甲状腺疾病诊治中的常见问题课件.ppt

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1、关于甲状腺疾病诊治中的常见问题现在学习的是第1页，共63页主 要 内 容甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗现在学习的是第2页，共63页甲状腺疾病诊治中常用的检验指标反映甲状腺功能的指标 TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲状腺免疫异常的指标TRAb、TPOAb、TgAb现在学习的是第3页，共63页TSH检测方法的发展现在学习的是第4页，共63页TSH检测方法的发展 第一代 第二代 第三代正常正常甲功甲功甲亢甲亢测定范围下限以下测定范围下限以下现在学习的是第5页，共63页 第三代敏感的TSH 是反映甲状腺功能变化的最早

2、期、最敏感指标 是临床或流行病调查中发现和筛查 甲状腺疾病的首选指标现在学习的是第6页，共63页检测敏感TSH的临床意义诊断甲亢和甲减最敏感指标发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢新生儿甲减的筛查甲亢和甲减治疗过程中的监测指标甲状腺结节的患者治疗的监测指标，用L-T4将TSH抑制到 0.1-0.3mIU/L甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标，需用更大量的L-T4将TSH抑制到更低水平现在学习的是第7页，共63页甲状腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3)现在学习的是第8页，共63页血清T4、T3总总T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白结合、白蛋白结合

3、游离游离T4（FT4）：占）：占 0.03-0.04%总总T3(TT3)：TBG结合结合游离游离T3（FT3）：占）：占 0.5%血清T4血清T3现在学习的是第9页，共63页血清TT4、TT3 的测定血清结合蛋白浓度引起总T4 相应变化 增加 减低妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹林及其衍生物遗传性TBG减少现在学习的是第10页，共63页血清FT4、FT3的测定FT4，FT3测定“不受”结合蛋白影响较TT4 TT3更为准确反映甲状腺功能现在学习的是第11页，共63页甲状腺功能检测指标的应用敏感TSH低正常高FT4或FT3FT4低正常高继发

4、甲减亚临床甲亢甲状腺甲亢低正常高原发甲减亚临床甲减垂体甲亢现在学习的是第12页，共63页TSH TH 病变部位病变部位 疾病举例疾病举例 下丘脑下丘脑-垂体垂体 下丘脑垂体甲亢下丘脑垂体甲亢 甲状腺甲状腺 甲甲 减减 甲状腺甲状腺 亚临床甲减亚临床甲减 甲状腺甲状腺 亚临床甲亢亚临床甲亢 下丘脑下丘脑-垂体垂体 席汉综合症席汉综合症 甲状腺甲状腺 甲甲 亢亢甲状腺功能检测指标的应用现在学习的是第13页，共63页甲状腺自身抗体（TAA）Thyroid autoimmune antibodiesTSH受体抗体（TRAb)（TBII)(TSH Receptor Antibody)(TSH bindi

5、ng inhibiting immunoglobulin)甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(Thyroperoxidase Antibody)甲状腺球蛋白抗体（TgAb）(Thyroglobulin Antibody)现在学习的是第14页，共63页TRAb的分型TSAb:TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体 (thyroid-stimulating antibody)TSBAb：TSH刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体 （TSH-stimulating blocking antibody)现在学习的是第15页，共63页TRAb检测的临床意义 诊断Graves 病（GD）95%未经治疗的GD患者TRA

6、b阳性，但TSAb 未被推荐为常规检测指标 判断GD停药复发 对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在 50%以上，但抗体阴性的预测意义不大现在学习的是第16页，共63页TRAb检测的临床意义 母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新 生儿发生甲亢（2-10%）在孕早期和后3个月应监测TSAb，TSAb高度阳性监视胎儿和新生儿的甲功 下述情况孕期应测TRAb：曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女 近期应用ATD治疗GD的孕妇现在学习的是第17页，共63页TPOAb和TgAb的临床意义自身免疫甲状腺炎的标志性抗体，阳性提示为 自身免疫病因，可以诊断为自身免疫甲状

7、腺炎 在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100%GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb 阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT 时常常首选TPOAb TPOAb 50 IU/L,TgAb 40 IU/L现在学习的是第18页，共63页部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有 两抗体阳性甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素，增加流产和辅助妊娠失败的危险TPOAb和TgAb的临床意义现在学习的是第19页，共63页T

8、POAb和TgAb的临床意义在碘缺乏地区TgAb是AITD的重要指标地方性甲状腺肿接受碘治疗应监测TgAb需监测Tg的标本均需测定TgAb现在学习的是第20页，共63页AITAIT：自身免疫甲状腺自身免疫甲状腺炎炎 (Autoimmune thyroiditis)(Autoimmune thyroiditis)淋巴细胞浸润（广义）AITD：自身免疫甲状腺病病 （Autoimmune thyroid diseases)Autoimmune thyroid diseases)淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义）AIT=AITDAIT 与 AITD现在学习的是第21页，共63页自身免疫甲状腺炎

9、自身免疫甲状腺炎（AIT）桥本甲状腺炎 萎缩性甲状腺炎 产后甲状腺炎 Graves 病共同特点：甲状腺自身抗体（共同特点：甲状腺自身抗体（TAA)阳性阳性现在学习的是第22页，共63页AIT的诊断程序TAATPOAb和/或TgAb阳性TRAb阳性AITGraves 病低正常高甲减期甲功正常期甲亢期高正常甲亢期甲功正常期甲功甲功现在学习的是第23页，共63页桥本甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性 甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期萎缩性甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性 非甲状腺肿大 甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲 功正常期 AIT的诊断现在学习的是第24

10、页，共63页Graves病的诊断直接诊断法：具备下述条件之一即可诊断 TRAb阳性 弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音 浸润性突眼 胫前粘液性水肿排除法：排除其他能够引起甲亢的疾病 甲状腺功能亢进症 非甲状腺功能亢进症 现在学习的是第25页，共63页主 要 内 容甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲亢的治疗问题甲亢性肝损害的治疗 妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗现在学习的是第26页，共63页抗甲药的规范应用 药物的选择问题 疗程问题 初治期、减量期、维持量期的用量问题 伍用甲状腺激素的时机问题 停药时机问题现在学习的是第27页，共63页药物的选择问题现在学习的是第28页，共63页

11、疗程问题滴定法（逐步减量法）总疗程应在12-18个月 短于12个月复发率增加 长于18个月亦不能显著增加缓解率 以下情况可考虑延长总疗程 甲亢经系统ATD治疗后停药复发 甲亢治疗过程中ATD减量病情反复 甲状腺II度以上肿大 TRAb持续阳性现在学习的是第29页，共63页ATD用量问题 初治期（每月复查甲功）初治期（每月复查甲功）他巴唑他巴唑:30-45mg/天，天，qd 或或 tid 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 300-450mg/天，天，tid 13月，月，FT3升高明显者初治期延长升高明显者初治期延长 减量期（每月复查甲功）减量期（每月复查甲功）完全个体化完全个体化 FT3、FT4接近正常，接

12、近正常，TSH低，低，24周减量一次，周减量一次，每次每次12片片 FT3、FT4正常，正常，TSH低，低，23片片/天天 维持量期（每维持量期（每36月复查甲功）月复查甲功）FT3、FT4正常，正常，TSH正常，正常，12片片/天天 FT3、FT4正常，正常，TSH正常，正常，3月，半片月，半片 1片片/天天现在学习的是第30页，共63页伍用甲状腺激素的时机问题 首选L-T4 怀疑桥本甲亢 治疗过程中反复发生甲减 伴浸润性突眼 甲状腺III度肿大，甲功接近正常时现在学习的是第31页，共63页停药时机问题 单纯ATD治疗：治愈率 30%-40%复发率 50%-60%提高治愈率、降低复发率的条件

13、 ATD系统足疗程治疗 TRAb转阴性 甲状腺不大或I度肿大 现在学习的是第32页，共63页ATD的不良反应 ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU 均可引起，低剂量MMI几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起 发生不良反应时可换用另一种ATD治疗，MMI和PTU的交叉反应性达到50%以上 轻微不良反应包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应，多数为一过性，有时无需停药 白细胞减少症，甲亢本身也能造成，开始ATD 治疗前必须作血常规检查，以区分白细胞减少 是由于甲亢本身引起或是由ATD引起现在学习的是第33页，共63页ATD的严重副作用 粒细胞缺乏症。发生率为0.2%-0.5

14、%，药物性肝损伤。病理改变：PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤为主；MMI以肝内淤胆为主由于发生肝毒性的机制不同，一种药物发生肝脏不良反应时可小心尝试换用另一种血管炎：PTU比MMI更常见 现在学习的是第34页，共63页粒细胞缺乏症 最严重的不良反应，外周血中性粒细胞绝对数0.5109/L。MMI和PTU的发生率0.3，MMI用量低于10mg/日时很少发生常于初治前3个月内，再次治疗的2月内发生，在服药的任何时间表现为咽痛、发热、感染、周身不适等，重者败血症，死亡率较高治疗应立即停ATD，应用集落细胞刺激因子（G-CSF）糖皮质激素和广谱抗生素 现在学习的是第35页，共63页药物性肝损害

15、 发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，MMI则引起胆汁淤积性黄疸由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要建议开始ATD治疗时检查肝脏功能现在学习的是第36页，共63页 以控制甲亢为主，应早期、足量、长程的应以控制甲亢为主，应早期、足量、长程的应 用抗甲状腺药物治疗，同时辅以保肝治疗用抗甲状腺药物治疗，同时辅以保肝治疗 抗甲药所致肝损害，抗甲药所致肝损害，轻度轻度ALT增高，一般加增高，一般加 用保肝药物，严密观察，继续用抗甲药，维持用保肝药物，严密观察，继续用抗甲药，维持

16、 尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药 治疗开始前已有胆汁淤积，出现黄疸，禁用治疗开始前已有胆汁淤积，出现黄疸，禁用 他巴唑抗甲药。他巴唑抗甲药。PTU治疗，未见肝功恶化。治疗，未见肝功恶化。甲亢性肝损害的治疗现在学习的是第37页，共63页ANCA阳性小血管炎 为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗 长期应用PTU的女性患者应该检查ANCA现在学习的是第38页，共63页主 要 内 容甲状腺疾病

17、常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗现在学习的是第39页，共63页亚临床甲亢 亚临床甲亢：敏感TSH降低，FT4和FT3正常 病因:引起甲亢的所有病因 甲亢治疗过程中或恢复期 危害：发展为临床甲亢每年410%心血管病：室上性心动过速、房颤、左心室肥厚等 骨质疏松症：病理性骨折等现在学习的是第40页，共63页亚临床甲亢的治疗问题 一般无需治疗。每3个月复查甲功，如无进展可每年复查一次，可自然缓解 老年患者（如60岁），TSH2.5mIU/L，即开始，即开始L-T4治疗治疗 妊娠时发现妊娠时发现TSH2.5mIU/L，予，予L-T4 2.0

18、g/kg/d 依据妊娠各阶段特异的依据妊娠各阶段特异的TSH正常范围，调整正常范围，调整L-T4剂量，剂量，TSH 2.5 mIU/L作为补充作为补充L-T4纠正甲减的目标值纠正甲减的目标值现在学习的是第60页，共63页 妊娠期间，甲减高危人群每妊娠期间，甲减高危人群每6-8周测定一次周测定一次TSH 如果调整如果调整L-T4剂量，每剂量，每4-6周测定周测定TSH一次一次 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入钙剂和黄豆食品等同时摄入,间隔在间隔在4小时以上小时以上 妊娠期甲减的治疗 现在学习的是第61页，共63页谢 谢现在学习的是第62页，共63页感谢大家观看现在学习的是第63页，共63页