索赔申请书【优秀5篇】.docx

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1、索赔申请书【优秀5篇】索赔申请书 篇一 赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。 法定代表人：XXX 职务：检察长。 请求事项： 1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天200.69元/天）62213.90元； 2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。 事实与理由： 申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，

2、从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据中华人民共和国国家赔偿法第二十一条“对公民

3、采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的。，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。 赔偿请求人：卢某某 xxx年X月X日 索赔申请书 篇二 申请人：某某 性别： 年龄：岁 身份证号：123456789123456789 住址：某某某市某某某社区某组某某号 电话：123456789 被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功

4、能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用： 1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。 2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。 3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:某某 某年某月某日 索赔申请书 篇三 申请人：XXXX有限公司 住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： 20xx年5月13日，申请人就

5、公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11）起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。 20xx年10月06日23时11分许，申请人的司机X驾驶的赣XXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏

6、的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。 20xx年XX月XX日经江西XXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因

7、分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。 XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。 被申请人公司

8、应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。 申请人：XX有限公司 20xx年XX月XX日 索赔申请书 篇四 北京_货运有限责任公司： 20_年_月_日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_（以下简称收货人），在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于20_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约

9、责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度 费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公

10、司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝 商祺！ 北京_有限责任公司 200_年_月_日 索赔申请书 篇五 案件登录号： 申请事项 住院医疗（ ) 意外医疗（ ） 门诊医疗（ ） 住院安心（ ） 死 亡（ ） 残 疾（ ） 重 疾（ ） 其 它( ） 被保险人姓名_ 性别_ 年龄_ 身份证号码 _ 单位名称职业_ 事故经过_ 事故日期_ 原因_ 地点_ 现状_ 事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否 事故经过（申请人详细填写）_ 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 （请附材料） 否 事故者如身故，是否已检验死因 是 （请附材料） 否 目前是

11、否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是 否 若是，请具体说明：_ 申请人姓名_ 联系电话_ 与被保险人关系_ 配偶 本人 父母/子女 监护人 理赔通知送达地址_ 邮编_ 如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 （单位/个人） 3、自领 开户银行_ 户名（限申请者本人）_ 帐号_ 郑重声明： 1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实； 2、 本人同意任何单位或个人均可向_公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）； 3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果； 4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 投保单位证明： 申请人签字： 投保单位签章： 年 月 日 年 月 日