用于糖尿病诊断和筛查的指标是 [HbA1c诊断和筛查糖尿病的研究进展] .docx

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1、用于糖尿病诊断和筛查的指标是 HbA1c诊断和筛查糖尿病的研究进展 糖化血红蛋白（HbA1c）作为评价糖尿病患者血糖限制水平的“金标准”已有多年历史，鉴于现有诊断糖尿病的方法存在肯定的缺陷，以及近年来HbA1c检测技术的进步，有关HbA1c能否用于筛查和诊断糖尿病的议题始终是争议的焦点。2009年召开的第69届ADA年会上，由美国糖尿病学会(ADA)、欧洲糖尿病探讨会(EASD)以及国际糖尿病联盟(IDF)成员组成的专家组发布了国际委员会专家报告，建议将HbA1c作为诊断糖尿病的方法之一。2010年，ADA已正式批准HbA1c可作为糖尿病的一种诊断方法。为此，本文就HbA1c筛查与诊断糖尿病的

2、合理性、精确性、敏感性与特异性、影响HbA1c检测结果的因素、HbA1c的标准化、HbA1c用于筛查与诊断糖尿病的循证医学证据、基于HbA1c与血糖检测的糖尿病筛查标准等问题作一综述。 HbA1c用于糖尿病筛查与诊断的合理性 在临床实践中，HbA1c用于筛查与诊断糖尿病具有肯定的优越性。首先，空腹血糖（FBG）与口服葡萄糖耐量试验（OGTT）均须要被检查者空腹8小时，如患者于早餐后或下午就诊则无法作出诊断，除非存在较严峻的高血糖，且症状明显。这一空腹采血的检测要求大大削减了糖尿病的被检出几率，但HbA1c检测则无需空腹。HbA1c之于FBG的采血优势之一在于其仅需实行静脉血，甚至应用新一代的便

3、携式检测仪，经毛细血管采血即可，无需禁食。其次，短期生活方式的变更不会影响HbA1c的检测结果。在就诊前数天或数周的短期节食或运动熬炼能显著影响FBG与OGTT的检测，而HbA1c则精确地反映了相对较长一段时期内（23个月）的平均血糖水平。再次，HbA1c反映了患者血糖在一段时间内的平均水平，探讨血糖限制与糖尿病微血管并发症相关性的多项大型临床试验均无一例外地运用了HbA1c来评估血糖水平。依据现有的探讨数据，HbA1c是与糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病以及糖尿病神经病变相关性最好的检测指标。最终，HbA1c广泛应用于评估糖尿病患者的血糖限制水平，为临床医师所熟识。在一些不具备HbA1c检测条件

4、的偏远落后地区，可考虑推广便携式HbA1c检测仪。 HbA1c的检测费用相对较高，但相对现有糖尿病的诊断需同时检测空腹血糖和餐后2小时血糖，加之时间的限制，再考虑到其对糖尿病微血管以及大血管并发症独特的预料价值，HbA1c无疑是性价比最具优势的检测指标。血糖是如今应用最为广泛的检测指标，但是，如能把HbA1c纳入现有的诊断和筛查指标，这对于无法开展HbA1c检测的地区将无任何不利影响，这些地区仅需接着应用原有的糖尿病诊断标准即可。一些临床少见的状况（如进展快速的1型糖尿病），HbA1c可能无法“赶上”急性血糖改变的速度，此时应依据症状及血糖来诊断糖尿病，尽管其HbA1c未达到糖尿病诊断水平。

5、HbA1c筛查与诊断糖尿病的精确性、敏感性与特异性 与HbA1c相比，FBG变异性较大。Petersen 等发觉，同一个体的FBG的日间变异12%15%，而HbA1c的变异仅1.9%。Ollerton等报道，FBG的个体间变异为14%2个标准差(SD)。Sacks 等报道，同一个体的HbA1c随不同检测时间的变异2%，而FBG的变异约4%。FBG的个体变异约13.7%，加上其试验室变异，FBG测得值为126 mg/dl的95% CI为103149 mg/dl 。Bennett等进行了一项Meta分析，旨在评估HbA1c用于筛查2型糖尿病的精确性。该探讨比较了HbA1c与FBG的诊断价值，分析发

6、觉，就糖尿病筛查而言， HbA1c的特异性稍高于FBG，而敏感性略低。Edelman等随访了1 253名退伍军人，历时3年余，结果发觉，基线HbA1c水平是糖尿病发病的最强预料因子。Droumaguet等在法国进行了一项总计2 820名受试者参加的名为“胰岛素反抗综合征”的队列探讨，发觉HbA1c的切点为5.9%时，预料糖尿病的敏感性为64%，特异性为77%。 影响HbA1c检测结果的因素 任何缩短红细胞寿命的因素，如溶血性贫血，均能相应地降低HbA1c，因为红细胞暴露在四周环境中的葡萄糖的时间削减了。活动性出血时，网织红细胞生成增加，红细胞平均寿命缩短，因此，HbA1c降低。相反，任何增加循

7、环中红细胞平均寿命的因素，如脾切除（红细胞清除率降低）、再生障碍性贫血（网织红细胞产生障碍）等，将使HbA1c上升。同时，HbA1c还存在着与血糖水平无关的种族差异。有探讨发觉，非洲裔美国人的HbA1c平均值比白人高0.4%0.7%。上述差异存在的缘由仍有待进一步探讨。维生素C和E可以抑制Hb的糖基化从而使HbA1c降低，此外高甘油三酯血症、高胆红素血症、尿素症、慢性酒精中毒、长期摄入水杨酸、鸦片成瘾、Hb病和Hb的化学修饰衍生物都会干扰HbA1c的测定。上述因素均能显著影响HbA1c用于糖尿病筛查或诊断的精确性，但可通过以下3种途径进行弥补。首先，贫血患者的HbA1c不能用于糖尿病的筛查或诊

8、断；其次，若基于HbA1c尚不能明确诊断，则需行进一步联合血糖检测；最终，对于特定人群应运用最合适的检测方法，在血红蛋白病的高发地区应运用不受异样血红蛋白干扰的HbA1c检测方法。 HbA1c诊断糖尿病的切点确定 精确的HbA1c切点制定不行避开地存在人为因素，Saudek等在2008年发布的一项专家共识中建议，以HbA1c6.5%作为诊断糖尿病的切点（详见表1），但同时强调，一次上升需重复检测1次，如第1次HbA1c检测明显上升( 7.0%)，复查HbA1c1次即可确定诊断。如第1次HbA1c为6.5%6.9%，应进一步查FBG或行OGTT以确认，以避开非血糖因素导致的HbA1c轻度上升。这

9、样，HbA1c与一次血糖检测（FBG或OGTT）可以在同一天完成，无需重复血糖检测即可确诊，可操作性更好、更加便捷、人性化。2009年ADA年会上， 专家组建议HbA1c 6.5%作为诊断糖尿病切点具有良好的敏感性和特异性，而6.0%HbA1c.可以作为糖尿病高危性的标记。2010年ADA首次正式批准HbA1c作为糖尿病4种诊断方法中的一种，其诊断切点为6.5%。对于之前3种诊断标准的建议未变，包括FBG126 mg/dl，75 g OGTT 2小时血糖200 mg/dl，或有典型高血糖症状的个体随机血糖200 mg/dl。除将HbA1c的6.5%水平作为糖尿病的诊断界值外，ADA还建议HbA

10、1c水平5.7%6.4%的患者应归类为“糖尿病高危人群”，用以取代“糖尿病前期诊断”。此5.7%的界值来自于尚未发表的资料，该资料显示，此界值对于发觉FBG紊乱患者的灵敏度(39%)和特异性(91%)。 现有的糖尿病诊断标准采纳的血糖切点是基于血糖与视网膜病变的相关性而来。表2的数据显示，HbA1c与视网膜病变相关性不劣于FBG及OGTT 2小时血糖。在选择合适的HbA1c切点作为糖尿病诊断标准时，Saudek等参考了NHANES探讨全体受试者的HbA1c平均值(5.17%)与SD(0.45%) ，6.5%刚好略低于平均值+3SD(6.52%)。相对于现有的基于血糖的糖尿病诊断标准，以6.5%

11、的HbA1c为切点的诊断特异性为99.6%，敏感性为43%44%，上述数值来自NHANES以及 19992004 NHANES的探讨数据。表2比较了基于这两项探讨，采纳不同HbA1c切点的糖尿病诊断敏感性与特异性。6.5%的切点选取完全基于统计学考虑（平均值+3SD），较之于基于FBG 或OGTT的糖尿病诊断，该切点的特异性相当高，敏感性也比较合理。目前的专家建议：当HbA1c6.5%时可诊断糖尿病，须重复1次HbA1c检测以证明诊断。症状典型的个体血糖水平200 mg/dl（11.1 mmol/L）时无须进行确证试验；假如无法行HbA1c检测，可采纳之前举荐的诊断方法（如FBG或餐后2小时血

12、糖，并进行确证试验）。 HbA1c筛查糖尿病标准的建立 筛查有别于诊断，前者更侧重敏感性而非特异性。筛查的目的是识别出须要进一步检查或干预的对象，即患病者或高危人群，以利于糖尿病的预防以及高危人群的亲密随访。糖尿病前期的人群（包括IFG 与IGT）进展为糖尿病的风险大大增加，早期发觉有效地干预则能明显降低其进展为糖尿病的危急。 依据Bennett等的Meta分析，HbA1c与FBG对于IFG以及糖尿病的诊断具有较好的敏感性与特异性，但是二者诊断IGT的敏感性较低，不及OGTT，OGTT是诊断IGT的金标准。但是，由于OGTT相对于FBG具有耗时、相对昂贵、依从性差和变异性大等缺点，更多的筛查仅

13、检测了1次FBG，且FBG检测的变异性也相当大，这样常导致部分IGT甚至糖尿病患者可能被漏诊。由于FBG这一筛查指标不够敏感，加之患者对于OGTT的依从性较差，不少探讨显示不少IFG者事实上已经进展为糖尿病却未得到诊断。 HbA1c是一个特别好用的筛查指标。Saudek等举荐运用HbA1c的人群平均值+2SD(6.0%)作为糖尿病的筛查切点。基于2次NHANES探讨的数据，HbA1c6.0%筛查糖尿病的敏感性合理(63%67%)，特异性较高(97%98%)，从而避开了过高的假阳性率。专家建议与对糖尿病的诊断相同，与血糖相比，HbA1c用于筛查糖尿病的高危人群存在不少优点。 无论是经FBG、OG

14、TT还是HbA1c筛查，发觉糖尿病前期者均应亲密随访，同时实行生活方式干预，必要时联合药物干预。 HbA1c的标准化和计量单位的演化 在美国国家糖基化血红蛋白标准化协作组(NGSP)的努力下，HbA1c的检测在世界范围内的标准化已初见成效。当前，在美国，99%的试验室已采纳了经NGSP认证的HbA1c检测体系。NGSP的认证标准愈加严格，检验设备制造商必需限制检测偏倚的95%置信区间(CI)于0.85%之内方能获得认证，该规定自2007年9月起生效。有学者认为，可以运用HbA1c估算的平均血糖值（eAG）来报告HbA1c的检测结果，换算公式为：ADAG (mg/dl) = 28.7HbA1c(

15、%) - 46.7。将HbA1c转换为更加直观的平均血糖值更有利于患者对检测结果的理解，亦有利于糖尿病教化。迄今为止，NGSP标准化的HbA1c可以运用包括%、mg/dl (mmol/L)、mmol/mol等多种计量单位。ADA以及美国临床化学学会均建议，在报告HbA1c的同时可以报告ADAG值，但英国和德国等国家却不同意这一观点。然而，无论HbA1c的检测结果以何种形式表示或报告，均不会影响HbA1c应用于临床实践，且对于HbA1c用于筛查与诊断糖尿病的价值不会有任何影响，临床医生可以自己确定运用何种报告方式。 综上所述，HbA1c可用于糖尿病的筛查和诊断，其与血糖联合运用，有助提高糖尿病筛查和诊断的敏感性，也更有利于临床实践。HbA1c从血糖监控指标到诊断指标的“转型”，实现了糖尿病诊断切点和限制目标的统一。但是美国糖尿病学会(ADA)规定的HbA1c6.5%的切点是否适合我国，有待更多积累循证医学依据支持；HbA1c的测定技术在我国尚未完全普及和标准化；医疗经济学问题也需评价。