特殊房颤人群抗凝治疗课件.ppt

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1、关于特殊房颤人群抗凝治疗第1页，此课件共32页哦内内 容容房颤概况特殊房颤人群抗凝治疗新型口服抗凝剂第2页，此课件共32页哦房颤的发生率房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍第3页，此课件共32页哦房颤危害房颤危害 临床症状床症状 心功能（心心功能（心动过速性心肌病）速性心肌病）栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-6950-69岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为23.5%23.5%非瓣膜病房非瓣

2、膜病房颤卒中率卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍 瓣膜病房瓣膜病房颤卒中率卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房非瓣膜病房颤的的5 5倍倍 第4页，此课件共32页哦房颤明显增加病死率房颤明显增加病死率(B)房颤明显增加脑卒中房颤明显增加脑卒中(A)第5页，此课件共32页哦02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%-68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence(%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.001Controls Warfarin华

3、法林抗凝作用华法林抗凝作用:AF AF 荟萃研究荟萃研究:Meta-analysis:Meta-analysis 第6页，此课件共32页哦 缺血性脑卒中发生率下降2/3 病死率下降1/3 复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）5 5个临床试验的荟萃分析结果个临床试验的荟萃分析结果由此确立了华法林抗凝治疗的重要性由此确立了华法林抗凝治疗的重要性第7页，此课件共32页哦房颤抗凝治疗现状房颤抗凝治疗现状在在美美国国，适适合合抗抗凝凝治治疗疗的的患患者者中中，1/31/3左左右右的的患患者者没没有有用用华华法法林林，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测而应用华法林的患者中，

4、半数以上的患者没有正规的监测中中国国部部分分地地区区心心房房颤颤动动住住院院病病例例回回顾顾性性调调查查中中，住住院院患患者者的的抗抗凝凝治疗率仅为治疗率仅为6.6%6.6%胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗凝治胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗凝治疗率只有疗率只有2%2%第8页，此课件共32页哦风险评估（房颤抗凝治疗中国专家共识）风险评估（房颤抗凝治疗中国专家共识）l 非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHADS2l 出血风险评估 HAS-BLED第9页，此课件共32页哦近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stro

5、ke卒中危险分层卒中危险分层 CHADS2 计分计分Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 危险因素危险因素 记分记分CHADS2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 2 华法林华法林11112第10页，此课件共32页哦2010ESC AF治疗指南治疗指南 CHA2DS2VASC积分积分危险因素危险因素积分积分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74（A）1性别（女性）（性别（女性）（Sc）1总积分总积分9非瓣

6、膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞卒中与血栓栓塞的危险因素的危险因素主要危险因素主要危险因素临床相关的非临床相关的非主要危险因素主要危险因素卒中、卒中、TIA或或全身栓塞史全身栓塞史年龄年龄75岁岁HF 或中重度或中重度LV功能障碍功能障碍（EF0.4）高血压高血压糖尿病糖尿病女性女性年龄年龄 65-74岁岁血管疾病血管疾病第11页，此课件共32页哦新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄60岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。岁的孤立房颤患者），而非高风险患者。CHA2DS2-VASc评分系统有二个主要优点：能更

7、精确发现那些低风险评分系统有二个主要优点：能更精确发现那些低风险患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。患者，可以减少过度治疗。也能发现高危患者，以减少治疗不足。指南推荐采用指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中评分以评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（风险（IA).2012ESC房颤指南更新房颤指南更新第12页，此课件共32页哦AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则危险因素危险因素CHADS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC

8、无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者European heart journal 2010 Epub ahead of printOAC:口服抗凝药口服抗凝药第13页，此课件共32页哦ASAASA地位降低，口服抗凝药地位降低，口服抗凝药地位降低，口服抗凝药地位降低，口服抗凝药(OAC)(OAC)地位突出，新型口服抗凝药地位突出，新型口服抗凝药地位突出，新型口服抗凝药地位突出，新型口服抗凝药(NOACs)(NOACs)地位地位地位地位显著提升。显著提升。显著提升。显著提升。指南指出指南指出ASA预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于预防卒中的作用有限

9、，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于OAC没有差别，尤其没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用联合）仅限于拒绝应用OAC的患者（的患者（IIa.B)否European heart journal 2012 Epub ahead of print第14页，此课件共32页哦HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母字母字母临床特点临床特点临床特点临床特点计分计分计分计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B

10、出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值最高值最高值最高值9 9分分分分European heart journal 2010 Epub ahead of print积分积分积分积分 3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查第15页，此课件共32页哦特殊房颤人群抗凝治疗特殊房颤人群抗凝治疗老年房颤患者经皮冠状动脉介入术后急性冠脉综合征稳定型心绞痛与外周动脉疾病复律前后急性缺血性卒中围手术期第16页，此课件共32页哦老年房颤患者（老年房颤患者（2

11、010 ESC指南）指南）不建议抗凝强度调整为INR2，不常规应用比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）第19页，此课件共32页哦稳定型心绞痛与外周动脉疾病稳定型心绞痛与外周动脉疾病最佳抗凝治疗策略尚待探讨建议单独应用华法林第20页，此课件共32页哦复律前后复律前后 48h 抗凝肝素化 食道 超声 抗凝（前3）左心耳血栓 左心耳无血栓 转复 转复 肝素 转复 卒中高风险长期抗凝 一般患者4w抗凝第21页，此课件共32页哦急性缺血性卒中急性缺血性卒中发病2w，不推荐抗凝发病2w，无颅内出血或梗死后出血，开始抗凝TIA患者，除外脑梗塞或出血后，尽早开始抗凝抗凝原则同一般房颤患者第22页，此课件共

12、32页哦围手术期抗凝围手术期抗凝术前5天左右停用华法林，应用肝素过渡 使INR1.5，停用肝素第23页，此课件共32页哦新型抗凝药物的研发新型抗凝药物的研发达比加群达比加群DabigatranXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班Bates Br J Haematol 2006第24页，此课件共32页哦R非瓣膜性房非瓣膜性房颤颤（至少一（至少一项项卒中危卒中危险险因素）因素）华华法林法林(INR 2.0-3.0)N=6000达比加群达比加群 110 mg b.i.d.N=6000达比加群达比加群 150 mg

13、b.i.d.N=6000主要目主要目标标：不劣于：不劣于华华法林法林 平均随平均随访访2年（年（1-3年）年）主要主要终终点：卒中点：卒中+外周栓塞外周栓塞44个国家个国家951个中心个中心达比加群：达比加群：RE-LY 研究研究第25页，此课件共32页哦达比加群：达比加群：RE-LY RE-LY 研究研究NEJM.2009:1139第26页，此课件共32页哦Rivaroxaban华法林华法林主要主要终终点：卒中或外周栓塞点：卒中或外周栓塞INR 目标值2.5(2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房房颤颤（CHADS2高于高于2分）分）随机随机/双盲双

14、盲/双模双模拟拟(n 14,000)每月每月监测监测，遵循指南，遵循指南标标准准ROCKET-AF研究设计研究设计AHA 2010第27页，此课件共32页哦ROCKET-AF 总结总结u疗疗效效:l利伐沙班利伐沙班预预防房防房颤颤卒中及非卒中及非CNSCNS栓塞不劣于栓塞不劣于华华法林法林l对对于完成治于完成治疗疗的的AFAF，利伐沙班，利伐沙班疗疗效效优优于于华华法林法林l基于基于倾倾向性治向性治疗疗分析，利伐沙班不劣于分析，利伐沙班不劣于华华法林法林u安全性安全性:l两两组组出血及不良事件出血及不良事件发发生率生率类类似似l利伐沙班利伐沙班颅颅内出血及致命性出血内出血及致命性出血发发生率低

15、于生率低于华华法林法林u结论结论l对对于中高危房于中高危房颤颤，利伐沙班已被，利伐沙班已被证实证实可替代可替代华华法林法林第28页，此课件共32页哦临临床研究已表明床研究已表明NOACsNOACs预预防卒中的作用不劣于防卒中的作用不劣于华华法林，且更安全、法林，且更安全、耐受性耐受性较较好，好，颅颅内出血内出血风险风险更低。基于此，指南提高了更低。基于此，指南提高了NOACsNOACs预预防防卒中的推荐卒中的推荐级别级别，与，与华华法林相同，均法林相同，均为为IAIA类类。指南。指南对对非瓣膜非瓣膜AFAF使使用用NOACsNOACs预预防血栓建防血栓建议议如下：如下：因抗凝因抗凝强强度度难难

16、以以调调整到目整到目标标范范围围（INR2-3),INR2-3),药药物副作用或无法物副作用或无法接受接受INRINR监测监测，导导致无法使用致无法使用VitkVitk拮抗拮抗剂时剂时，推荐采用，推荐采用NOACs(NOACs(达达比加群或利伐沙班，阿比加群或利伐沙班，阿哌哌沙班沙班)(IB).)(IB).基于基于净临净临床收益，而非采用床收益，而非采用调调整整VitKVitK拮抗拮抗剂剂剂剂量（量（INR2-3)INR2-3)时时,可可考考虑应虑应用任意一种用任意一种NOACs.(IIa,A).NOACs.(IIa,A).2012ESC房颤指南更新房颤指南更新第29页，此课件共32页哦201

17、2ESC房颤指南更新房颤指南更新当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（后者推荐于老年患者（=80岁）、合并使用具有相互岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度、中度肾功能衰竭（肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（后者推荐于高度出血风险（HAS-BLED=3），中度），中度肾功能衰竭（肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C).不论采用何种不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（推荐对肾功能定期监测。（IIa,B).NOACs不推荐严重肾功能不全患者（不推荐严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).(III,A).第30页，此课件共32页哦总总 结结房颤存在三高一低：高患病率、高致残率、高致死率，低抗凝治疗率特殊房颤人群抗凝方案不同新型抗凝药物为房颤抗凝治疗带来了新选择第31页，此课件共32页哦感谢大家观看第32页，此课件共32页哦