护理不良事件原因分析及对策 (2)讲稿.ppt

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1、关于护理不良事件原关于护理不良事件原因分析及对策因分析及对策(2)第一页，讲稿共九十九页哦国内外研究的现状国内外研究的现状第二页，讲稿共九十九页哦美国医疗研究机构发布美国医疗研究机构发布To Err is HumanTo Err is Human研研究报告：究报告：可避免之医疗错误高居十大死因之可避免之医疗错误高居十大死因之第七位。第七位。英、澳等各国所进行的医疗不良事件的比英、澳等各国所进行的医疗不良事件的比率约在率约在 2.92.9/16.6/16.6之间，平均之间，平均 10%10%即：即：平均每平均每1010个入院患者便有个入院患者便有1 1个受医疗失误的影个受医疗失误的影响，失误最终

2、导致严重伤残甚至死亡。响，失误最终导致严重伤残甚至死亡。欧洲在一份新闻公报中指出：患者安全问欧洲在一份新闻公报中指出：患者安全问题在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，题在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，发展中国家至少有发展中国家至少有5 05 0的医疗器械不安全的医疗器械不安全。第三页，讲稿共九十九页哦欧洲收到的伪劣药品报告中，有欧洲收到的伪劣药品报告中，有7777的案例发生在发展中国家。的案例发生在发展中国家。成千上万的患者接受错误治疗、输入成千上万的患者接受错误治疗、输入不安全的血液以及服用伪劣药品而留下不安全的血液以及服用伪劣药品而留下后遗症、伤残后遗症、伤残,甚至死亡。甚至死亡。

3、第四页，讲稿共九十九页哦我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按 20042004年入院患者年入院患者 66696669万人推算。每年可能发万人推算。每年可能发生医疗不良事件至少有生医疗不良事件至少有233233万例。万例。美国医学会发表的美国医学会发表的 一文中指出，医疗事故最一文中指出，医疗事故最常见的原因是用错药，在美国每年可引起常见的原因是用错药，在美国每年可引起70007000例死亡。例死亡。第五页，讲稿共九十九页哦 上海通过调查认为：在上海通过调查认为：在689689条危险因素中：条危险因素中：高危人群高危人群（平时毛躁，粗心大意的护士）占（平时毛躁，粗

4、心大意的护士）占38.638.6高危环节高危环节（护理中易出错的环节）占（护理中易出错的环节）占29.929.9高危时段高危时段（交接班过程中等）占（交接班过程中等）占21.621.6。第六页，讲稿共九十九页哦我国的护理安全工作多由护理部和各科我国的护理安全工作多由护理部和各科护士长监督管理，缺乏专职机构。护士长监督管理，缺乏专职机构。管理制度不健全、职业道德管理制度不健全、职业道德教育教育薄弱、薄弱、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素是对患者安全的最大威胁。管理因素是对患者安全的最大威胁。国内目前还停留在对医务人员的思想素国内目前还停留在对医务人员的

5、思想素质强化上，最常用的方法是对实施错误质强化上，最常用的方法是对实施错误活动的当事人活动的当事人“点名、谴责、惩罚点名、谴责、惩罚”。护理安全管理国内研究的现状护理安全管理国内研究的现状第七页，讲稿共九十九页哦一、护理不良事件定义一、护理不良事件定义第八页，讲稿共九十九页哦护理不良事件护理不良事件 伤害分事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡，住院时间延长或离院时仍带有某种程度失能。分为预防性不良事件和不可预防性事件。第九页，讲稿共九十九页哦二、不良事件的分级标准二、不良事件的分级标准第十页，讲稿共九十九页哦不良事件的分级标准不良事件的分级标准0级 事件在执行前被制止级 事

6、件发生并已执行，但未造成伤害级 轻微伤害，生命体征无改变，需进一 步观察及轻微处理 级 中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理级 重度伤害，生命体征明显改变需提升护理级别级紧急处理第十一页，讲稿共九十九页哦级 永久性功能丧失级 死亡第十二页，讲稿共九十九页哦通过对护理不良事件回顾54%为0级事件36%为级事件10%为级事件第十三页，讲稿共九十九页哦三、不良事件的类型三、不良事件的类型第十四页，讲稿共九十九页哦1、病人在住院期间发生跌倒，用药错误走失误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症，非正常死亡严重的功能障碍，住院时间延长或住

7、院费用增加等医疗事件3、严重药物不良反应或输血不良反应第十五页，讲稿共九十九页哦4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或 医务人员带来损害5、因医务人员或陪护人员的原因给患者带来损害6、严重的院内感染7、门急诊保卫，信息等其他相关不良事件第十六页，讲稿共九十九页哦四、不良事件的主要表现四、不良事件的主要表现第十七页，讲稿共九十九页哦医嘱录入查对处理系统错误 病历中医生医嘱有误护士核对时并未发现；医嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误，执行后护士未签名等 护理记录、手术患者交接记录单未填写；新入患者未在规定时间内完成首次护理记录；输血无两人核对签名。用药错误 医嘱为葡萄糖氯化钠注射液护士配制为葡萄糖注

8、射液；口服药漏服、错服药或延时服药第十八页，讲稿共九十九页哦患者跌倒，下肢骨折患者术后病情稳定，自行下床，家属在一旁未及时扶助；住院患者外出未告知医护人员，自行回家后跌倒。输血、输液不良反应，患者输新鲜冰冻血浆时出现头颈部及胸部瘙痒、皮疹；液时出现心悸、寒战、高热。第十九页，讲稿共九十九页哦物品交接不严，消毒及灭菌物品包送返科室有误护士清点物品不严谨丢失物品。护理仪器，氧气瓶未挂空或满标志；雾化吸入器装置未按规定有效消毒处理。标本留取 采血量不足，致使重新采血，增加患者痛苦。无菌消毒物品供应 高压灭菌包未干燥而下发到使用科室；灭菌的物品过期放置。患者评估 术后患者手术切口情况观察不仔细，出现渗

9、血情况未及时评估并采取有效措施；患者大便异常未及时评估告诉医生第二十页，讲稿共九十九页哦护理操作不当 输液渗漏，局部肿胀，并且未妥善安抚患者。导尿管未妥善固定、安置。皮肤损伤（包括压疮）晚期癌症患者有压疮危险，不愿配合翻身；术前患者备皮时明显的皮肤刮伤第二十一页，讲稿共九十九页哦临床护士锐器伤 拔针后处理针头等锐利物品时、毁形时自伤，护生进入临床实习初期在整理针头时经验不足，发生锐器伤，职业暴露比例增加。其他远 未做空气培养，护士接电话不及，等待时间较长。第二十二页，讲稿共九十九页哦查 对制度不严在实际护理工作中出现的不良事件占有较高的比例。具体表现:只喊床号，不喊姓名；只看包装不看药名；只看

10、字头不看字尾第二十三页，讲稿共九十九页哦盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定对执行医嘱时间不严格抢救时执行医嘱不及时漏做药物过敏试验或做过过敏试验后，未及时观察结果，又重做者第二十四页，讲稿共九十九页哦药品管理混乱表现在几种药品混放毒麻药品与一般药品混放注射药品与口服药品混放药品标签与内装药品不符需冷藏药品未放冰箱保存第二十五页，讲稿共九十九页哦用药差错用药差错 药名混淆药名混淆吗啡吗啡 10mg/ml 10mg/ml 氢吗啡酮氢吗啡酮 10mg/ml10mg/ml morphine hydromorphone morphine hydromorphone剂量关系：剂量关系：10mg 10

11、mg 氢吗啡酮相当于氢吗啡酮相当于60mg 60mg 吗啡吗啡20042004年年7 7月，月，6969岁外伤患者岁外伤患者10mg10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮啡酮10mg10mg，患者死亡，患者死亡 对策：护士站不存放氢吗啡酮对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购药房采购2mg/2mg/支剂量支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名第二十六页，讲稿共九十九页哦用药差错用药差错 用法错误用法错误苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死师处方静脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注

12、射对策：警示，仅供肌内注射第二十七页，讲稿共九十九页哦用药差错用药差错 用法错误用法错误8383岁患者服用地尔硫卓岁患者服用地尔硫卓80mg80mg缓释片缓释片片形太大，自行嚼碎吞服片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡患者死亡 对策对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第二十八页，讲稿共九十九页哦用药差错用药差错 药品外观相似药品外观相似BRETHINEBRETHINE 特布他林特布他林METHERGINE METHERGINE 甲基麦角新碱甲基麦角新碱第二十九页，讲稿共九十九页哦用药差错用药差错 用法错误用法错误8383岁患者服用地尔硫卓岁患者服用地尔硫卓80mg80mg缓

13、释片缓释片片形太大，自行嚼碎吞服片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡患者死亡 对策对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第三十页，讲稿共九十九页哦不严格执行护理级别制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格第三十一页，讲稿共九十九页哦用药差错用药差错 用法错误用法错误8383岁患者服用地尔硫卓岁患者服用地尔硫卓80mg80mg缓释片缓释片片形太大，自行嚼碎吞服片形太大，自行嚼碎吞服患者死亡患者死亡 对策对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎加贴标签：整片吞服，不得嚼碎第三十二页，讲稿共九十九页哦不严格执行护理规章制度和护理技

14、术操作规程不严格执行护理分级制度，表现：不按时巡视病房观察病情不仔细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成褥疮。护士让家属鼻饲造成窒息。输液时忘记松止血带造成挤压综合症第三十三页，讲稿共九十九页哦静脉注射药液外渗引起局部坏死手术因漏做皮肤准备或备皮划伤影响手术及检查洗胃操作不当造成胃穿孔给病人热敷时烫伤或冰敷造成冻伤第三十四页，讲稿共九十九页哦护士不严于职守，责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗。第三十五页，讲稿共九十九页哦护士消极倦怠心里易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大。第三十六页，讲稿共九十九页哦 临床护理教学的不规范临床护理教学的不规范

15、 带教老师工作不认真，责任带教老师工作不认真，责任心不强，没有做到放手不放眼。另心不强，没有做到放手不放眼。另外，实习生工作不积极主动，不遵外，实习生工作不积极主动，不遵守劳动纪律等守劳动纪律等。第三十七页，讲稿共九十九页哦五、不良事件的原因分析五、不良事件的原因分析第三十八页，讲稿共九十九页哦错误为什么发错误为什么发生生?第三十九页，讲稿共九十九页哦护理错误发护理错误发生的模式生的模式Situational FactorsLatent FailureActive FailureSafety BarrierAccident工作性工作性质质工作工作环境环境个个人因素人因素病人因素病人因素医疗体系

16、医疗体系医院医院管理管理工作环境工作环境团队团队因素因素人为错误人为错误设备失常设备失常质量质量管控管控情境因素潜在失误诱发失误第四十页，讲稿共九十九页哦医疗医疗不良事件或不良事件或医疗医疗疏失是疏失是由一由一连连串的串的失误失误所造成所造成(乳乳酪理酪理论论)大部分的大部分的医疗医疗不良事件不良事件并并非非因因为为个个人的疏忽或缺乏人的疏忽或缺乏训练训练75%75%的的医疗问题医疗问题來自來自系统系统的的失失误误-Utah-Colorado StudyThe truth is:第四十一页，讲稿共九十九页哦用药错误的主要原因用药错误的主要原因48.5%注意力分注意力分散散17%经验不足15.2

17、%过度疲劳第四十二页，讲稿共九十九页哦查对不严违反是护理不良事件发生的主要原因。发错药，换错液体均为查对不严和违反操作规程引起的。护士仅凭个人主观印象，只查对床号，未查对姓名。同时拿两位患者的药张冠李戴。第四十三页，讲稿共九十九页哦 护理人力资源的配置不合理护理人力资源的配置不合理 床护比例是否到位床护比例是否到位护士排班是否科学护士排班是否科学人员搭配是否合理人员搭配是否合理第四十四页，讲稿共九十九页哦消极倦怠心理摇护士消极倦怠心理是引起护理不良事件的客观原因护士辛勤工作没有得到社会尊重的和认可经济收入、职称评定等方面不合理，不认可护士的价值，使护士心理不平衡，造成护士的消极倦怠心理而易发生

18、护理不良事件。第四十五页，讲稿共九十九页哦护士能力不足、缺乏工作经验“重点”护士如新上岗情绪化指数高的护士、带教的实习护士。重点患者，如新入院患者、危重患者、大手术后患者。重点时段，如交接班和节假日。重点环节，患者管道管理、药品管理、护理并发症管理等环节是容易发生护理安全不良事件的“高危”人群。第四十六页，讲稿共九十九页哦职业暴露的锐器伤也多发生在刚进入临床的护士或护生。第四十七页，讲稿共九十九页哦管理层的因素管理制度不完善管理制度不完善上级对下级的监控缺乏力度上级对下级的监控缺乏力度对护士教育培训不重视对护士教育培训不重视护理人力资源的配置不合理护理人力资源的配置不合理第四十八页，讲稿共九十

19、九页哦 管理制度不完善管理制度不完善 制度不健全；制度不健全；执行力度不够；执行力度不够；管理措施不到位。管理措施不到位。第四十九页，讲稿共九十九页哦 护理人力资源的配置不合理护理人力资源的配置不合理 床护比例是否到位床护比例是否到位护士排班是否科学护士排班是否科学人员搭配是否合理人员搭配是否合理第五十页，讲稿共九十九页哦对治愈的对治愈的期望值期望值过高过高不良不良心境心境自身自身素质素质二二三三一一患者的患者的因素因素第五十一页，讲稿共九十九页哦护理告知中不规范行为护理告知中不规范行为工作责任心不强工作责任心不强缺乏娴熟的专业技能缺乏娴熟的专业技能缺乏有效的沟通交流缺乏有效的沟通交流缺乏以人

20、为本服务理念缺乏以人为本服务理念2.护士自护士自身的因素身的因素法律意识较淡薄法律意识较淡薄自我保护意识淡薄自我保护意识淡薄临床护理教学的不规范临床护理教学的不规范第五十二页，讲稿共九十九页哦六、不良事件防范措施六、不良事件防范措施第五十三页，讲稿共九十九页哦同样9个字第五十四页，讲稿共九十九页哦 你想过吗？杜绝一个你想过吗？杜绝一个安全隐患，就是消除了上安全隐患，就是消除了上百次事故发生的可能！百次事故发生的可能！第五十五页，讲稿共九十九页哦对护理差错认识与举措对护理差错认识与举措美国医学会提倡：构建一个安全的卫生系统最大的挑战是改变理念：从指责犯错误的个体转变为视错误为促进安全性的机会。第

21、五十六页，讲稿共九十九页哦执执行策略行策略以主以主动沟通动沟通方式方式确认确认病人病人至少有至少有两种两种以上辨以上辨识识病人身份之方法病人身份之方法細心、用心細心、用心第五十七页，讲稿共九十九页哦至少使用两种不同的确认方法，但不包括至少使用两种不同的确认方法，但不包括患者房间号和位置。患者房间号和位置。姓名身份证号出生日期有条形码的手表带房间号第五十八页，讲稿共九十九页哦三不政策：三不政策：1.1.不能只叫不能只叫床号床号 2.2.不能只叫不能只叫称谓称谓 3.3.不能擅自不能擅自移动移动手圈手圈为为提提升升病人安全辨病人安全辨认认的完整性的完整性第五十九页，讲稿共九十九页哦 六六诀诀方法：

22、方法：1.1.两种两种以上的辨以上的辨认认2.2.病人回答全名病人回答全名3.3.手圈手圈资料正确资料正确4.4.回答回答处置处置名名称称5.5.确认无误确认无误才做才做6.6.輸血輸血双双人同行人同行 第六十页，讲稿共九十九页哦目标目标1.1.落实正确给药程序落实正确给药程序2.2.保证病人用药安全保证病人用药安全适用范围适用范围适用各种给药方式。包括口服、舌下适用各种给药方式。包括口服、舌下含服、肌肉注射、皮下注射、皮内注含服、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液、外用药、射、静脉注射、静脉输液、外用药、滴眼药、鼻腔用药、直肠及阴道给药滴眼药、鼻腔用药、直肠及阴道给药的各种栓剂

23、等。的各种栓剂等。病人用药安全病人用药安全2第六十一页，讲稿共九十九页哦用药差错报告制度用药差错报告制度鼓励报告差错鼓励报告差错非惩罚式经验分享非惩罚式经验分享流程优化流程优化产品缺陷修正产品缺陷修正其他预防措施其他预防措施 电子医嘱、自动化分装、打印标签、电子医嘱、自动化分装、打印标签、高危药品管理、人员培训、用药咨询高危药品管理、人员培训、用药咨询第六十二页，讲稿共九十九页哦促进用药安全的关键策略有效沟通有效沟通 医患双向交流（治疗方案、不良反应）医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育，患者教育用药记录用药记录 列出所有药物（不同医生处方、患者自我列出所有药物（不同医生处方、患者自我

24、用药、保健品），相互作用用药、保健品），相互作用药师参与药师参与 监护用药全过程监护用药全过程双重核对双重核对 高危药品全程设置独立的核对高危药品全程设置独立的核对 highalertmedications.pdfhighalertmedications.pdf第六十三页，讲稿共九十九页哦（一）目的（一）目的1.1.识别压疮的高危人群识别压疮的高危人群2.2.防止住院病人院外带入的压疮扩大防止住院病人院外带入的压疮扩大3.3.积极治疗病人的压疮积极治疗病人的压疮4.4.病人及家属能够认识到压疮的危险病人及家属能够认识到压疮的危险因素，并配合采取积极的预防和治疗因素，并配合采取积极的预防和治疗措

25、施措施病人防压疮安全病人防压疮安全3第六十四页，讲稿共九十九页哦安全策略安全策略评估病人皮肤状况评估病人皮肤状况 施行预防压疮护理措施施行预防压疮护理措施第六十五页，讲稿共九十九页哦目的目的1.1.防止病人在住院期间发生跌倒防止病人在住院期间发生跌倒2.2.降低病人由于跌倒所引起的不良后降低病人由于跌倒所引起的不良后果果3.3.教育病人及家属认识到跌倒的危害，教育病人及家属认识到跌倒的危害，并采取适当措施积极防范跌倒的发生并采取适当措施积极防范跌倒的发生4.4.降低护理风险降低护理风险病人防跌倒病人防跌倒4第六十六页，讲稿共九十九页哦衡量要素 1.评估患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风

26、险，并减少由跌倒造成的伤害。2.当患者情况改变时（比如药物）再次评估患者。止痛药止痛药止痛药止痛药镇静药镇静药镇静药镇静药抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药第六十七页，讲稿共九十九页哦预预防防跌倒跌倒1010知：知：1 有服有服药药、头头暈、或要下床暈、或要下床時先在床緣坐再由時先在床緣坐再由家属家属扶扶下來下來2 需要需要协协助助時時请请按紅按紅灯灯3 地面弄地面弄湿湿请请告知告知护护理理人員人員4 请请保持走道保持走道宽宽敞敞5 床床栏栏勿自行放下，勿自行放下，并并勿翻越勿翻越6 病患躁動、不安、意識不清病患躁動、不安、意識不清請拉起床請拉起床栏栏或約束保或約束保护护7 衣衣裤裤勿穿

27、太大勿穿太大8 穿防滑鞋、勿赤穿防滑鞋、勿赤腳腳9 保持燈光明亮保持燈光明亮1010如如厕时厕时，須協助，須協助，请请拉紅拉紅灯灯容易跌倒的容易跌倒的危危险险因子：因子：1 6565岁岁以上以上2 头头暈、眩暈暈、眩暈3 曾有跌倒曾有跌倒经验经验4 步步态态不穩不穩5 贫贫血血、姿勢性低血、姿勢性低血压压6 有中有中风风史史7 意意识识障礙、障礙、睡眠障礙睡眠障礙8 手手术术后后第一次下床第一次下床9 有服用有服用镇镇静静、利尿、降、利尿、降血血压压、降血糖等等、降血糖等等药药物物10 肢体肢体功能障礙功能障礙小小.心心.跌跌.倒倒第六十八页，讲稿共九十九页哦一般防范措施1.1.入院时向病人介

28、绍医院的环境入院时向病人介绍医院的环境2.2.病室及走廊安装扶手病室及走廊安装扶手,拖地时设警示拖地时设警示牌牌 厕所及浴室安装扶杆厕所及浴室安装扶杆3.3.病房、走廊地面使用防滑材料，行病房、走廊地面使用防滑材料，行人通人通 道无障碍，照明适度。道无障碍，照明适度。4.4.必要时升起床档必要时升起床档5.5.拐杖等辅助工具放在病人可及处拐杖等辅助工具放在病人可及处第六十九页，讲稿共九十九页哦标准防范措施1.1.病房及病人床头悬挂易跌倒的警示病房及病人床头悬挂易跌倒的警示牌牌2.2.病人活动时要有人陪伴，并保证病病人活动时要有人陪伴，并保证病室呼叫系统通畅室呼叫系统通畅3.3.保证病人鞋袜合适

29、，可提供防滑鞋保证病人鞋袜合适，可提供防滑鞋4.4.降低床的高度，安装床档降低床的高度，安装床档5.5.按病人需求提供辅助工具按病人需求提供辅助工具6.6.观察病人用药后的不良反应观察病人用药后的不良反应7.7.医护共同加强对病人、陪护人员及医护共同加强对病人、陪护人员及家属的宣教，提高预防跌倒意识。家属的宣教，提高预防跌倒意识。第七十页，讲稿共九十九页哦高危防范措施1.1.通告医生病人的高危情况，进行针通告医生病人的高危情况，进行针对性的处理和治疗。对性的处理和治疗。2.2.加强监护和帮助加强监护和帮助3.3.必要时限制病人活动，适当约束病必要时限制病人活动，适当约束病人人4.4.当病人不慎

30、发生跌倒后，先评估病当病人不慎发生跌倒后，先评估病人受伤情况，再采取措施人受伤情况，再采取措施第七十一页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管理策略33制度规范制度规范制度规范制度规范 健全和落实护理管理制度技术操作规范。健全和落实护理管理制度技术操作规范。依照国家卫生部相关文件精神，以下制度规依照国家卫生部相关文件精神，以下制度规范文本：范文本：护理工作职责和制度护理工作职责和制度、护理技护理技术操作规程术操作规程、疾病护理常规疾病护理常规、护理护理人员行为规范人员行为规范等，护理人员应人人有册在手，等，护理人员应人人有册在手，重要的安全管理制度上墙警示，使护理工作有章重要的安全管理制

31、度上墙警示，使护理工作有章可循，有据可依，按章办事。可循，有据可依，按章办事。第七十二页，讲稿共九十九页哦关键性制度关键性制度交接班制度：备忘录使用。交接班制度：备忘录使用。查对制度：包括服药、注射、输液查对，医嘱查对制查对制度：包括服药、注射、输液查对，医嘱查对制度，输血查对，手术查对，供应室查对，饮食查对度，输血查对，手术查对，供应室查对，饮食查对用药治疗务必做：到一问（问过敏史）二看（看药品效期、用药治疗务必做：到一问（问过敏史）二看（看药品效期、看药物成分）和三查七对。看药物成分）和三查七对。分级护理制度分级护理制度护理文件书写制度护理文件书写制度危重病人、护理差错事故、特大抢救、意外

32、事件上报制度危重病人、护理差错事故、特大抢救、意外事件上报制度消毒隔离制度消毒隔离制度第七十三页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管理策略44业务培训业务培训业务培训业务培训重视专业理论和技术操作培训重视专业理论和技术操作培训 ；做好护士的规范化培训，专科护士培训及不做好护士的规范化培训，专科护士培训及不同年职护士培训工作；同年职护士培训工作；加强护士的继续教育，提高护士的业务理论水加强护士的继续教育，提高护士的业务理论水平；平；加强护士应急能力的培养。加强护士应急能力的培养。第七十四页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管理策略55沟通告知沟通告知沟通告知沟通告知病情告知及时，

33、重要操作前后履行相应的告知病情告知及时，重要操作前后履行相应的告知程序。程序。加强与患者之间的沟通加强与患者之间的沟通 掌握沟通技巧，建掌握沟通技巧，建立良好的护患关系，防止因服务态度与沟通立良好的护患关系，防止因服务态度与沟通不良造成的护理差错发生。不良造成的护理差错发生。第七十五页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管理策略66改善服务改善服务改善服务改善服务增强护士主动服务意识，改善服务态度，规增强护士主动服务意识，改善服务态度，规范服务行为。范服务行为。保护病人的隐私权。保护病人的隐私权。冷静应对、正确处理或避免发生护患冲突。冷静应对、正确处理或避免发生护患冲突。第七十六页，讲稿

34、共九十九页哦护护理理养养成成教教育育人人本本精精神神人人文文气气质质培培养养真正感受真正感受关怀的关怀的情份情份待人的真诚待人的真诚由由衷衷的的照照护护病病人人第七十七页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管理策略88评估预测评估预测评估预测评估预测加强对不可预测护理安全的评估与管理加强对不可预测护理安全的评估与管理评估护理风险发生的概率评估护理风险发生的概率预测风险的危险度预测风险的危险度按轻重缓急分别处理，不留死角按轻重缓急分别处理，不留死角工作和人员安排留有空间工作和人员安排留有空间第七十八页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管理策略99细节监控细节监控细节监控细节监控“重

35、点人群重点人群”的管理：重点护士，重点病的管理：重点护士，重点病人人 “关键时段关键时段”的管理：节假日和夜班的管理：节假日和夜班 “重点环节重点环节”的管理：出入院环节、交接的管理：出入院环节、交接班环节、转运环节班环节、转运环节工作细节监控工作细节监控第七十九页，讲稿共九十九页哦巴莱多定律（也叫二八定律）是巴莱多定律（也叫二八定律）是1919世纪末世纪末2020世纪初意大利经济学家巴莱多观察英国世纪初意大利经济学家巴莱多观察英国人的财富和收益模式所得出的结论。他认人的财富和收益模式所得出的结论。他认为，在任何一组事件中，最重要的只占其为，在任何一组事件中，最重要的只占其中的一小部分，约中的

36、一小部分，约2020，其余，其余8080尽管是尽管是多数，却是次要的，因此又称二八定律。多数，却是次要的，因此又称二八定律。巴莱多定律巴莱多定律第八十页，讲稿共九十九页哦护理安全管理中不安全因素很多，如护理护理安全管理中不安全因素很多，如护理人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，人员法律意识淡薄、不按规范流程操作，护患间缺乏有效沟通等，在诸多因素中，护患间缺乏有效沟通等，在诸多因素中，将将关键制度、关键人员、关键患者、关键关键制度、关键人员、关键患者、关键时间、关键科室作为护理安全管理中的时间、关键科室作为护理安全管理中的2020，进行重点管理。，进行重点管理。第八十一页，讲稿共九十九页哦（一）

37、关键制度管理（一）关键制度管理 查对制度、交接班制度、护理安全管查对制度、交接班制度、护理安全管理制度、分级护理制度、护理文件书写理制度、分级护理制度、护理文件书写（护理文书）质量监控制度、抢救工作（护理文书）质量监控制度、抢救工作制度、新业务新技术准入制度、差错事制度、新业务新技术准入制度、差错事故登记报告制度、病房消毒隔离管理制故登记报告制度、病房消毒隔离管理制度、输血查对制度列为度、输血查对制度列为1010项关键制度项关键制度 。第八十二页，讲稿共九十九页哦科室的技术骨干科室的技术骨干责任心不强人员责任心不强人员实习进修人员实习进修人员（二）关键人员管理（二）关键人员管理新参加工作人员新

38、参加工作人员第八十三页，讲稿共九十九页哦（三）关键患者管理（三）关键患者管理 急危重症患者、大手术患者、疑难病急危重症患者、大手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、患者、预后不良患者、新入院患者、采用新技术新医疗项目治疗患者作为采用新技术新医疗项目治疗患者作为病房的关键患者病房的关键患者 施行护士长五查制度，一查、提前施行护士长五查制度，一查、提前15 min15 min上班，了解夜间工作上班，了解夜间工作及晨间护理质量；二查、及晨间护理质量；二查、1010：000011 11：0000督导治疗工作落实督导治疗工作落实情况；三查、情况；三查、1515：0000了解健康教育落实情况；四

39、查、下班前督了解健康教育落实情况；四查、下班前督导全天治疗任务及生活护理情况；五查、每周导全天治疗任务及生活护理情况；五查、每周1 12 2次于夜间抽次于夜间抽查夜班工作质量。查夜班工作质量。第八十四页，讲稿共九十九页哦（四）关键时间管理（四）关键时间管理 弹性排班。护理部统筹全局，各科室弹性排班。护理部统筹全局，各科室根据本专科特点进行弹性排班。根据临床根据本专科特点进行弹性排班。根据临床护理工作特点，加大中午及夜班的人力资护理工作特点，加大中午及夜班的人力资源投入，撤掉源投入，撤掉1 1个治疗班（即个治疗班（即8 8：00120012：0000；2 2：305305：3030的班次），设立

40、的班次），设立6 6：00001414：0000及及1212：00002121：0000两个班次，加强两个班次，加强薄弱环节管理。薄弱环节管理。第八十五页，讲稿共九十九页哦（四）关键时间管理（四）关键时间管理 节假日管理。护理部制定节假日护理质节假日管理。护理部制定节假日护理质量督导制度，全院护士长量督导制度，全院护士长2 2人人1 1组，轮流值组，轮流值班，负责全院护理工作质量监控，组织危班，负责全院护理工作质量监控，组织危重患者抢救，保障物品供应，进行人员调重患者抢救，保障物品供应，进行人员调配等；科护士长负责督导；护理部主任坚配等；科护士长负责督导；护理部主任坚持不定期到病房检查。持不定

41、期到病房检查。第八十六页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管理策略1010硬件设施硬件设施硬件设施硬件设施规范护理物品放置、认真落实抢救仪器管规范护理物品放置、认真落实抢救仪器管理保养制度。理保养制度。加强物品、设备的管理加强物品、设备的管理 保证护理物品的供保证护理物品的供应、设备的维修。应、设备的维修。加强物品、设备交接班管理，尤其是急救加强物品、设备交接班管理，尤其是急救物品设备，做好物品设备，做好“五定五定”，确保护理物品，确保护理物品的质量、设备功能完好状态。的质量、设备功能完好状态。注意环境病区设施的定期检查和维修注意环境病区设施的定期检查和维修第八十七页，讲稿共九十九页哦

42、管理策略管理策略管理策略管理策略1111推行病人安全文化推行病人安全文化推行病人安全文化推行病人安全文化强调着重学习，而非责怪强调着重学习，而非责怪鼓励员工呈报鼓励员工呈报分享意外事故所汲取教训并集思预防采取分享意外事故所汲取教训并集思预防采取改善措施。改善措施。第八十八页，讲稿共九十九页哦通通报报者的者的心态心态三心三心两两意意细细心心用心用心耐心耐心善意善意诚诚意意第八十九页，讲稿共九十九页哦被通被通报报者的者的心态心态三心三心两两意意进进取取心心后后悔悔心心感感激激心心善善意意诚诚意意第九十页，讲稿共九十九页哦以以学习为学习为目地之目地之通报系统通报系统收集及分析不良收集及分析不良/异常

43、异常事件事件由由错误错误中中学习学习改变临床改变临床或或系统系统作作为为以減少以減少危险危险因子因子提升提升病人安全病人安全第九十一页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管理策略1111推行病人安全文化推行病人安全文化推行病人安全文化推行病人安全文化 形成日有形成日有“警示语警示语”周有讲评日周有讲评日月有分析会月有分析会年有专题安全教育活动年有专题安全教育活动开展丰富多样的教育活动开展丰富多样的教育活动开展丰富多样的教育活动开展丰富多样的教育活动第九十二页，讲稿共九十九页哦全员参与全员参与关怀员工关怀员工对医院有归属感对医院有归属感第九十三页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管

44、理策略1111推行病人安全文化推行病人安全文化推行病人安全文化推行病人安全文化 自我保护意识自我保护意识 风险防范意识风险防范意识 防范未然意识防范未然意识护理安全文化的精髓护理安全文化的精髓护理安全文化的精髓护理安全文化的精髓第九十四页，讲稿共九十九页哦管理策略管理策略管理策略管理策略1212鼓励病人参与安全管理鼓励病人参与安全管理鼓励病人参与安全管理鼓励病人参与安全管理患者的心声医患关系医患关系不良不良不不听听病人病人说话说话，说说病人病人听听不懂的不懂的话。话。研究已指出：研究已指出：如果病人愈主如果病人愈主动参动参自己的自己的医疗过医疗过程，治程，治疗疗結果愈好，也愈滿意。結果愈好，也

45、愈滿意。第九十五页，讲稿共九十九页哦提倡六个转变从传统观念到现代意识的转变从传统观念到现代意识的转变从管理理论缺失到主动学习，通晓并学以致用的从管理理论缺失到主动学习，通晓并学以致用的转变转变从经验到科学的转变从经验到科学的转变从局部到系统的转变从局部到系统的转变从粗放到精细的转变从粗放到精细的转变从惩处瞒报到鼓励自报的转变从惩处瞒报到鼓励自报的转变第九十六页，讲稿共九十九页哦西方流传的一首民谣 丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。输了一场战斗，亡了一个帝国。第九十七页，讲稿共九十九页哦您的重您的重视视，可以改，可以改变变病人的結局病人的結局!第九十八页，讲稿共九十九页哦感谢大家观看第九十九页，讲稿共九十九页哦