受检工程安全情况检查表参考模板范本.doc

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1、受检工程安全情况检查表（一）（模架和脚手架工程）工程名称： 序号检查项检查数据评价结果抽查样本数量符合数量不符合数量样本符合率符合不符合一、内业资料检查1模架工程施工单位具有相应的专业资质等级2模架工程按照规定编制审批安全专项施工方案3超过一定规模的模架工程安全专项施工方案按规定进行专家论证4安全专项施工方案变更符合相关程序5安全技术交底齐全6验收资料齐全7施工过程中指定专人进行现场监督和监测8架体主要构配件有质量证明和检验报告9架子工等特种作业人员持证上岗二、实体检查（一） 支撑架 落地脚手架 悬挑脚手架1架体基础符合要求2扫地杆距离符合要求3自由端长度符合要求4剪刀撑设置位置和角度符合要求

2、5连墙件设置符合要求6卸载节点符合要求7悬挑钢梁锚固支座符合要求8支撑架与结构拉接符合要求9步距、跨距符合要求10安全网设置符合要求11作业层防护栏杆符合要求12脚手板符合要求13构配件表观质量符合要求14构配件尺寸偏差符合要求结果统计： 符合 项； 不符合 项（二）爬架 爬模1附着支座设置符合要求2附着支座设置数量符合要求3附着支座受力螺栓安装质量检查符合要求4防坠落装置符合要求5防倾覆装置符合要求6同步控制装置符合要求7架体支撑跨度符合要求8架体水平悬挑长度符合要求9悬臂高度符合要求10剪刀撑设置符合要求11脚手板铺设符合要求12安全网设置符合要求13作业层防护符合要求14开口处防护符合要

3、求15构配件表观质量符合要求结果统计： 符合 项； 不符合 项（三） 吊篮1防坠安全锁标定符合要求2上限位装置符合要求3安全绳安全带固定位置符合要求4支座设置（结构）符合要求5前梁外伸长度符合要求6配重件重量检查符合要求7悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求8工作钢丝绳符合要求9安全钢丝绳符合要求10防护栏杆符合要求11防护顶板符合要求12吊篮内作业人员数量符合要求结果统计： 符合 项； 不符合 项检查人员签字： 检查日期： 1受检工程安全情况检查表（二）（起重机械）工程名称： 序号检查项检查数据评价结果抽查样本数量符合数量不符合数量样本符合率符合不符合一、内业资料检查1起重机械安装拆卸单位

4、具有相应的资质等级2起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案3超过一定规模的起重机械安装拆卸工程安全专项施工方案进行了专家论证4安全专项施工方案变更符合相关程序5多塔作业制定专项施工方案并通过审批6安全技术交底齐全7验收资料齐全8施工过程中指定专人进行现场监督和监测9起重机械司机、信号司索工及安装拆除工持证上岗10起重机械产权备案、安装验收、使用登记、检测报告等齐全有效11起重机械租赁、拆装合同，安全管理协议等签字盖章齐全12起重机械租赁、拆装安全技术交底等签字盖章齐全13起重机械运行安全检查、整改记录齐全14起重机械安装、加节、附着、拆除等符合规定15起重机械按规定进行维护保养

5、，并留有记录二、实体检查（一）塔式起重机1塔式起重机载荷、行程、起升、回转、变幅等安全装置齐全、灵敏有效2塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电3塔式起重机基础（轨道）与承载力满足起重机械的安全使用要求；4塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与基坑保持安全距离5塔式起重机避雷接地装置牢固可靠，符合规定6塔式起重机与架空线路安全距离符合规范要求7塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、严重锈蚀8塔式起重机吊钩、滑轮、卷筒应符合规范要求，安装钢丝绳防脱装置9塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求 结果统计 符合 项； 不符合 项（二） 施工升降机 物料提升机1地面防护围栏符合规范要求2停

6、层平台等防护设施符合规范要求3按规定安装起重量限制器、防坠安全器，且灵敏有效4安装极限开关、上限位开关及下限位开关等安全装置并灵敏有效5钢丝绳的规格、使用符合规范要求 6附墙架采用标准产品且已进行设计计算7吊笼门符合相关规范要求结果统计 符合 项； 不符合 项检查人员签字： 检查日期：受检工程安全情况检查表（三）(基坑土方开挖及支护工程)工程名称：序号检查项检查数据评价结果抽查样本数量符合数量不符合数量样本符合率符合不符合一、内业资料检查1基坑工程施工单位具有相应的资质等级2基坑工程按照规定编制和审批安全专项施工方案3超过一定规模的基坑工程安全专项施工方案进行专家论证4安全专项施工方案变更符合

7、相关程序5安全技术交底齐全有效6验收资料齐全有效7基坑监测由建设单位委托有资质的第三方监测8基坑监测数据符合设计或规范要求二、实体检查9基坑监测项目符合规范要求10基坑支护结构变形控制值符合规范要求11基坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施12基坑支护结构完整13基坑坡顶地面无明显裂缝14基坑周边建筑物无明显变形结果统计 符合 项； 不符合 项检查人员签字： 检查日期：受检工程安全情况检查表（四）（临时用电）工程名称：序号检查项检查数据评价结果抽查样本数量符合数量不符合数量样本符合率符合不符合一、内业资料检查1编制临时用电施工组织设计，并履行审核手续2总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确

8、安全责任3安全技术交底资料齐全、有效4临时用电工程经总包单位、安装单位、使用单位等相关单位的安全、技术、工程人员进行验收5临时用电工程电工持证上岗二、实体检查6接地电阻、绝缘电阻测定符合要求7施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系统采用TN-S系统8配电系统（TN或TT）符合要求9配电系统采用三级配电、二级保护10配电设备、线路采取可靠防护措施11漏电保护器参数符合要求12外电防护设施设置符合要求结果统计 符合 项； 不符合 项检查人员签字： 检查日期：受检工程安全情况检查表（五）（安全防护）工程名称：序号检查项检查数据评价结果抽查样本数量符合数量不符合数量抽查样本符合率符合不符合一、内业

9、资料检查1安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证2悬挑式物料钢平台、移动式操作平台安装、使用和拆除安全技术交底资料齐全有效3悬挑式物料钢平台制定专项施工方案4悬挑式物料钢平台验收合格，资料齐全二、实体检查5施工现场临边设置不低于1.2米的防护栏杆6施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求7施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求8通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合坠落半径要求9电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网10悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定标牌11悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定设置12悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要求13移动式操作平台组装符合设计要求且验收合格14移动式操作平台四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯结果统计 符合 项； 不符合 项检查人员签字： 检查日期：2