影像报告制度、规范、审核及流程（医院放射科）.docx

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1、影像报告制度、规范、审核及流程（医院放射科）喜德人民医院 XDYY/GL-FS-2014 影像报告制度、规范、审核及流程 2014版 2014年1月26日发布 2014年2月1日实施 书目 放射科工作制度3 X线诊断报告岗位职责4 放射科查对制度5 放射科常规、急诊医学影像服务项目6 放射科24小时急诊服务制度7 喜德县医院放射科值班报告补签制度8 X线报告书写规范9 X线报告书写审核流程36 放射科工作制度 1、各项放射检查，须由临床医师具体填写申请单，急诊病人随到随检。临床各科特别检查，应事先预约。2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待视察湿片合格后方嘱病员

2、离开。3、X线诊断要亲密结合临床，放射科医师应主动主动协作临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，精确发出。4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。5、实行定期读片制，常常探讨放射诊断与摄片技术，仔细总结阅历，不断提高业务水平。6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥当支配休假。7、留意用电平安，工作完毕应切断电源，严防差错事故。仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。8、妥当维护放射科器械，留意电离辐射，削减放射污染，节约成本，尽量刚好出片。 X线诊断报告岗位职责 一、严格遵守科内各项规章制度，按时上、下班

3、，坚守工作岗位，不脱岗。 二、保持好室内地面及桌面卫生，给工作创建良好的工作环境。三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清楚，诊断要明确，并坚持四对（对姓名、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。五、一般报告1小时发送，急症报告半小时发送报告。六、重要病人按急症报告。七、如需做其它检查，可干脆开各类申请单给病人供应便利。八、指导进修及实习医师，做到言传身教。 放射科查对制度 一、放射科登记人员在登记病人信息时应当查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。 二

4、、放射科检查人员在检查病人信息时应当查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。 三、放射科报告人员在书写、审核报告时应查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位、检查目的。 四、在发放报告时应当查对姓名、性别、年龄、科别、床位、住院号、检查部位。 五、特别造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验状况及抢救打算工作是否落实等。 放射科常规、急诊医学影像服务项目 一、常规的胸腹透视。 二、各种常规摄片检查。三、透视下进行骨折复位、透视下取异物。四、消化道造影： 1、全消化道造影。2、钡灌肠造影。五、泌尿系统造影： 1、静脉肾盂造影。2、“T”管造影。3、逆行尿路造

5、影。4. 膀胱造影。六、子宫输卵管碘油造影。七、CT头部及体部各项平扫及增加扫描，高辨别率扫描，CT定位。八、门诊报告1小时内发出，住院报告下午5点以前发出，疑难病例不超过24小时，急诊报告于摄片认可后30分钟发出。为了急诊患者能够得到刚好精确的诊断和治疗，我科开展24小时检查服务，并有放射科24小时急诊服务制度，一般门诊在1小时内取报告，急诊在半小时内取报告。由于放射科正在修建中，目前短暂只开展常规摄片，给您带来不便敬请宽恕!。放射科24小时急诊服务制度 为了急诊患者能够得到刚好精确的诊断和治疗，我科开展24小时检查服务，并制定以下制度： 1、值班人员要坚守工作岗位，若有特别状况需离岗，要刚

6、好向科主任请假，并待顶替人员到岗后，方可离开。2、值班期间不准干私活，聚众闲聊，打扑克及嬉戏等违反组织纪律行为。3、科主任要24小时保持手机畅通，外出刚好向主管领导请假，以防有急诊患者需会诊而找不到人。4、急诊患者来检查时都要快捷、精确，不讲任何条件，要在半小时刚好出具诊断报告。5、值班期间，遇到疑难危重病人而难以作出推断，要快速请科主任，若遇医疗风险和其它危机状况时，要刚好向有关领导汇报。 喜德县医院放射科值班报告补签制度 由于我科状况特别，只有执业医师（科主任）一名，不能坚持24小时上班，特规定： 1、 值班报告由值班医生书写发放临时报告，待正常上班时由执业医师（科主任）审核以后发布正式报

7、告。 2、 如遇疑难病例及紧急报告应马上请示执业医师（科主任），待执业医师（科主任）审查后发放诊断报告。 3、 以上2点为暂行制度，待我科执业医师增加后改正。 X线报告书写规范 一般X线报告单是依据一般X线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断看法，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必需仔细书写。目前国内尚无统一的一般X线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基本一样。一般状况下，一份规范的一般X线检查报告单书写内容应包括以下几方面内容： 1.一般项目。包括姓名、年龄、性别、X线号、X线检查和报告日期、申请科室、门诊或住院号、病室

8、和床号、和X线检查方法、投照部位、位置、照片张数、依次等。以上项目应逐项具体完整填写。 2.描述部分。应在按肯定依次全面视察的基础上，将X线检查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。(1)对描述内容分清主次，重点突出，先异样后正常，先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。 (2)应尽可能按肯定依次视察和描述，作到全面视察，具体记录，层次清晰，条理明确。留意：对检查内容的视察要作到四平八稳，但报告书写除重点及异样征象外，只需 “点到为至”，切忌到处长篇大论。(3)报告书写要做到字迹清晰、不涂改；语

9、言精练、布局合理。这须要书写者有肯定的写作实力。(4)影像术语运用准确。词语肯定要运用影像术语，切忌运用病理术语，如肿瘤，溃疡等。(50不仅描述异样征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必需描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必需应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异样高密度阴影。(6)复查时，应与原片比较，重点针对与原片改变不同点加以描述，测量数据。(7)必要时绘以简图加以说明。将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。绘图的图形加以简洁的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出

10、毗邻关系；画面布局合理；线条清楚；标出体位，上下前后左右。 3.X线提示（X线诊断）。应在按全面视察的基础上，依据描述内容，以X线表现为依据，结合有关的临床病史，症状，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断看法。疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。X线表现典型，具有特征者为“确定诊断”；临床表现典型，X线表现缺乏特征，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”；临床和X线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。犹如一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。犹如一患者同时有几种疾病，应把较严峻的疾病放在首位。 4.提出建议。通过X线检查，如有下列状况者应提出建议： (1)由

11、于种种缘由检查的脏器显示不清，建议复查； (2)短暂不能明确诊断者，建议随访或视察； (3)不能明确诊断需进一步明确诊断者，如发觉一叶肺不张，为明确肺不张缘由，建议作进一步作CT或支气管镜检查； (4)其他一些缘由。 5.诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。 总之，一张志向的X线报告单，应按以上几个方面逐项书写，做到项目齐全、字迹清晰、语言精练、重点突出、测量精确、影像术语运用准确、论述内容层次清晰、诊断提出和建议恰当。 一般线报告书写规范 一般x线检查诊断报告书写规范 一般x线检查的重要性在变更，部分的检查项目与检查技术已由ct、mri与dsa替代。尽管如此，我们仍认为

12、一般x线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对一般x线表现要作全面的描述与探讨。以下就一般x线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。 一、胸部x线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼状况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等状况。 肺门：正常、增大，有无肿块等。 纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。 横隔：位置、形态有无变更，肋隔角与心膈角状况。 心脏：外形有无异样改变，心胸比率，各房室状况。 二、心脏平片x线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异样。 肺部：重点描

13、述肺门、肺内动、静脉血管纹理的改变，有无肺动脉高压或肺淤血等表现 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形改变，各房室增大的状况，食道左房压迹改变状况。 三、泌尿系统x线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。 （4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异样。 （5）肠道内容状况及其他腹部异样阴影。 2、排泄性尿路造影（ivp）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。 （2）运用对比剂名称、剂量、浓度。 （3）两肾功能显影状况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片视察。 （4）两侧肾盏、肾孟轮

14、廓显示状况。 （5）膀胱充盈状况。 （6）两侧输尿管显示状况。 3、逆行肾盂造影（rcp） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 （2）运用造影剂的名称、浓度、剂量。 （3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。 （4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性变更应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若视察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与四周状况。 （4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫状况。 （5）有无其它异样发觉。 四、头颅、五官x线诊断报告 1、头颅平片x线诊断报告 （1）头颅大小与形态。 （2）

15、颅骨内外板与板障厚度与密度状况。 （3）颅缝与囱门有无异样。 （4）脑回压迹有无增多、增深。 （5）颅板血管压迹有无异样。 （6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异样。 （7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。 （8）头颅软组织状况。 2、副鼻窦x线诊断报告 （l）各组窦腔发育状况。 （2）各窦腔大小、形态、密度有无异样，黏膜有无增厚，有否液平。 （3）鼻腔与眼眶状况。 （4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理改变状况。 3、乳突x线诊断报告 （1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。 （2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。 （3）鼓室、天盖、乙状窦骨质状况。

16、 （4）内外耳道状况。 （5）四周组织骨质结构状况。 4、眼眶x线诊断报告 （1）眶窝大小与形态。 （2）眶壁骨质结构。 （3）眶内软组织密度有何异样变更。 （4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。 （5）四周副鼻窦与颅内状况。 5、下颌骨x线诊断报告 （1）下颔骨骨质有无异样状况，如有病变应按基本病理改变重点描述。 （2）牙槽有无病变状况。 （3）软组织状况。 五、骨与关节系统x线诊断报告 1、骨与关节外伤x线诊断报告 （1）骨折或关节脱位部位与名称。 （2）骨折断端移位状况，对位对线状况。 （3）软组织有无积气、异物或肿胀状况。 （4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质变更。 2

17、、关节病变x线诊断报告 （1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。 （2）骨与关节骨质结构有无异样：如有病变应按基本病理改变重点描述。 （3）关节间隙与软组织状况。 3、四肢长骨病变x线诊断报告 （1）病变发生部位及累及范围。 （2）四肢长骨病变基本病理改变状况应重点描述 （3）软组织改变状况。 （4）假如是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线状况。 4、脊柱病变x线诊断报告 （1）脊柱曲度改变状况。 （2）病椎的部位，数目与基本病理改变状况应重点描述。 （3）椎间隙变更状况。 （4）软组织特殊是椎旁软组织变更状况。 六、急腹症平片x线诊断报告 1

18、、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。 2、卧位片： （1） 膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。 （2） 腰大肌与腹膜内外脂肪层影。 （3） 何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高 诊断报告书写规范(包括一般X线检查CT MRIDSA、腹部B超） #1诊断报告书写规范(包括一般X线检查CT MRIDSA、腹部B超） 91年浙江省放射质控中心曾由省各质控分中心起草过“浙江省放射诊断报告书写规范”，97年再经省内各级医院放射科教授、主任与副主任医师进行修改最终形成“试行稿”。通过几年的试行，同时近10多年来我省各级医院放射科设备有

19、很快速发展，以往光靠一般X线作诊断的局面己发生很大的改变。一般X线检查的重要性在变更，部分的检查项目与检查技术已由CT、MRI与DSA替代。尽管如此，我们仍认为一般X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对一般X线表现要作全面的描述与探讨。以下就一般X线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。 一、胸部X线报告 胸廓：对称、畸形、骨骼状况。 肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发觉病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等状况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发觉等。横隔：位置、形态有无变更，肋隔角与心膈角状况。心脏：外形有

20、无异样改变，心胸比率，各房室状况。 二、心脏平片X线诊断报告 摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。 胸廓：纵隔与横形态有无异样。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的改变，有无肺动脉高压或肺淤血等表现 心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形改变，各房室增大的状况，食道左房压迹改变状况。 三、泌尿系统X线诊断报告 1、平片： （1）两肾轮廓、位置、形态与大小。 （2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异样。（5）肠道内容状况及其他腹部异样阴影。 2、排泄性尿路造影（IVP）。 （1）两肾轮廓、位置、形态、大小。（2）运用对比

21、剂名称、剂量、浓度。（3）两肾功能显影状况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片视察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示状况。（5）膀胱充盈状况。（6）两侧输尿管显示状况。（7）腰椎与骨盆区骨质状况。 3、逆行肾盂造影（RCP） （l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）运用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。 4、膀胱造影 （1）造影剂名称、浓度、剂量。 （2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性变更应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。 （3）若视察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与四周状况。 （

22、4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫状况。（5）有无其它异样发觉。 四、头颅、五官X线诊断报告 1、头颅平片X线诊断报告 （1）头颅大小与形态。 （2）颅骨内外板与板障厚度与密度状况。（3）颅缝与囱门有无异样。（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异样。（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异样。（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。（8）头颅软组织状况。 2、副鼻窦X线诊断报告 （l）各组窦腔发育状况。 （2）各窦腔大小、形态、密度有无异样，黏膜有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶状况。（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理改变状况。 3、乳突X线诊断报告

23、（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。 （2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质状况。（4）内外耳道状况。（5）四周组织骨质结构状况。 4、眼眶X线诊断报告 （1）眶窝大小与形态。 （2）眶壁骨质结构。（3）眶内软组织密度有何异样变更。（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。（5）四周副鼻窦与颅内状况。 5、下颌骨X线诊断报告 （1）下颔骨骨质有无异样状况，如有病变应按基本病理改变重点描述。 （2）牙槽有无病变状况。（3）软组织状况。 五、骨与关节系统X线诊断报告 1、骨与关节外伤X线诊断报告 （1）骨折或关节脱位部位与名称。 （2）骨折断端

24、移位状况，对位对线状况。（3）软组织有无积气、异物或肿胀状况。（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质变更。 2、关节病变X线诊断报告 （1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。 （2）骨与关节骨质结构有无异样：如有病变应按基本病理改变重点描述。（3）关节间隙与软组织状况。 3、四肢长骨病变X线诊断报告 （1）病变发生部位及累及范围。 （2）四肢长骨病变基本病理改变状况应重点描述 （3）软组织改变状况。（4）假如是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线状况。 4、脊柱病变X线诊断报告 （1）脊柱曲度改变状况。 （2）病椎的部位，数目与基本病理

25、改变状况应重点描述。（3）椎间隙变更状况。（4）软组织特殊是椎旁软组织变更状况。 六、急腹症平片X线诊断报告 1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。 2、卧位片： （1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异样。 七、消化道造影X线诊断报告 1、食道造影诊断报告 （1）胸部常规透视状况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。 （2）食道钡剂通过各段充盈状况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁松软度、扩张度、粘膜状况。（4）经

26、过贲门钡流状况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位状况。（5）胃底部钡剂充盈状况，膈胃间距离如何。 2、上胃肠造影诊断报告 （1）腹部常规透视状况。 （2）食道有无异样。（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等状况。（4）胃壁松软度、移动度、排空程度。（5）胃双重对比相，胃小区显示状况有无异样。（6）十二指肠各部形态，功能改变。（7）如为全胃肠道造影应视察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异样。并要连续视察直达回盲部显示为止。 3、结肠造影诊断报告 （1）腹部常规透视状况。 （2）导管插入顺当与否。（3）结肠各段充盈显示状况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁松软性、排钡后结肠收缩

27、功能、粘膜皱壁状况。（4）气钡双重相：粘膜状况，有无充盈缺损或息肉样变更等状况。 - #2DSA诊断报告书写规范 DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。一、心脏大血管DSA诊断报告： 1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异样状况。2、各房室大小、形态有无异样状况。3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈状况，有无异样表现。 二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告： 按时间依次描述血管充盈显示状况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等状况。有无异样血供或病理循环状况。 三、脑血

28、管DSA诊断报告 1、 颈动脉造影： （1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态状况。 （2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态状况。（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态状况。（4）无异样血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。（6）深部静脉的位直与形态状况。（7）颈外动脉及各分支状况。 2、椎动脉造影 （1）基底动脉位置、形态与充盈状况。 （2）大脑后动脉及各分支（包括中心小动

29、脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈状况，管径粗细、位置与形态。（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态状况。（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈状况、位置与形态状况。（5）有无动脉瘤或其它异样发觉。 四、四肢血管DSA诊断报告： 1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。 2、按依次描述各段血管及各分支血管充盈显影状况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等状况。 #3诊断报告书写规范(包括一般X线检查CT MRIDSA） CT与MRI各项检查所要视察的内容比常规X线视察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增加前后要视察的层面达几百层，

30、假如同一层面采纳不同窗位进行视察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展运用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像视察与增加前后的视察，其内容明显要比一般平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不行能也没有必要对所视察过的全部内容，作全部阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。 一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告 1、颅脑： （1）颅骨骨质状况。 （2）脑沟、脑池状况。（3）脑回、脑灰质与脑白质状况。（4）脑室大小、形态，位置与移位状况。（5）中线

31、结构是否移位状况。如发觉病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增加前后密度或信号改变等状况。 2、眼眶： （1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁。 （2）眶裂与视神经管。（3）眼球：大小、形态与内部结构状况。（4）视神经状况。（5）眼外肌与眶内脂肪间隙状况。（6）如有增加片应留意眼上部静脉与眼动脉请况。（7）眶四周鼻窦窦与颅内状况。 3、耳与颈骨： （1）外耳道状况。 （2）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等状况。（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构状况。（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房状况。（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及四

32、周区域骨质状况。 4、鼻与副鼻窦 （1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲状况。 （2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等状况。（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异样。（4）鼻后孔及四周结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等状况。 二、颈部CT或MRI诊断报 1、鼻咽部： （1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等状况。 （2）咽旁间隙状况，咽鼓管隆突状况。（3）咽后间隙状况。（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙状况。（5）鼻咽部四周骨质结构状况。 2、喉部： （1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等状况。 （2）声门区：真声带，喉室腔等结构状况。（3）声门下区状况。（4）甲状腺

33、与甲状旁腺状况。（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等状况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异样状况。 3、颈部： （1）脏器区状况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异样 （2）两侧外侧区状况：有无占位灶。 （3）颈后区状况：有无占位肿块状况。 4、涎腺： （1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异样状况，有无占位状况。 （2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异样，增加后状况。有无占位灶。 三、胸部CT或MRI诊断报告 1、气管：主气管及其各分支状况。 2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管状况。3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶状况，发觉病灶应重点描述。

34、4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜状况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结状况。6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织状况。7、横膈状况。 四、心脏CT或MRI诊断报告 1、心肌：厚度、密度或信号有无异样状况。 2、心内膜状况。3、心房：大小、形态有无异样状况。4、心室：大小、形态、肌小梁等状况。5、心瓣膜状况。6、心包状况。7、肺动脉主干与肺静脉主干状况。8、冠状动脉状况。9、心脏内血流状况。 五、腹部CT诊断报告 1、肝脏、胆囊： （1）肝脏外形与各叶比例有无关调。 （2）肝门结构、肝内胆管与总胆管状况。（3）肝内动静脉（包括门脉 ）主干与分支状况。（4）肝脏增加前后密度或信号改变状况，

35、特殊留意增加后各期扫描包括延时扫描其密度或信号改变状况。（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位状况。（6）腹腔内及四周脏器状况。 2、胰腺： （1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态状况。 （2）总胆管下端与胰管状况。（3）胰腺增加前、后密度或信号改变措况。（4）胰周有无异样状况。（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结状况。（6）四周脏器状况。 3、脾脏： （1）脾脏大小、形态、密度或信号匀称度如何等情。 （2）增加前、后密度或信号改变状况。（3）脾门与脾四周结构状况。 4、肾脏与肾上腺： （1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异样变更状况。 （2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构状况。（3）

36、增加前后肾上腺与肾脏密度或信号改变状况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段状况。（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。 六、盆腔CT或MRI诊断报告 1、男性盆腔： （1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等状况。 （2）精囊状况。（3）前列腺状况。（4）直肠状况。（5）盆腔各脏器问脂肪间隙状况。（6）盆腔内其它组织状况。（7）盆腔骨质结构状况。 2、女性盆： （1）膀胱状况。 （2）子宫、阔韧带、附件等脏器状况。（3）宫颈、阴道状况。（4）直肠状况。（5）盆腔各脏器间脂肪间隙状况。（6）盆腔内其它组织状况。（7）盆腔骨质结构状况。 七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告： l、

37、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异样状况。 2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异样状况。3、椎管形态、结构状况：有无占位灶。4、脊膜状况。5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异样变更状况。6、椎管内如有占位灶，增加前后密度或信号改变状况。 八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告： 1骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构状况。 2、关节面、关节软骨、半月板等结构状况。3、关节腔状况。4、关节滑膜、滑膜囊状况。5、软组织状况。 发觉病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润四周结构状况，增加前后密度或信号改变状况。 X线报告书写审核流程 X片号 姓名 性名 年龄 门诊号 科别 病区 住院号 摄片时间 报告时间 临床诊断 检查部位 检查方法 影像表现 影像诊断 报告医生 审核医师 END