护理不良事件安全警示教育 (2)讲稿.ppt

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1、关于护理不良事件安全警示教育(2)第一页，讲稿共五十一页哦 第二页，讲稿共五十一页哦 第三页，讲稿共五十一页哦 第四页，讲稿共五十一页哦 第五页，讲稿共五十一页哦 第六页，讲稿共五十一页哦 第七页，讲稿共五十一页哦 护理不良事件护理不良事件定义定义（广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导或者患者伤害的事件（狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件第八页，讲稿共五十一页哦 护理不良事件的分级分级0级：事件在执行前被制止级：事件发

2、生并已执行，但未造成伤害级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理级：永久性功能丧失级：死亡 第九页，讲稿共五十一页哦 护理不良事件护理不良事件原因分析原因分析第十页，讲稿共五十一页哦 2015年护理不良事件上报年护理不良事件上报239例例第十一页，讲稿共五十一页哦 表表1.2015年护理不良事件全年年护理不良事件全年事件类型分布事件类型分布表表类类型型跌跌倒倒非非计计划划性性拔拔管管查查对对不不严严药药物物渗渗漏漏外外走走其其他他自自杀杀自自伤伤伤伤人人毁毁物物烫烫

3、伤伤噎噎食食窒窒息息约约束束不不良良输输液液反反应应压压疮疮例例数数646439393030282825251818121210109 91 11 11 11 1第十二页，讲稿共五十一页哦 表表2.20152.2015年年1-121-12月月护护理理不良事件上不良事件上报报239239例，例，事件事件类类型构成比例型构成比例图图20152015年年护护理不良事件理不良事件讨论讨论定性（定性（单单位：例）位：例）合合 计计轻轻 度度中中 度度重重 度度223223 16 160 0239239第十三页，讲稿共五十一页哦 表表3.2015年度年度护护理不良事件理不良事件性性质质分布分布表表第十四页

4、，讲稿共五十一页哦 14W、1W、21W全年上报护理不良事件例数排名全年上报护理不良事件例数排名第十五页，讲稿共五十一页哦 排排名名前前三三第十六页，讲稿共五十一页哦 跌倒/坠床典型典型案例分析案例分析第十七页，讲稿共五十一页哦 跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。64例第十八页，讲稿共五十一页哦 表表6.2015年跌倒年跌倒/坠坠床床当事人工作年限当事人工作年限统计统计表表 工作年限工作年限 1-51-5年年 6-106-10年年 11-1911-19年年 2020年以上年以上 人人 次次 27 22 22 14 140 0 占比例占比例（%）42.8

5、634.9234.9222.2222.22第十九页，讲稿共五十一页哦 表表7.跌倒跌倒/坠坠床床 不良事件不良事件当事人当事人职职称称分析表分析表职称分布职称分布主管护师主管护师护师护师护士护士人人 次次103518占比例占比例（%）15.8755.5628.57第二十页，讲稿共五十一页哦 表表9.跌倒跌倒/坠坠床床 不良事件不良事件发发生地点生地点分析表分析表地点地点厕厕所所病房床旁病房床旁病房走廊病房走廊食堂食堂其他其他人次人次343418184 43 34 4占占 比比 例例（%）53.6753.6728.5728.576.356.354.764.766.356.35第二十一页，讲稿共五

6、十一页哦 表表10.跌倒跌倒/坠坠床床 不良事件不良事件发发生生时间时间分析分析时间时间8 8：00-18：001818：00-21：002121：00-08：00人次人次30306 62727占比例占比例(%)4747629.529.5242.8642.86第二十二页，讲稿共五十一页哦 表表8.跌倒跌倒/坠坠床床 不良事件不良事件患者年患者年龄龄分析表分析表患者年龄患者年龄 30岁以下岁以下 30-40岁岁 40-60岁岁 60岁以上岁以上 人人 次次 491634占比例占比例（%）6.3514.2925.4053.97第二十三页，讲稿共五十一页哦 跌倒坠床不良事件发生原因分析原因分析第二十

7、四页，讲稿共五十一页哦 跌倒坠床整改及防范措施做好预防措施（防滑垫）重点科室高度关注（神经内科、神经外科，内分泌科等），其他同样重视重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同第二十五页，讲稿共五十一页哦 重视重点人群（60岁）开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率跌倒坠床整改及防范措施整改及防范措施第二十六页，讲稿共五十一页哦 第二十七页，讲稿共五十一页哦 非计划性拔管非计划性拔管典型典型案例分析第二十八页，讲稿共五

8、十一页哦 表表5.2015年度年度非非计计划性拔管划性拔管管道管道类类型型分布分布表表 （单单位：例）位：例）胃管胃管导导尿管尿管留置留置针针T T管管胸腔引流胸腔引流股静脉股静脉中心静脉中心静脉气管气管导导管管伤伤口引流口引流PICCPICC17177 74 41 11 12 21 11 12 22 2第二十九页，讲稿共五十一页哦 第三十页，讲稿共五十一页哦 非计划性拔管整改及预防措施加强人员培训制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定合理选择固定工

9、具及方法，制定标准对烦躁患者做好镇静、约束第三十一页，讲稿共五十一页哦 第三十二页，讲稿共五十一页哦 第三十三页，讲稿共五十一页哦 第三十四页，讲稿共五十一页哦 第三十五页，讲稿共五十一页哦 查对不严查对不严典型典型案例分析第三十六页，讲稿共五十一页哦 第三十七页，讲稿共五十一页哦 第三十八页，讲稿共五十一页哦药物渗漏药物渗漏典型典型案例分析第三十九页，讲稿共五十一页哦 第四十页，讲稿共五十一页哦外走外走典型典型案例分析第四十一页，讲稿共五十一页哦 第四十二页，讲稿共五十一页哦 自杀自杀/自伤自伤典型典型案例分析第四十三页，讲稿共五十一页哦 压疮压疮典型典型案例分析第四十四页，讲稿共五十一页哦

10、 第四十五页，讲稿共五十一页哦 第四十六页，讲稿共五十一页哦 细节细节决定品决定品质质，细节细节决定成决定成败败第四十七页，讲稿共五十一页哦 加加强强关关键问题键问题的管理的管理第四十八页，讲稿共五十一页哦 海恩法则海恩法则是涡轮机的发明者德国人海恩提出在航是涡轮机的发明者德国人海恩提出在航空界关于飞行空界关于飞行安全的法则安全的法则，海恩法则指出，海恩法则指出:每一起每一起严重事故的背后，必然有严重事故的背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。第四十九页，讲稿共五十一页哦 海恩法则海恩法则强调两点强调两点:一是事故的发生是一是事故的发生是量的积累量的积累的结果的结果;二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代法取代人自身的素质和责任心人自身的素质和责任心。第五十页，讲稿共五十一页哦感谢大家观看第五十一页，讲稿共五十一页哦