建筑施工安全生产重大危险源名录告知书参考模板范本.doc

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1、建筑施工安全生产重大危险源名录告知书工程名称建设单位总包单位项目负责人分包单位项目负责人监理单位项目总监建设工程项目施工安全重大危险源名录一、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程（一）深基坑工程1. 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。2. 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（二）模板工程及支撑体系1. 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。2. 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上；施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上

2、。3. 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。（三）起重吊装及安装拆卸工程1. 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。2. 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。（四）脚手架工程1. 搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。2. 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。3. 架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。（五）拆除、爆破工程1. 采用爆破拆除的工程。2. 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建

3、、构筑物的拆除工程。3. 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。4. 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（六）其它1. 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。2. 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。3. 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。4. 地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。5. 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。二、人货两用施工电梯型号： 数量： ；型号： 数量： 。三、临时活动板房型号： 数量： ；型号： 数量： 。施工单位识别意见： 签章 年 月 日监理单位确认意见： 签章 年 月 日建设单位确认意见： 签章 年 月 日注：1. 本表格由施工单位填写。2. 建设单位直接发包的专业工程，由专业工程施工单位直接申报。3. 如工程无分包单位的，分包单位一栏不用填写。