泌尿系感染的抗生素选择 儿童泌尿系感染的抗生素治疗原则.docx

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1、泌尿系感染的抗生素选择 儿童泌尿系感染的抗生素治疗原则 410011中南高校湘雅二院小儿肾脏病探讨室 作者简介 易著文教授，毕业于湖南医学院，1981年在湖南医学院获医学硕士学位。19941995年在美国弗吉尼亚州立高校研修小儿肾脏病。现任中南高校儿研所所长，湘雅二医院儿科主任，主任医师，博士生导师，中华儿科学会常委，中国高等医学教化儿科医学教化分会执委，湖南省儿科学会主委等多个学术团体职务及中华儿科杂志等杂志编委。主编儿科学第6版、儿科学临床教学方法探讨等教材。先后在各级杂志发表论文200余篇。享受政府特别津贴，是我国闻名的儿科学专家。 泌尿系感染是小儿常见的感染性疾病，它与泌尿系统畸形特殊

2、是膀胱输尿管反流(VUR)亲密相关，且易复发，可导致肾发育障碍和肾瘢痕形成，这些因素可能导致成年后发生高血压和终末肾衰竭。早期有效的抗菌治疗可阻挡终末期肾病的发生。怎样合理运用抗菌药物，以最低的不良反应，最小的治疗费用，取得最好的治疗效果，是特别重要的问题。 抗菌药物选用原则 选用对致病菌敏感的抗生素 一般在尿培育和药物敏感试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因泌尿系感染8090由肠道杆菌致病。在首发的原发性泌尿系感染病例中，最常见的是大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌及副大肠杆菌等。少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等，如治疗72小时症状无改善，则应按药物敏感试验结果来选药。如已奏

3、效则不必改药，因为体内药敏试验是最好的药敏试验。一般药物体外药敏试验结果和临床效果的符合率仅为7080。 选用在尿内、肾内浓度高的抗生素膀胱炎为膀胱浅层黏膜感染，仅要求抗生素在尿中有高浓度。肾盂肾炎是肾实质深部感染，因此要求抗生素在尿中和血中均有较高浓度，只有这样，才能使肾内达到有效浓度。 尽量选择对肾脏毒性小的药物，必要时可联合用药 在留取尿标本送检后用药 泌尿系感染常用抗生素 磺胺药 因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜，是治疗初次感染患儿的首选药物。常用制剂为磺胺甲基异恶唑(SME)，多与增效剂甲氧苄氨嘧啶(TMP)联合应用，即复方新诺明(SMZco

4、)。其剂量为50mg(kg日)，分2次服，一般疗程为12周，。肾功能不全时慎用。但最近大肠杆菌对复方新诺明的耐药性增加到1431，在美国和加拿大的一些地区，复方新诺明的耐药率高达1825，而在以色列、欧洲、拉丁美洲耐药率更高，分别为29、33、45，应引起临床医生留意。 呋喃坦啶(呋喃妥英) 抑菌范围广，对大多数尿路病原包括大肠杆菌、多数克雷伯菌属、肠杆菌、葡萄球菌、肠球菌效果显著，但对假单胞菌和变形杆菌无效，不易产生耐药性，尽管用于治疗泌尿系感染已50多年的历史了，最近报道大肠杆菌对呋喃坦啶耐药率仍是低的，只为1816，所以仍为尿路感染的第一线抗菌药。但是由于呋喃坦啶在血中抗菌浓度低，不易穿

5、透尿道组织，所以不能用于治疗困难性尿路感染。此外，由于该药有严峻不良反应如导致肺纤维化和神经病，而使其在尿路感染的应用中受到限制。剂量为810 mg(kg日)，分3次口服。对单纯尿路感染其举荐疗程为7天。对顽固性感染需34个月，连续治疗时更宜选用呋喃坦啶。 -内酰胺类抗生素 -内酰胺类抗生素中如氨基苄青霉素、阿莫西林、阿莫西林一克拉维酸对大肠杆菌、奇异变形杆菌有好的抗菌活性，常用于尿路感染的治疗。头孢菌素和依米配能(imipenem)对大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌有较高的抗菌活性，被用于严峻尿路感染的治疗。但是由于这些抗生素的广泛应用，近年发觉这类药物的耐药率明显增高，如氨基苄青霉素为70，阿

6、莫西林一克拉维酸为24，头孢氨苄为37，因此在以色列这3种药物不被列为尿路感染阅历性治疗药物。1999年加拿大国家泌尿道分别菌监测探讨、2000年美国监测网络数据库、2002年美国监测探讨证明尿路感染最常见病原菌大肠杆菌显示出对各种-内酰胺类抗生素有较高的反抗性。 喹喏酮类喹喏酮类因其对革兰阴性菌尤其是大肠杆菌、绿脓杆菌有很好的抗菌活性，且可以口服，所以广泛用于成人泌尿系感染。由于在不成熟动物试验中发觉喹喏酮类导致负重关节骨病，美国食品和药物管理局反对喹喏酮类用于儿童，但是这类药物仍在全球范围被用于数以百万的儿童。两个欧洲的探讨用长期临床和放射学资料评价萘啶酮酸治疗的儿童，未发觉明显的骨病。另

7、一项探讨比较萘啶酮酸、呋喃坦啶、复方新诺明治疗前、后，髋、膝关节放射学资料，在2年随访中，未见任何病人有放射学病变。至今在人类没有长期临床资料表明萘啶酮酸导致儿童关节病变。这些资料表明在幼年动物发觉的喹喏酮相关的关节病可能与物种不同有关。Fujii等报道106例尿路感染儿童用诺氟沙星治疗有98的根除率，而不良反应小于15，无关节损伤的报道。虽然喹喏酮类用于儿童尿路感染的有效性和平安性缺乏循证医学资料，但至今有限的资料倾向于其治疗儿童尿路感染是平安和有效的。 氨基糖苷类抗生素 虽有较好抑菌作用，但因其肾毒性较大，且对听力也有不良影响，运用时应慎重。最近国外报道361例住院患儿尿路感染药敏结果显示对丁胺卡那霉素有100敏感性，对庆大霉素敏感性为98，对第三代头孢菌素的敏感性为7598，尤其在长期接受预防性抗生素治疗的儿童，对第三代头孢菌素的耐药性高达27，笔者举荐长期接受预防性抗生素治疗的儿童更适合用氨基糖苷类。 对于上述呋喃坦啶、喹喏酮类和氨基糖苷类抗生素，我国卫生部已在2004年10月颁布的抗菌药物临床应用指导原则中规定在儿童不用。如确因病情须要运用这几类抗生素，医生肯定要尽到“告知义务”，即为什么要用、如何用、药物名称、用药方法、剂量、疗程、不良反应及对策等，具体告知患儿家长，让其“知情用意”后应用。 治疗方案应依据泌尿系感染类型、病情轻重、患儿年龄等因素来制定。