清故许多专家建议将血清TSHTSH上限降低到2.5mIU/L2.5mIU/L。近年大样本，前瞻性研究发现。近年大样本，前瞻性研究发现。1.0-1.9mIU/L1.0-1.9mIU/L是TSHTSH最安最安全的范围。全的范围。现在学习的是

7、第9页，共27页TSH测定的临床应用测定的临床应用 诊断甲亢和甲减诊断甲亢和甲减诊断亚临床甲状腺功能异常 监测原发性甲减左甲状腺素监测原发性甲减左甲状腺素(L-T4)替代治疗替代治疗监测分化型甲状腺癌(DTC)L-T4抑制治疗 对对ESSESS，建议采用较宽的，建议采用较宽的TSHTSH参考范围参考范围(0.02-10mIU/L)，并联合并联合FT3 3，FT4 4测定中枢性(包括垂体性和下丘脑性包括垂体性和下丘脑性)甲减的诊断 不适当不适当TSHTSH分泌综合征(垂体垂体TSHTSH瘤和甲状腺激素抵抗综瘤和甲状腺激素抵抗综合征合征)的诊断现在学习的是第10页，共27页（三）甲状腺自身抗体测定

8、（三）甲状腺自身抗体测定临床常用的是TPOAbTgAb TSHTSH受体抗体(TRAb)现在学习的是第11页，共27页TPOAbTPOAb是以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分。主要是诊断自身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下TPOAb测定的阳性切点值变化很大，由于各实验室使用的方法不同，试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。现在学习的是第12页，共27页TPOAb测定的临床应用测定的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病诊断自身免疫性甲状腺疾病(自身免疫性甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎，Graves等等)TPOAb阳性是干扰素，白细胞介素，白细胞

9、介素-2-2或锂治疗期间出或锂治疗期间出现甲减的危险因素现甲减的危险因素TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素危险因素 TPOAbTPOAb阳性是阳性是DownDown综合征患者出现甲减的危险因素TPOAb阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素的危险因素TPOAb阳性是流产和体外授精失败的危险因素阳性是流产和体外授精失败的危险因素现在学习的是第13页，共27页TgAb一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用TgAb的临床应用：自身免疫性甲状腺疾病的诊断自身免疫性甲状腺疾病的诊断其意义与

10、其意义与TPOAbTPOAb基本相同，抗体滴度变化也具有一致性基本相同，抗体滴度变化也具有一致性分化型甲状腺癌(DTC)血清TgAb测定主要作为血清测定主要作为血清Tg测定的辅助检查现在学习的是第14页，共27页TRAbTRAb包括3个类别：TSHTSH受体抗体TRAbTRAb阳性提示存在针对阳性提示存在针对TSHTSH受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能，受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能，GravesGraves病患者存在病患者存在TRAbTRAb一般视为甲状腺刺激抗体一般视为甲状腺刺激抗体 TSAbTSAb是是TRAbTRAb的一个类型，具有刺激的一个类型，具有刺激

11、TSHTSH受体，引起甲亢的功能，是受体，引起甲亢的功能，是GravesGraves病的致病性病的致病性抗体抗体甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)具有占据具有占据TSHTSH受体，阻断受体，阻断TSHTSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺患者可以有甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺患者可以有TSAbTSAb和和TSBAbTSBAb交替出现的现象，交替出现的现象，临床表现甲亢与甲减的交替变化临床表现甲亢与甲减的交替变化现在学习的是第15页，共27页TRAb临床应用临床应用目前目前T

12、RAb检测方法的敏感性，特异性均不够理想，对预测Graves病缓解的敏感性特异性均不高TRAb临床应用：初发初发GravesGraves病病60%-90%60%-90%阳性，甲状腺功能正常的阳性，甲状腺功能正常的GravesGraves眼病可以眼病可以阳性阳性 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为预测复发的特异性和敏感性约为50%50%。但抗体阴性的预测意义不。但抗体阴性的预测意义不大大 对于有对于有GravesGraves病或者病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿病或者病史的妊娠妇女，有助于

13、预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。以为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状甲亢发生的可能性。以为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素腺产生过量甲状腺激素现在学习的是第16页，共27页（四）（四）Tg测定测定Tg由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下3个因素有关：甲状腺肿甲状腺肿甲状腺组织炎症和损伤TSH，人绒毛膜促性腺激素(hCG)(hCG)或或TRAbTRAb对甲状腺刺激对甲状腺刺激现在学习的是第17页，共27页血清血清Tg测定的临床应用测定的临床应用1 非肿瘤性疾病，血清Tg测定可用于：评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期间血清评估甲状腺

14、炎的活动性，炎症活动期间血清TgTg水平升高水平升高 诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清TgTg不不增高增高2 DTC 血清血清TgTg主要作为主要作为DTCDTC的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，但是前提是感性和特异性，但是前提是TgAbTgAb阴性，因为阴性，因为TgAbTgAb干扰干扰TgTg的测的测定结果定结果现在学习的是第18页，共27页DTC患者中约有2/32/3在手术前有Tg水平升高，但由于许多甲状腺良性疾病时均可伴有TgTg水平升高，故不能水平升高，故不

15、能作为作为DTCDTC的诊断指标的诊断指标 DTCDTC患者接受甲状腺近全部切除和患者接受甲状腺近全部切除和131131I治疗后，血清TgTg应当不能测到。如果在随访中应当不能测到。如果在随访中TgTg增高，说明原肿瘤治疗增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤治疗不彻不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤治疗不彻底或者复发底或者复发 1 1 在基础状态下可测到在基础状态下可测到TgTg，或原为阴性变为阳性，或原为阴性变为阳性 2 2 停用甲状腺激素抑制治疗停用甲状腺激素抑制治疗3-43-4周，周，TgTg增高达增高达2 2g/Lg/L以上以上 3 3 外源性外源性TSH

16、TSH刺激后，刺激后，TgTg增高达增高达2g/L2g/L以上以上现在学习的是第19页，共27页（五）降钙素测定（五）降钙素测定甲状腺滤泡细胞(C细胞)是循环成熟降钙素的主要来源。降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，并与肿瘤大小呈阳性相关现在学习的是第20页，共27页激发试验可协助早期诊断C细胞异常，通常用于：当基础降钙素仅轻度升高当基础降钙素仅轻度升高(100ng/L)(100ng/L)时，手术前证实时，手术前证实MTC的诊断在在RETRET重排突变体阳性携带者发现C细胞病细胞病手术前监测RETRET阳性儿童手术后监测肿瘤复发无法进行遗传学检查时，可采用五肽胃泌素激发试验或钙激发试验现在学习的

17、是第21页，共27页血清降钙素测定的临床应用血清降钙素测定的临床应用主要作为MTC的肿瘤标志物，诊断的肿瘤标志物，诊断MTCMTC及进行MTCMTC术后随访监测鉴于多发性内分泌腺瘤病鉴于多发性内分泌腺瘤病(MEN)2(MEN)2型型90%以上合并MTCMTC，而且是死亡的主要原因，故主张所有嗜鉻细胞瘤患者监测血清降钙素，以排除MTC和和MEN2型的可能型的可能性性MTCMTC以外疾病也可以引起降钙素水平增高包括以外疾病也可以引起降钙素水平增高包括(1)(1)小细胞肺癌，支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤小细胞肺癌，支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤(2)(2)良性良性C C细胞增生，见于自

18、身免疫性甲状腺疾病细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病(桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎或或GravesGraves病病)及分化型甲状腺癌及分化型甲状腺癌(3)(3)其他疾病：肾病其他疾病：肾病(严重肾功能不全严重肾功能不全)，高胃酸血症，高钙血症，高胃酸血症，高钙血症，急性肺炎，局部或全身性脓毒血症等急性肺炎，局部或全身性脓毒血症等现在学习的是第22页，共27页（六）尿碘测定（六）尿碘测定甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达8-10mg，细胞外液池碘离子总量为，细胞外液池碘离子总量为150gg。碘。碘代谢始终保持动态平衡代谢始终保持动态平衡甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子120g，其

19、中60 g用于合成甲状腺激素，其余返回细胞外液碘池每天甲状腺释放60 g激素碘，经脱碘酶作用在外周组织脱碘，60 g碘返回细胞外液池。鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出，所鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出，所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量现在学习的是第23页，共27页（七）促甲状腺激素释放激素（七）促甲状腺激素释放激素(TRH)刺激实验刺激实验目前主要用于中枢性甲减病变位置目前主要用于中枢性甲减病变位置(下丘脑或者垂体下丘脑或者垂体)的确的确定定 甲亢时，甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线无分泌，呈现一条低平曲线原发性甲减时，因为基值

20、较高，呈现一条高平曲线原发性甲减时，因为基值较高，呈现一条高平曲线中枢性甲减时有两种情况中枢性甲减时有两种情况:下丘脑甲减，TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现，垂体性甲减，TSHTSH反应迟钝，呈反应迟钝，呈现一条低平曲线现一条低平曲线垂体TSH肿瘤时，TSHTSH分泌不增加（糖皮质激素，多巴胺，左旋多巴，生长抑制类似物，抗甲状腺药物，糖皮质激素，多巴胺，左旋多巴，生长抑制类似物，抗甲状腺药物，甲状腺激素等药物对本实验结果又影响，需要停药一个月甲状腺激素等药物对本实验结果又影响，需要停药一个月）现在学习的是第24页，共27页（八）甲状腺细针穿刺和细胞学（八）甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查检

21、查主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变，诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也很高特异性FNAC检查结果 良性病变良性病变(占占70%)70%)恶性病变恶性病变(占占5%-10%)5%-10%)疑似恶性病变疑似恶性病变 因为标本取材不满意而不能诊断因为标本取材不满意而不能诊断(占占5%-15%)5%-15%)现在学习的是第25页，共27页（九）甲状腺超声检查（九）甲状腺超声检查B超检查可以测量甲状腺体积，组织的回声特别对于发现结节和确定结节的性质有很大帮助实体性结节有微小钙化，低回声和血管丰富，则可能是恶性结节在甲状腺癌患者术前和术后复查，B超检查颈淋巴结有无肿大极为重要眼球后超

22、声检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断Graves眼病和观察其他病程发展现在学习的是第26页，共27页（十）甲状腺核素检查（十）甲状腺核素检查甲状腺摄131131I I功能试验摄131131I I率高峰在24h24h出现，食盐加碘以前正常参考值（25%-50%25%-50%），食盐加碘以后全国各地的值均有不同程度下降，下降幅度不同地区差异较大甲亢时甲状腺摄入能力增强，峰值提前，该检查已经不作为甲亢诊断的首选指标本检查的使用范围:(1)计算计算131131I治疗甲亢时需要的活度治疗甲亢时需要的活度(2)(2)鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症(3)(3)非毒性甲状腺肿与非毒性甲状腺肿与GravesGraves病鉴别病鉴别现在学习的是第27页，共27页