20xx年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结.docx

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1、20xx年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结20xx年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结上半年，全市医疗保险经办机构在市委、市政府的正确领导下，在市人社局的干脆指导下，以实现“人人享有基本医疗保障”为目标，以推动医疗费用即时结算为突破口，求真务实，开拓奋进，克难攻坚，奋力拼搏，多数工作实现了时间过半，任务过半，部分工作走在了全省前列。现将20xx年上半年工作总结如下：一、基本运行状况（一）三项保险参保覆盖状况。截止6月底，全市三项保险参保1628458人，参保率101.9%。就三个险种分项参保状况来看，医疗保险参保1248597人，参保率101.9%。其中，职工医疗保险参保337711人，参保

2、率101.9%；居民医疗保险参保 910886人，参保率101.9%。工伤保险参保241010人，参保率101%；生育保险参保132000人，参保率101%。从市本级来看，三项保险参保284879人，参保率101.6%。就三个险种分项参保状况来看，医疗保险参保20xx87人，参保率101.4%。其中，职工医疗保险参保68385人，参保率101.5%；居民医疗保险参保132902人，参保率101.3%。工伤保险参保51821人，参保率101%；生育保险参保31771人，参保率101%。（二）三项保险基金入库状况。截止6月底，全市三项保险基金入库45742万元，年度入库率50.3%。就三项保险基金

3、分项入库状况来看，医疗保险基金入库43573万元，入库率50.1%。其中，职工医疗保险基金入库27759万元，入库率50.1%；居民医疗保险基金入库15813万元，入库率51 %。工伤保险基金入库1511万元，入库率50.3%；生育保险基金入库659万元，入库率50.6%。从市本级来看，三项保险基金入库11344.5万元，年度入库率52.2%。就三项保险基金分项入库状况来看，医疗保险基金入库10623.1万元，入库率51.6 %。其中，职工医疗保险基金入库 8364.1 万元，入库率51%；居民医疗保险基金入库2259万元，入库率52.2%。工伤保险基金入库517.4万元，入库率52%；生育保

4、险基金入库204万元，入库率53%。（三）三项保险待遇落实状况。截止6月底，全市三项保险基金支出22478.5万元，支出率49.1%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出14434.6万元，支出率51.9%。其中，住院21853人次，政策范围内综合报销率75.9%。居民医疗保险基金支出7013.4万元，支出率44.3%。其中，住院18402人次，政策范围内综合报销率70.6%。工伤保险基金支出786.2万元，支出率52.8%；生育保险基金支出244.3万元，支出率37.1%。从市本级来看，三项保险基金支出5855.6万元，支出率51.6%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基

5、金支出4344.42万元，支出率40.9%。其中，住院 5334人次，政策范围内综合报销率76.2%。居民医疗保险基金支出1191.52万元，支出率52.7%。其中，住院3120人次，政策范围内综合报销率71.1%。工伤保险基金支出258.53万元，支出率50%；生育保险基金支出61.08 万元，支出率30%。二、主要工作措施（一）应核尽核，三项保险基金规模得到巩固扩大。20xx年全市医疗保险经办机构依托结算中心，主动主动参加缴费基数核定工作，并通过应核尽核，力促单位缴费，在巩固三项保险参保覆盖面的同时，进一步扩大了基金入库规模，效果明显。经测算，20xx年，全市职工医疗保险局核定应参保单位7

6、1015家，应缴基金5.54亿元。居民应参保数 人，筹资总额达到 万元（含财政补助）。工伤保险核定应缴基金 万元；生育保险核定应缴基金 万元。三项保险基金合计预料总收入将达到9.09亿元。市本级20xx年职工医疗保险局核定应参保单位1010家，应缴基金20906.4万元。居民应参保数143533人，筹资总额达到4613.1万元（含财政补助）。两项合计预料三项保险总收入将达到25519.1万元。工伤保险核定应缴基金 万元，生育保险基金应缴 万元。三项保险基金合计预料总收入将达到 万元。为保证基金缴费进度，开年以来，汉川市组织人员实行电话催、上门催的方法，向200多家机关事业单位、200多家企业发

7、出核定通知单，督促单位企业按时核定缴费，效果明显。 （二）二次补偿，全面提高参保人员医疗保险待遇。依据孝感政办发【20xx】138号和孝政发【20xx】31号文件“关于建立城镇职工和城镇居民住院医疗费用二次补偿制度。在年底结余超过10%以上部分基金，用于对参保职工、参保居民大病患者住院医疗费用进行再补偿”的精神，市本级结合20xx年度职工医保和居民医保基金运行状况，于今年年初启动实施了20xx年度市直城镇职工和居民参保人员住院医疗费用二次补偿。据统计，享受职工医疗费用二次补偿的人员219人，职工医保统筹基金支出总费用为280.9万元；享受居民医疗费用二次补偿的人员1101人，居民医疗保险基金支

8、出总费用为257.5万元。安陆市从20xx年5月27日起先，对20xx年度城镇职工和居民大额医疗费用进行其次次补偿。据统计，城镇职工173人，支付金额1379453.48元。城镇居民161人，支付1806430.101元。孝昌县依据孝昌政发20xx6号文件有关规定，为20xx年度参保患者住院报销后政策内自付累计超过3000元、低于13000元的部分赐予补偿，共为475名参保患者支付补偿款63万元。孝南区依据基金结余状况与市本级同时开展了职工、居民住院医疗费用二次补偿。上述县市区二次补偿的开展，进一步提高了基金运用效率，减轻了大病患者住院医疗费用负担，赢得了参保人员对医保制度的进一步理解与支持，

9、增加了医保政策服务效应。（三）落实政策，启动门诊统筹和慢性病审批工作。20xx年上半年，全市依据孝感市城镇居民基本医疗保险一般门诊管理管理暂行方法（孝人社发【20xx】40号）关于首诊签约、费用包干的精神，启动实施了新一轮居民门诊统筹工作。截止6月底，全市在各定点医院门诊签约人数 人，就诊已达 人次。其中，市本级在各定点医院门诊签约人数121452人，就诊已达 人。同时，依据关于城镇职工及居民基本医疗保险慢性病门诊医疗费用支付管理的通知（孝人社发【20xx】13号）精神，全市开展了20xx年度慢性病患者就医认定工作。据统计，至20xx年全市已通过审批纳入慢性病管理的患者 人。其中，20xx年组

10、织专家评定纳入慢性病管理的患者 人。从市本级来看，纳入慢性病管理的患者 人。其中，20xx年组织医疗专家对慢性病资料进行评审，整理，建档、输微后，纳入慢性病管理的患者，职工691人，居民1101人。纳入慢性病管理的全部患者都可享受慢性病门诊就医购药定点服务。（四）集中宣扬，全力推动工伤保险扩面覆盖工作。依据国家人社部办公厅关于开展20xx年全国工伤保险集中宣扬活动的通知（人社厅函【20xx】158号）及省人社厅办公室关于开展20xx年全国工伤保险集中宣扬活动的通知（鄂人社办发【20xx】33号）的有关要求，为抓住工伤保险条例颁布10周年的有利契机，切实做好我市社会保险法和工伤保险条例宣扬工作，

11、进一步增加广阔劳动者的维权意识和用人单位遵纪遵守法律的自觉性，营造扩面征缴的良好舆论环境，我市于20xx年5月2至5月15在全市范围内开展工伤保险集中宣扬活动。这次集中宣扬活动，全市各地在5月9日支配工作人员在人员集中的主要街道、社区等公共场所，实行拉横幅和设置宣扬点的方法，宣扬政策、发放资料、开呈现场询问，大力宣扬工伤保险政策，收到了较好地效果。市本级与孝南区联合开展宣扬活动，（本文出自范文.先.生网 ）并组织人员深化黄麦岭磷化工集团、孝棉集团等企业开呈现场座谈。在孝感晚报刊登答记者问，在电视台和网站上开展访谈，解读工伤保险政策，营造了良好的扩面氛围。汉川市以工伤保险条例颁布十周年为契机，深

12、化大型企业和主要事业单位进行宣扬，悬挂宣扬横幅12条，发放宣扬单2000份。通过宣扬促进，20xx年新增参保事业单位78家，使事业单位工伤保险参保率有了一个较大的跃升。（五）先行探究，将行政单位女职工纳入生育保险。为解决行政单位女职工生育待遇问题，今年以来，市妇联、市财政、市人社等三部门多次协商，从维护行政单位女职工权益，切实解决行政单位女职工生育待遇问题动身，我们在国家和省政府生育保险方法未出台前，依据国务院法制办公布的生育保险方法（征求看法稿）和20xx年湖北省人社厅湖北省生育保险方法（送审稿）的精神，结合我市生育保险工作实际，于今年上半年出台了市人力资源和社会保障局关于调整生育保险有关政

13、策的通知（孝人社规【20xx】1号），规定“孝感市境内的国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织及其职工或者雇工，应当参与生育保险。”明确将行政单位纳入生育保险。其主要政策内容：一是享受条件。规定“凡在用人单位连续工作满半年且所在用人单位已缴纳生育保险费的女职工，符合国家安排生育政策生育的，可以享受生育保险待遇。”二是支付标准。规定“凡在生育保险协议服务医疗机构发生的符合湖北省生育保险书目、诊疗项目书目和医疗服务设施标准规定的生育医疗费、流产医疗费、安排生育手术费按80%报销。”参保单位女职工发生的生育保险费用，20xx年按本标准执行。该方法的实施，不仅解决了长期以来未得

14、到解决的行政单位女职工生育待遇问题，而且扩大了生育保险的覆盖范围，为我们进一步推动生育保险工作的发展供应了条件。（六）完善政策，拟出台大病医疗保险等三个方法。依据省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知（鄂政办发【20xx】6号）和关于印发20xx年医疗、工伤和生育保险经办服务管理工作要点的通知（鄂医险函【20xx】12号）精神，为进一步完善三项保险政策，建立健全托付商业保险承办三项保险的工作机制，今年上半年，我们组织人员起草了孝感市城镇大病医疗保险方法、孝感市城镇意外损害保险方法和孝感市工伤保险工亡补充保险方法。经过征求看法，近期，孝感市城镇大病医疗保险方法已

15、经市长办公会议通过，正式文件正待下发执行。其他两个文件正在征求看法阶段。与此同时，各县市区与人保健康保险公司的大病医疗保险合作正有序开展。孝昌县帮助人保健康公司做好大病医疗保险赔付测算工作，并督促其按时足额发放待遇，依据20xx年11月签订的大病保险协议，赔付132名患者近200万元，有效减轻了重特大疾病患者负担。孝南、应城、安陆、云梦等地依据政策要求，与人保健康公司签订协议、聘请办公人员，推动大病医疗保险的各项打算工作正在有序进行。各地大病医疗保险的实践，确保了孝感市城镇大病医疗保险方法的落实。（七）克难攻坚，医保付费方式改革已取得初步成效。为进一步加强定点医疗机构管理，解决医疗费用限制难点

16、，从20xx年起先，各地根据省厅关于推动医疗费用付费方式改革的要求，克服各种困难，组织开展了不同程度、不同形式的医保付费方式改革，并取得初步成效。一是确定部分病种结算标准，实行按病种结算。市本级在大量测算的基础上，通过与定点医院谈判，确定了部分病种结算方法，开展了按病种结算试点。部分病种结算标准为：二级综合医院及二三级专科医院结算标准：1、结节性甲状腺肿手术5400元；2、老年性白内障超声乳化+人工晶体植入4000元（单眼，人工晶体另加800-1500元）；3、急性单纯性阑尾炎 2750元；4、腹股沟疝手术治疗 3000元（含修补网）；5、血栓性外痔2850元 。二是实行包干、定额付费和特别病

17、种集中管理、定点销售服务方法。孝南主动探究特别患者的管理方式收到了较好地效果。详细表现：1、对伤残军人医疗费实行总额包干方法，发挥医院参加管理的主动性，其伤残军人医疗费支出20xx年（120万元）较20xx年（180万元）节约60万，今年上半年较去年同期削减10万元支出。2、对肾透析患者的治疗实行定额付费，统一为450元（原600）。3、对癌症用药实行集中选购、定点销售。这些方法的实施，取得了实实在在的效果，限制了不合理费用的支出。三是结合医院改革试点实际，明确医保付费方式。应城、孝昌两地依据改革试点医院启动药品零差价销售政策的实际，在完善医保支持公立医院改革方案的基础上，结合实际，探讨制定了

18、医保支付方式改革的实施方案，确定了城镇医保付费方式的基本原则和方法。总之，各地医保付费方式改革上的探究，为我市付费方式改革的深化推动打下了良好的基础。（八）优质服务，医保住院费用即时结算全面实施。为切实推动参保人员住院医疗费即时结算，今年以来，全市医保经办机构根据市人社局党组的部署，进一步加大了网络平台的联网力度，加快了即时结算的推动步伐。一是依托省平台，与武汉18家医院实行住院费用即时结算。截止20xx年6月底，市本级依托省医保异地就医结算平台，与武汉18家医院开通了住院医疗费用即时结算平台，至此，孝感参保人员转武汉住院治疗，可享受异地就医费用即时结算。二是先行先试，启动市本级城区医院住院费

19、用即时结算。据经过近半年的努力，孝感城区实现了24家定点医院和69家定点药店的网络全覆盖，并于今年5月1日在全市领先实行了参保人员住院医疗费用即时结算。与此同时，市本级社会保障卡制作发放工作正稳步进行。截至6月底，市医保局与信息中心协作，共发放学生、居民社会保障卡3万余张。其中，学生1万余张，临空经济区居民1万余张。近期，市本级已启动实施参保人员就医购药“一卡通”。三是以全省会议为契机，全面实施孝感辖区内主要医院住院费用即时结算。截止今年6月底，全市医保服务网络已全部联网开通。市本级与孝南（含乡镇医院）全部定点医院已实现联网即时结算；孝昌、云梦、应城、大悟、安陆、汉川等地主要定点医院已实现前台

20、即时结算，并与市本级中心医院实现异地就医即时结算。全市主要医院前台联网即时结算的实施，保证了全省异地就医即时结算培训班在孝感的胜利实行，加快了我市住院就医费用结算“一卡通”的实施步伐，为今年年底前，让参保人员享受到快捷便利的就医结算“一卡通”优质服务打下了坚实的基础。三、主要问题（一）扩面工作难。如大悟主要体现在大部分国有集体企业处于停产半停产状态，部分事业单位也无力参保，招商引资企业也未启动社会保险工作。（二）支付压力大。一是离休干部医疗费用挤占基本医保基金状况严峻。如安陆到今年5月底，挤占1346万元；云梦每年离休人员医疗费的缺口在150万元左右。二是原改制破产企业缴纳医疗保险费过低。原改

21、制破产企业缴纳医疗保险费过低，加上现有医疗费价格上升幅度较大和报销比例的不断提高。加大了医疗保险基金支付压力。如安陆、云梦等地。三是财政配套资金难以到位。如云梦：职工医疗保险缴费由双基数改为单基数，退休人员满缴费年限后不缴费，没有满缴费年限的退休人员需补缴，目前县财政难以拨付。主要有两笔账：（1）20xx年乡镇退休老师一次性清算应缴纳医疗保险费470多万元。但资金没有到位。（2）国有困难企业退休职工纳入职工医疗保险退休人数1700多人。现在个人每人每年只缴纳101元的大额医疗保险费。20xx年至今，县财政配套资金没有到位（每年53万元，累计金额：370万元）。四是医疗费用增长过快。特殊是医疗费

22、用的刚性增长。（三）待遇水平低。如大悟：尽管随着财政收入的增加，医疗保险财政配套资金也在逐年增加，但限于大悟的经济水平，尚未达到全市平均数，肯定程度上影响了参保对象的待遇。而且公务员医疗补助方法、企业职工补充医疗保险等文件的出台，须要单位和财政另外缴纳和配套资金，大多数单位的确困难和财政难以承受。因此，县政府始终未出台相关政策，从而导致参保人员待遇水平相对其他地方较低。（四）监控手段欠缺。如安陆，虽然“金保工程”上线运行已近一年多了，但是由于种种缘由，不能与定点医疗机构实现对接，医疗管理不能实现从事后监管到实时监控的转变。四、下步准备依据20xx年三项保险工作目标任务，根据省、市两级人社部门的要求，下一步，我们将紧紧围绕今年年初确定的工作目标任务，在着力解决上半年工作中有关问题的基础上，再添措施，再鼓干劲，以确保今年三项保险工作目标任务的全面完成。（一）加大网络建设力度，确保就医“一卡通”的全面实施。在此基础上，全面加强医保与地税的联网工作力度，加大就医监控网络建设，建立健全医院监控网络体系。（二）加大政策完善力度，确保大病保险方法的顺当实施。（三）加大经办实力建设力度，为参保人员供应高效优质、便利快捷的医保服务。