糖尿病肾病5期诊断标准.docx

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1、糖尿病肾病5期诊断标准 糖尿病肾病的临床表现 蛋白尿 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿,只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿,蛋白尿从间歇性渐渐发展为持续性。 起先由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷变更,尿中仅有微量白蛋白出现,为选择性蛋白尿,没有球蛋白增加,这种状态可持续多年。随着肾小球基底膜滤孔的增大,大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿,随病变的进一步发展,尿蛋白渐渐变为持续性重度蛋白尿,假如尿蛋白3 g/日,是预后不良的征象。糖尿病性肾病患者蛋白尿的严峻程度多呈进行性发展,直至出现肾病综合征。 糖尿病肾病早期尿中白蛋白排出量增加,应用敏感的放射免

2、疫法才能检测出,是所谓的微量白蛋白尿(尿白蛋白排出量为20200 g/分,正常人为1520 g/分)。微量白蛋白尿起初为间歇性或运动后出现,后转为持续性蛋白尿。在1型糖尿病发病的最初5年内,一般不出现微量白蛋白尿,但2型糖尿病微量白蛋白尿出现较1型糖尿病早。随着肾脏病变的加重,蛋白尿加重且呈非选择性。糖尿病肾病一旦进入临床糖尿病肾病期,即出现持续蛋白尿(0.5 g/日),病程往往10年。糖尿病肾病患者尿蛋白定量一般3 g时,浮肿就会出现。明显的全身水肿,仅见于糖尿病性肾病快速发展者。 部分病人由于大量蛋白尿(3.5 g/日)引起肾病综合征,发生率5%10%,甚至有报道占26%,这些病人预后不良

3、,存活很少5年。糖尿病肾病水肿较严峻,对利尿反应差,其缘由除低蛋白血症外,部分是由于糖尿病肾病时水钠潴留超过一般肾病综合征。 高血压 高血压在糖尿病性肾病患者中常见。严峻的肾病多合并高血压,而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化,故有效地限制高血压是非常重要的。 在1型无肾病的糖尿病人中,高血压患病率较正常人并不增加;2型糖尿病患者伴高血压较多,但若出现蛋白尿时,高血压比例也上升;在有肾病综合征时患者伴有高血压,此高血压大多为中度,少数为重度。为糖尿病肾病的晚期表现。有资料表明,糖尿病肾病早期血压水平与白蛋白排泄率之间存在明显正相关,微量白蛋白尿者血压虽然在正常范围内,但明显高于尿白蛋白正常的患

4、者。上升的血压可促使其较早转变为临床蛋白尿阶段。临床糖尿病肾病时1/23/4的病人出现高血压,后者加速肾脏病变的发展和肾功能的恶化。 肾功能不全 糖尿病性肾病一旦起先,其过程是进行性的,氮质血症、尿毒症是其最终结局。糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年,但肾功能正常;有的病人尿蛋白很少,可快速发展出现肾病综合征,肾功能渐渐恶化,最终出现尿毒症。 持续性蛋白尿至终末期肾衰平均7年,早期限制高血压、血糖及低蛋白饮食等可使此间期延长。在未治疗的糖尿病肾病患者肾小球滤过率(GFR)下降速率平均为每月1 ml/分,到后期50%70%有肾功能损害,当GFR低于正常1/3时出现明显氮

5、质血症。近1/3患者进入尿毒症。糖尿病肾病肾衰患者耐受力较其他慢性肾衰患者差,主要缘由:糖尿病肾病常有外周神经病变,使尿毒症症状更重;自主神经病变致膀胱功能异样,神经性膀胱,尿潴留,故加速肾衰进展,自主神经病变尚可诱发体位性低血压;高钾血症常见,系低肾素低醛固酮血症所致,加重了慢性肾衰时代谢性酸中毒;随着肾功能恶化,高糖渗透性利尿作用丢失,水、钠排泄障碍,加上高血糖使细胞内液体移至细胞外,故血容量负荷过重,肺水肿多见。肾功能衰竭时常出现心、脑血管及外周血管病变。冠状动脉疾患是主要的死亡缘由。 贫血 明显氮质血症的糖尿病病人,可有轻度至中度的贫血,用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致,可能与

6、长期限制蛋白饮食,氮质血症有关。 其他脏器并发症 心血管病变,如心力衰竭、心肌梗死;神经病变,如四周神经病变,累及植物神经时可出现神经源性膀胱;糖尿病肾病严峻时几乎100%合并视网膜病变。 诊断糖尿病肾病的协助检查 尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法,但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性,故测定血糖是诊断的主要依据。 尿白蛋白排泄率(UAE)20200 g/分,是诊断早期糖尿病肾病的重要指标;当UAE持续200 g/分或常规检查尿蛋白阳性(尿蛋白定量0.5 g/24小时),即诊断为糖尿病肾病。尿沉渣一般变更不明显,较多白细胞时提示尿路感染;有大量红细胞,提示可能有其他缘由所致的血尿。 糖尿病肾病

7、晚期,内生肌酐清除率下降和血尿素氮、肌酐增高。核素肾动态GFR增加和B超测量肾体积增大,符合早期糖尿病肾病。在尿毒症时GFR明显下降,但肾脏体积往往无明显缩小。 眼底检查,必要时作荧光眼底造影,可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变。 糖尿病肾病的诊断标准 糖尿病肾病的诊断应依据临床表现、肾功能、肾脏病理及糖尿病并发症等进行综合推断。诊断应符合下列条件:较长的糖尿病史(一般至少5年才出现应激状态微量白蛋白尿,10年才出现持续性微量白蛋白尿);尿中出现微量白蛋白或尿蛋白阳性,并可解除高血压或其他肾脏疾病。因糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变均属糖尿病微血管病变,故可同时合并存在,糖尿病视网膜病变是诊断糖尿病肾病

8、的有力佐证。有探讨证明呈现肾病综合征的糖尿病肾病患者绝大多数(90%)合并视网膜病变。 早期糖尿病肾病诊断标准:尿白蛋白排泄率增加,6个月内连续查尿白蛋白2次,尿微量白蛋白达20200 g/分或30300 mg/g或30300 mg/24小时,且解除其他可能引起尿微量白蛋白增加的缘由和泌尿系统感染、运动、原发性高血压、心衰、酮症酸中毒等。 临床期糖尿病肾病的诊断标准:持续性蛋白尿(24小时尿蛋白定量0.5 g),且连续2次,并解除其他可能引起尿蛋白增加的缘由,肾功能进行性下降,可伴有糖尿病视网膜病变、水肿、高血压等其他糖尿病的慢性合并症。 糖尿病肾病的特征性病理变更,如典型的结节性肾小球硬化、微血管瘤、渗出性病变,糖尿病肾病早期的病理变更如肾小球和肾小管肥大、肾小球毛细血管基底膜和(或)肾小管基质膜均质性增厚、出入球动脉透亮变性等。