高危妊娠 产后出血的预防与护理.docx

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1、高危妊娠 产后出血的预防与护理 摘要 产后出血是产科较为常见的一种并发症,干脆关系到孕产妇生命平安,是我国孕产妇重要死亡缘由之一,本文通过对产后出血病因进行分析,针对不同病因导致的产后出血实行主动的预防及护理措施,对发生失血性休克者进行仔细评估,协作抢救,预防感染。同时做好基础护理和心理指导,从而保证母婴平安,促进康复。刚好予以恰当的预防治疗,对削减产后出血的发生和提高病人的生存率有着很大地意义。 关键词 产后出血;预防;护理;急救 一、概述 胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者,称为产后出血。产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期,

2、多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡缘由之一,在我国目前居首位。 二、产后出血的缘由 2.1子宫收缩乏力性产后出血 影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有: 2.1.1子宫因素: 子宫肌纤维过度伸展,如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多;子宫肌肉发育不良,如子宫畸形、子宫肌瘤;子宫肌壁损伤,如剖宫产史、产次过多、子宫肌瘤剔除术后。 2.1.2产科因素: 产程过长造成产妇疲惫、体力消耗或合并产科并发症,如妊高症、胎盘早剥、前置胎盘、严峻贫血、宫腔感染等。 2.1.3全身因素: 产妇精神过度惊慌,分娩过程中过多运用冷静剂、麻醉剂,产程过长,产妇过度虚弱或存在严峻的慢性全身

3、性疾病等。 2.2产道损伤性出血 软产道损伤是产后出血的另一个重要缘由,较少见,宫缩过强、产程进展过快、胎儿大、爱护会阴不当、助产手术操作不当都可能导致宫颈、阴道、会阴等处裂伤。会阴阴道裂伤严峻时可达穹窿、阴道旁间隔,甚至深达盆壁,阴道深部近穹窿处严峻裂伤,其血肿可像上扩展至阔韧带内。宫颈裂伤躲在3点及9点处,也可呈花瓣样,若裂伤严峻,波及宫颈血管时,则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段或阴道穹窿。阴道裂伤多在引导侧壁、后壁和会阴部,多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织,由于血运丰富,可引起严峻出血。此时宫缩良好,阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严峻程度。 2.3胎盘因素引起的产后出

4、血 胎盘因素引起的产后出血,包括胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和胎膜残留。 2.4凝血功能障碍性产后出血 为产后出血较为少见的缘由。如血液病（血小板削减症、白学病、凝血因子IV再生障碍性贫血等）多在孕前以经存在,为妊娠禁忌症。重症肝炎、胎死宫内过久、胎盘早剥、重度妊高症和羊水拴塞等,皆可影响凝血或致充满性血管内凝血,引起凝血障碍,产后出血不凝,不易止血。 三、护理诊断 有感染的危急:与出血多、反抗力降低及多次宫腔操作有关 活动无耐力:与失血后贫血有关 潜在并发症:失血性休克 四、产后出血的预防措施 注意产前检查,产前保健,正确处理产程,加强产后视察,加强医务人

5、员的培训。 4.1加强孕前及孕期的保健 孕早期做好产前检查与监护,仔细筛查与宣教,对不易妊娠的,刚好在早期终止妊娠,有凝血功能障碍者和相关疾病者,应建议主动治疗后再孕。 4.2重视高危孕妇的产前检查 对具有较高产后出血危急孕妇,做好及早处理的打算工作,提前入住在有抢救条件的医院,预防产后出血的发生。这类孕妇有:（1）多产、多胎及曾经多次宫腔手术操作者（2）高龄出产孕妇或低龄孕妇（3）妊娠合并症者,如妊高症、合并糖尿病、肝病、血液病等（4）宫缩乏力产程延长（5）有子宫肌瘤剔除史及生殖器发育不全或畸形（6）死胎,胎死宫内时间较长未娩出。 4.3正确处理产程 不要过早牵拉脐带,待胎盘出现剥离征象后,

6、再轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜娩出,并细致检查胎盘胎膜是否完整。发觉残留刚好取出,对胎儿娩出后胎盘未全剥离而出血较多者,不应盲目等待,应马上行人工剥离胎盘术娩出胎盘。检查软产道,有无裂伤或血肿,如有裂伤,应及早缝合。较精确收集和测量产后出血量。了解子宫收缩状况,发觉子宫松软时;刚好按摩子宫以促进子宫收缩,削减出血。按摩方法是,术者一手置于子宫下腹部位,拇指及其余四指分别置于下腹两侧,上扶子宫,另一手则在子宫底部,压迫宫底,挤出宫腔内的积血后,匀称有节奏的按摩子宫,直至子宫收缩复原正常为止,这一方法常为有效的方法。 4.4加强产后视察 产后2小时是产后出血发生高峰阶段,应在产房内视察

7、2小时,如2小时阴道出血量超过200ml,应主动查找缘由赐予处理。 4.5剖宫产手术出血 近年来剖宫产率快速上升,在大城市已上升至40%左右,我院近两年的剖宫产率据统计在60%左右。剖宫产除子宫出血外,尚有手术切口出血,因其产后出血危急性大。因此,除驾驭好剖宫产的适应症外,我们必需做好剖宫产术病人的术前、术中、术后的视察、护理。 五、帮助医生针对出血缘由执行止血措施同时赐予护理干预 5.1宫缩乏力性出血 5.1.1按摩子宫是治疗宫缩乏力最快速有效的止血方法。助产者快速用一只手置于宫底,拇指在前壁,其余四指在后壁,匀称有节奏的按摩宫底。经按摩后子宫起先收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹窿,顶住子宫前

8、壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对压子宫按摩,必要时,可用另一手置于耻骨联合上缘,按压下腹正中部位,将子宫上推。按摩子宫必需强调用手握宫体,有节奏温柔按摩,按压时间以子宫复原正常收缩,并能保持收缩状态为止。 5.1.2止血药的应用 5.1.2.1缩宫素 缩宫素是通过缩宫素受体发挥作用,是垂体后叶释放的一种激素。作用时间短、代谢快,药物半衰期为3-20分钟,经肾脏排泄。作用于子宫平滑肌,对子宫有诱发和加强宫缩的作用。在胎肩娩出后刚好肌注20单位缩宫素,或5%-10%葡萄糖+10-20单位缩宫素静脉滴注。 5.1.2.2前列腺素类药物 米索前列醇200ug舌下含服,或卡前列甲酯1

9、mg经阴道或直肠给药。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1衍生物,此药口服可快速汲取,30min达高峰,血浆药物清除半衰期为1.5h,持续时间长,使子宫处于持续且较强的收缩状态,促进子宫创面血窦快速关闭,可有效的解决产后2小时内出血,对子宫的收缩作用强于缩宫素,尤其对缩宫素不敏感者尤为适用。 5.1.3宫腔填塞 宫腔填塞是指用特制约长1.5-2.0m,宽7-8cm的无菌不脱脂棉纱布塞入宫腔内止血。对于运用常规疗法无效的产后出血的治疗平安、有效,对于临床诊断为宫缩乏力性产后出血者可获得最佳效应。而且不会引起失血、感染率和隐性出血的增加,亦不会延长住院时间,从而避开切除子宫。24小时后取出纱布条,取

10、出前应先静脉滴注缩宫素。宫腔填塞纱布条后应亲密视察一般状况及血压、脉搏等生命指征,留意宫底高度、子宫大小的改变,警惕因填塞不紧,纱布条仅填塞于子宫下段,宫腔内接着出血,但阴道则未见出血的止血假象假象。 除纱布填塞外,Y.N.Bakri等还报道了子宫内球囊充入盐水治疗子宫出血,可用于较小子宫出血的治疗。该方法对于治疗因胎盘植入或粘连引起的子宫出血效果佳,且操作简洁,止血机理同纱布填塞一样,由于刺激子宫体感受器,通过大脑皮质刺激子宫收缩压迫止血。 5.1.4假如按摩子宫失败后,应刚好协作医生做好结扎髋内动脉、子宫动脉,必要时做好子宫切除术的术前打算。 5.1.5介入治疗 产后出血的介入治疗主要有血

11、管造影栓塞子宫动脉、髋内动脉和子宫卵巢动脉分支等。一项关于英国产院产后出血的调查显示,对于传统药物治疗无效的产后出血,运用预防性栓塞可削减子宫切除5选择性血管造影栓塞术适用于血流淌力学稳定,而因宫缩乏力、产道创伤或凝血功能异样引起的产后出血。对于急性产后出血的治疗,选择性子宫动脉栓塞较子宫切除平安有效。 5.1.6B-Lynch缝合治疗产后出血 1997年Lynch等报道了一种新的外科治疗产后出血的方法。是一种包绕压缩缝合子宫的技术,常用于药物治疗无效的宫缩乏力性产后出血,其过程较子宫切除术和髋内动脉结扎更快,更简洁,大量资料报道这种方法治疗产后出血特别有效,因此,往往作为外科治疗产后出血的第

12、一步。 5.2软产道损伤 止血的有效措施是刚好精确的修补缝合伤口,按解剖层次缝合撕伤,宫颈裂伤小于1cm,无活动性出血时一般不需缝合,若有活动性出血或有严峻裂伤时,则应缝合。应在消毒下暴露宫颈,用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇,并向阴道方向牵拉。缝合第一针应超过裂口顶端,间断缝合,若裂伤累计子宫下段,缝合时应避开损伤输尿管和膀胱,必要时经腹修补。阴道、会阴裂伤的缝合要在避开留下死腔,缝合后要达到组织对合整齐和止血的效果。要避开缝合线穿过直肠,缝合完常规肛查。外阴阴道损伤应用可汲取线缝合。对软产道血肿,在补充血容量的同时,切开血肿,清除血块,缝合止血,必要时可置橡皮引流。 5.3胎盘因素导致的出血

13、依据不怜悯况处理,如胎盘剥离不全、滞留、粘连,可徒手剥离取出;胎盘部分残留,则须要刮取胎盘组织,导尿后按摩宫底;促使嵌顿的胎盘排出;若剥离困难疑有植入性胎盘可能,则多采纳手术切除子宫为宜。 5.4凝血功能障碍 若发觉出血不凝,应马上告知医生,同时抽血做凝血试验及配血、备血。并针对不同病因、疾病种类进行护理,如血小板削减症、再生障碍性贫血病人,应输入簇新全血,补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶院复合物、凝血因子。假如发生充满性血管内凝血,应主动协作医生全力抢救。 六、抢救休克,防止感染 6.1失血量的估计与测定 产后出血量多而且急,产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。失血量的估计与测定至关重要。 6.2称重法:分娩后敷料重（湿量）分娩前敷料重（干量）=失血量（血液比重1.05g=1ml） 6.3容积法:用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。 6.4面积法:血湿面积按10cm10cm=10ml,即每一平方厘米为1ml计算失血量。 6.5依据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）: 参考文献: 1戴奕.预防产后出血的护理体会J,中国城乡企业卫生,2005（4）:44. 2岳亚飞.妇产科护理学M,湖南第一版湖南科技技术出版社,2001:102.