市政道路工程全套表格.pdf

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1、工程建设情况简要描述注:1 本表由施工单位填写,城建档案和施工单位各保存一份。本表应附工程总平面图、标准横断面图、主要 结构图。2 道路类别指城市快速路、主干路、次干路、支路或其他路；道路类型指混凝土道路、沥青道路或其他 道路。构造特征地基与基础道路结构人行道结构挡土墙或护坡面积绿化面积盲道长度道路长度道路宽度道路面积人行道面积 年 月 日实际 年 月 日实际 年 月 日道路类别道路类型开工日期计划 年 月 日竣工日期计划建设地点设计单位监理单位工程造价万元施工单位A1-1工 程 概 况 表一般情况工程名称建设单位年月00000000本表由施工单位填报，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、施

2、工单位各存一份。总监理工程师（签字）：年 月 日 年 月 日审批意见：审批结论：同意不同意项目负责人(签字)：施工单位（章）：建设工程规划许可证（复印件）施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）施工测量放线主要人员、材料、设备进场施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 根据合同的约定,建设单位已取得主管单位审批建设许可证,我方已完成了开工前的各项准备工作,计划于日开工,请审批。已完成报审的条件有：建设单位致监理单位:A1-2工 程 开 工 报 告工程名称施工单位工程地点本表由施工单位填写，建设单位、监理单位和施工单位各保存一份。汇总人审核人填报日期 年 月 日分析：数量计划开始时间

3、计划结束时间说 明实际开始时间实际结束时间A1-3施工进度计划分析工程名称序号分部分项工程单位A1-4施 工 日 记日 期 年 月 日施工部位天气状况风 力最高/最低温度（）建造师（项目经理）记录人本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。突发事件 生产情况记录：（施工项目内容、机械作业、班组生产、生产存在问题等）技术质量安全工作记录：（技术质量安全活动，技术质量安全问题、检查验收情况等）市政基础设施工程 分包单位资格申请审核表分包单位资格申请审核表 工程名称：编号：A1-5-致：(监理单位)经考察我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证

4、本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1分包单位资质材料；2分包单位业绩材科。分包工程名称(部位)工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合 计 承包单位(章)：承包单位负责人：日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：项目监理机构：（章）总监理工程师：日 期：市政基础设施工程 工程款支付申请表工程款支付申请表 工程名称：编号：A1-6-致：(监理单位)我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共(大写)(小写：)，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款

5、支付证书。附件：1工程量清单；2计算方法。承包单位：（章）承包单位负责人：日 期：市政基础设施工程 监理工程师通知回复监理工程师通知回复单单 工程名称：编号：A1-7-致：(监理单位)我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了工作。现报上，请予以复查。详细内容：承包单位：(章)承包单位负责人：日 期：复查意见：项目监理机构：（章）总/专业监理工程师：日 期：市政基础设施工程 工期监时延长申请表工期监时延长申请表 工程名称：编号：A1-8-致：（监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期：申请延长竣工日期

6、：2、证明材料 承包单位：（章）承包单位负责人：日 期：市政基础设施工程 费用索赔申请表费用索赔申请表 工程名称：编号：A1-9-致：(监理单位)根据施工合同条款 条的规定由于 的原因我方要求索赔金额(大写)，现报上，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料 承包单位：（章）承包单位负责人：日 期：市政基础设施工程 工程材料工程材料/构配件构配件/设备报审表设备报审表 工程名称：编号：A1-10-致：(监理单位)我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1数量清单 2质量证明文件 3

7、自检结果 承包单位：(章)承包单位负责人：日 期：审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构：（章）总/专业监理工程师：日 期：市政基础设施工程 工程竣工报验单工程竣工报验单 工程名称：编号：A1-11-致：（监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检 合格，请予以检查验收。附件：承包单位(章)：承包单位负责人：日 期：审查意见：经初步验收，该工程 1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该

8、工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构：（章）承包单位负责人：日 期：市政基础设施工程 监理工程师通知单监理工程师通知单 工程名称：编号：A1-12-致：事由：内容：项目监理机构：（章）总/专业监理工程师：日 期：市政基础设施工程 工程暂停令工程暂停令 工程名称：编号：A1-13-致：(承包单位)由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位(工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构：（章）总监理工程师：日 期：市政基础设施工程 工程款支付证书工程款支付证书 工程名称：编号：A1-14-致：(建设单位)根据施工合同的规定，经审核承包

9、单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）：元整(小写：元 )。请按合同规定及时付款。其中：1承包单位申报款为：2经审核承包单位应得款为：3本期应扣款为：4本期应付款为：附件：1承包单位的工程付款申请表及附件；2项目监理机构审查记录。项目监理机构：（章）总监理工程师：日 期：市政基础设施工程 工程临时延期审批表工程临时延期审批表 工程名称：编号：A1-15-致：（承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工 期）从原来的 年 月 日延迟到

10、年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构：（章）总监理工程师：日 期：市政基础设施工程 工程最终延期审工程最终延期审批表批表 工程名称：编号：A1-16-致：(承包单位)根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请(第 号)要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长 日历天。使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构：总监理工程师：日 期：市政基础设施工程 费用索赔审批表费用索赔审批表 工程名称：编号：A1-17-致：根

11、据施工合同条款 35.1 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 01号），索赔（大写），经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔金额为大写 同意索赔的理由：根据中华人民共和国合同法、建筑工程施工合同的规定。本次索赔事件符合建筑施工合同的通用条款 35.1,发包人应承担违约责任,赔偿因其违约给承包人造成的经济损失,顺延延误的工期。具体违约数额由甲乙双方协商解决。经现场监理审核，实际误工人数为：延误工日为：索赔金额的计算：项目监理机构：（章）总监理工程师：日期：市政基础设施工程 工工 程程 联联 系系 单单 工程名称：编号：A1-18-致：事由：内容：施工单位负责人：签名：日期：监理单位意见

12、：签名：日期：业主单位意见：签名：日期：市政基础设施工程 通用函件通用函件 发函单位：日期：编号：A1-19-函名函名 致：事由：内容：施工单位负责人：签名：日期：监理单位意见：签名：日期：业主单位意见：签名：日期：市政基础设施工程 工工 程程 变变 更更 单单 工程名称：编号：A1-20-致：(监理单位)由于 原因，兹提出 工程变更(内容见附件)，请予以审批。附件：提出单位：（章）代表人：日期：一致意见：建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字：签字：签字：日期 日期 日期 市政基础设施工程 检测检测/试验室审查表试验室审查表 工程名称：编号：A1-21-序号 考核项目 考核内容 考核

13、结果 备注 1 资质 资质等级证书、计量认证合格证书、实验室认可证明文件 符合/不符合 2 检测（试验）能力 检测（试验）能力表 符合/不符合 实际操作考查 符合/不符合 3 仪器设备 设备配置情况 符合/不符合 计量检定/校准证明文件 符合/不符合 运行状态检查、设备运行记录 符合/不符合 4 管理制度 质量管理手册、试验记录、技术档案 符合/不符合 5 人员 试验室负责人 符合/不符合 技术人员 符合/不符合 操作人员 符合/不符合 6 试验环境 对本工程申请开展试验项目的试验环境的要求 满足/不满足 考核结论 经考核审查，符合 项，不符合 项。同意开展试验项目 项，不同意开展试验项目 项

14、。同意开展检测/试验的项目如下：监理工程师：日 期：市政基础设施工程 质量缺陷质量缺陷/隐患处理表隐患处理表 工程名称：编号：A1-22-致：（承包单位）你单位施工的 工程的 部位/工序存在以下质量缺陷/隐患，请按 规定进行整改，整改结束后通知监理工程师进场复查：项目监理机构：（章）总/专业监理工程师：日 期：致：（监理单位）贵单位通知整改的质量缺陷/隐患，我单位已经按 要求整改完毕，请进行场进行复查。承包单位：（章）项目经理：日 期：工程 部位/工序存在的质量缺陷/隐患经复查，已经按要求整改完毕，质量缺陷/隐患已经消除，同意进入下一部位/工序施工。项目监理机构：（章）总/专业监理工程师：日

15、期：市政基础设施工程 施工方案及主要工艺报施工方案及主要工艺报批批表表 工程名称：编号：A1-23-致（总监理工程师）：现报上 工程（桩号 ）的施工方案及主要工艺，详细详见说明和图表，请予审查和批准。附件：施工方案及主要工艺说明和图表。施工单位签字：日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理监理工程师签字：日 期：总监理工程师审查意见：总监理工程师签字：日 期：业主单位意见：业主单位签字：日期：市政基础设施工程 监监 理理 巡巡 视视 记记 录录 工程名称：编号：A1-24-施工单位 合 同 号 巡视监理 日 期 起始时间 终止时间 巡视范围、主 要部位、工序 施工单位主要 施工项目、人 员到位

16、、工艺 合规性简述 巡视人主要巡 视数据记录 巡视人发现 的问题及处 理情况简述 市政基础设施工程 监监 理理 旁旁 站站 记记 录录 工程名称：编号：A1-25-施工单位 合 同 号 旁站监理 日 期 到场时间 离场时间 质检人员 部位或桩号 天 气 旁站工序或主 要工作内容 施工过程简述 监理工作简述 主要数据记录 发现问题及 处理结果 市政基础设施工程 监监 理理 日日 志志 工程名称：编号：A1-26-监理机构 合 同 号 记 录 人 日 期 审 核 人 日 期 天 气 各合同段主要 施工项目简述 监理机构主要 工作简述（审 批、验收、旁 站、指令、会 议等）就有关问题与 建设单位、施

17、 工单位等进行 澄清或处理的 情况简述 市政基础设施工程 监理日巡视、旁站、抽捡安排表监理日巡视、旁站、抽捡安排表 工程名称：编号：A1-27-施工单位 合 同 号 计划施工项目 监理人员 桩号 部位 时间 检查 试验检测 测量 抄送：总监办 市政基础设施工程 工工 地地 会会 议议 记记 要要 工程名称：编号：A1-28-时 间：地 点：主持人：主 题：参 加 者 监 理 人 员 施 工 单 位 其 它 人 员 记录整理人：本次会议纪要共 页 抄送：业主：日期：总监办：日期：施工单位：日期：市政基础设施工程 监监 理理 备备 忘忘 录录 工程名称：编号：A1-29-备忘事项：监理意见：驻地监

18、理工程师:签发时间:年 月 日 承包人:收件时间:年 月 日 市政基础设施工程 隐蔽隐蔽工程数量现场核查单工程数量现场核查单 工程名称：编号：A1-30-项目名称 项目部位及桩号 核查时间 计算草图几何尺寸：计算式：核查结果 施工单位：总监办：业主单位：共页第页A2项 目 大 事 记工程名称序号时 间内 容本表由施工单位填写，建设单位、城建档案馆和施工单位各保存一份。建造师（项目经理）整理人时A3-1工程质量事故报告工程名称建设地点建设单位结构类型设计单位事故地点施工单位事 故发生时间 年 月 日监理单位分监理单位建设单位设计单位事故经过损失及人员伤亡初步评 估事故原因初步分 析签收人：签收人

19、：临时处理措施返工或处理建议施工单位签收人：报送人：年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日本表报送建设行政主管部门备案（盖章）（盖章）（盖章）（盖章）时至职务事故性质和等级处理建议调查组成员姓名单位职务姓名单位事故经过事故原因经济损失及人员伤亡情 况施工单位事 故调查时间 年 月 日监理单位 年 月 日建设单位事 故发生时间设计单位分A3-2工程质量事故调查报告工程名称建设地点A4-1市政基础设施工程竣工验收报告(建 设 单 位)工 程 名 称:建 设 单 位:法定代表人:项目负责人:续上页一、工程概况：二、执行基本建设程序情况：三、对工程勘察、设计、施工、监理方面的评价：四、工程竣工

20、验收时间、程序、内容和组织形式情况：年 月 日五、工程竣工验收意见项目负责人：建设单位（章）：A4-2市政基础设施工程竣工报告(施 工 单 位)工 程 名 称:施 工 单 位：法定代表人:总 工 程 师:项 目 经 理:项 目技术负责人：一、工程建设概况及完成主要工作量：二、施工过程中发生的质量问题和质量缺陷，相应的处理措施，遗留问题及其对工程质量的影响。三、地基基础、主体结构及关健部位变更设计或设计变更原因，实施及审批手续情况。四、关健部位、重要工序的质量控制措施及自检结果。六、有关质量缺陷及其它情况的说明。项目经理：年 月 日续上页 七、监理单位意见：总监理工程师：年 月 日 五、工程质量

21、总体评价、各质量指标的合格率、优良率。A5-1市政基础设施工程竣工验收质量评价报告（监 理 单 位）工 程 名 称:监 理 单 位：法定代表人:总 工 程 师:总监理工程师：五、对工程总体质量及重要部位的安全及使用功能的评价,对施工单位竣工报告的审查意见。年 月 日 三、工程质量缺陷、施工过程中的质量问题的整改复查情况。四、监理抽检见证取样检测及送检成果统计及汇总。总监理工程师：监理单位 六、对工程竣工资料的审查意见及其它需说明的问题。续上页 一、监理准入手续办理、项目监理组成及监理工作情况。二、重要工序及分部分项工程质量认证情况汇总。法定代表人(签章)A5-1市政基础设施工程竣工验收质量检查

22、报告（勘 察 单 位）工 程 名 称:勘 察 单 位：法定代表人:项目负责人：总 工 程 师:工 程 名 称工 程 编 号建 设 单 位工 程 类 别 年 月 日项目负责人：续上页勘察单位法定代表人（签章）:勘察工作主要参数及标准：勘察文件变更情况及对原设计的影响：对设计及施工单位正确使用勘察成果的质量评价:设 计 负 责 人:设 计 负 责 人:结构专业总 工 程 师:设 计 单 位：法定代表人：工 程 名 称:A5-3市政基础设施工程竣工验收质量检查报告（设 计 单 位）年 月 日项目负责人：设计单位法定代表人（签章）：工程主体功能主要设计指标及设计标准：设计变更情况及对原设计功能的影响：

23、对工程施工总体质量是否达到设计目标的评价：续上页工 程 名 称工 程 编 号建 设 单 位工 程 类 别A6竣 工 验 收 证 书工 程 编 号:工 程 名 称:施 工 单 位:资质等级证书号:续上页施工单位人员 经理（法人代表）总工程师 公司技术部门负责人 公司质检部门负责人 项目经理 项目技术负责人工程名称工程地点工程造价（万元）施工决算（万元）开工日期完工日期存在问题及处理意见合同工期竣工日期验收范围及主要工程量续上页工程质量自评结论参加竣工验收单位意见建设单位设计单位项目负责人项目负责人（盖章）（盖章）勘察单位监理单位项目负责人总监理工程师（盖章）（盖章）施工单位设施管理单位项目经理竣

24、工验收时间 年 月 日管理负责人（盖章）（盖章）A7市政基础设施工程质量保修书（施 工 单 位）工 程 名 称:建 设 单 位：施工单位：建 设 单 位项 目 负 责 人：施 工 单 位法 定 代 表 人：建设单位（盖章）施工单位（盖章）年 月 日 年 月 日 一、保修范围及相应的保修期限。二、保修责任及其他需说明的问题。建 设 单 位：工 程 名 称:A8市政基础设施工程竣工验收备案表报送时间：年 月 日 本工程已按建设部和省建设厅有关文件规定进行了竣工验收，备案条件具备，备案文件齐全，现报送 备案。建设单位：（公章）负责人：监督机构监理单位设计单位施工单位建设单位勘察单位开工日期 年 月

25、日竣工验收日期 年 月 日单位名称资质等级负责人联系电话规划许可证号施工许可证号监督注册号续上页工程名称工程地址工程规模（万元）工程类别结构类型注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚；2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。竣工验收备案文件清单内 容份数备案管理部门负责人经办人日期上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫（章）6、其他文件 4、施工单位签署的工程质量保修书 5、备案工程无拖欠工程款证明单（10）验收组人员签署的同意工程 验收的文件（11）竣工工程技术资料

26、（管理资 料、质保资料、评定资料）由武汉市城市建设档案馆保存（12）有关市政基础设施的专项质量 检测和使用功能试验资料（8）市政设施管理部门的认可文件（9）档案部门认可文件（6）勘察、设计单位的质量认可报告（7）规划部门的许可文件（4）施工单位的竣工报告（5）监理单位的工程质量评价报告（2）施工许可证（3）施工图设计文件审查意见 2、建设单位验收报告及其附件（1）建设单位验收报告续上页验证情况备 注 1、工程质量监督手续文件（报监 注册书、监督计划书等）备案管理部门意见(公章）年 月 日续上页交底日期:年 月 日设计交底人:记录整理人:监理单位:会议主持人:设计单位：施工单位:工程编号:建设单

27、位:B1设计技术交底记录工程名称:表后接交底记录内容参加会议人员签到单位名称姓名职务（职称）备注记录整理人:交底日期:年 月 日会议主持人：技术交底人：分部名称：分项名称：B2施工技术交底记录工程名称:表后接交底记录内容参加会议人员签到姓 名职 务工 作 职 责代表职能机构、班组整理单位：整理人：序号图号提出问题处理意见B3施工图会审记录工程名称工程编号编 制 日 期:年 月 日项 目 经 理:工 程 编 号:施 工 单 位:工 程 名 称:B4施 工 组 织 设 计（施 工 方 案）表后附审查中所提问题的修改意见建设或监理单位 审 定 意 见项目总监理工程师：（或建设单位项目技术负责人）年

28、月 日(施工单位盖章)总工程师 年 月 日 部门会签意见 年 月 日 审 批 意 见材料设备文明施工安全管理计划预算质量管理施工组织设计（施工方案）审批表审核部门、人员及意见审核部门姓 名职务（职称）审查意见施工单位工程技术专业负责人总（或副总）工程师 年 月 日变更内容设计变更人项目负责人设计单位（盖章）校核人主任工程师建设单位施工单位变更原因表后附设计变更图）B5设计变更通知单工程名称工程编号图号 年 月 日 年 月 日 年 月 日总监理工程师：项目技术负责人：项目负责人：审批意见监理单位建设单位设计单位（盖章）（盖章）变更原因变更内容（表后附变更图）设计单位建设单位监理单位施工单位B6变

29、更设计洽商记录工程名称分期名称 B7 施工图设计情况反馈表施工图设计情况反馈表 施工单位：合同号：监理单位：编 号：B7-工程名称 填 表 单 位（全 称）联 系 电 话 传真 填 表 人 职务 审 核 人 职务 施工单位负责人：年 月 日 （业主技术负责人审定后签章）年 月 日 序号 图 表 编 号 图 表 名 称 情 况 反 映 注：本表用于反映使用本项目施工图过程中发现的错、漏、缺或其他存在的问题或要求解释设计意图。施测人复核人测量负责人技术负责人测量单位施测日期复测日期工程定位测量记录工程定位测量记录参加人员定位抄测示意图：施工单位 C1 C1总监理工程师使用仪器工程名称图纸编号坐标依

30、据抄测结果：闭合差仪器检定日期高程依据工程名称：工程部门：中间点计算：结论：1、实测闭合差 f 测 =2、允许闭合差 f 允 =水准差闭合差公式：f=12L,L一相邻控制点间距，单位：。复测：记录：计算：项目技术负责人：备注高程(m)水准点复测记录 水准点复测记录 C2C2 转点施工单位：测量日期：前视 测点后视 仪器高(m)年 月 日测点测 角距离(m)纵坐标增量X横坐标增量Y备注1.角度闭合差：f 测=f 测=2.座标增量闭合差：fx=fy=3.导线闭合差:f=K=测量人：记录人：计算人：项目技术负责人：计 算横坐标Y纵坐标X草图 导 线 点 复 测 记 录 导 线 点 复 测 记 录 C

31、3C3工程名称：施工单位：日期：年 月 日工程名称：施工单位：日期：年 月 日方位角结论施工单位复核日期测量复核人编号高程(m)编号xyxyxy复核结论备注测量复核情况图(示意图）记录计算：校核：年 月 日 测 量 复 核 记 录 测 量 复 核 记 录 C4C4水准点坐标(x,y)控制点工程名称复核部位（桩号）原施测人工程名称分项名称后视读数记录编号施工单位仪器高(m)测量日期前视读数(m)前视后视实测高程(m)设计高程(m)高程偏差值(m)设计坡度(%)实测坡度(%)横坡偏差值(%)前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)高程偏差值(m)设计坡度(%)实测坡度(%)横坡偏差值(%)测点编

32、号及测量数据水准尺读数仪器高(m)测量人：记录人：校核人：技术负责人：横断面测点示意图桩号项目转点记录 道 路 高 程 测 量 成 果 记 录 表 道 路 高 程 测 量 成 果 记 录 表 C5C5水准点编号及高程(m)施工测量放线报验单 施工测量放线报验单 工程名称：C6-1 致：（监理单位）根据合同要求，我单位已完成 工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。施工测量放线记录表 工程或部位名称 放线内容 备注 承包单位（章）项 目 经 理：日 期：查验意见：查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 项目监理机构：总/专业监理工程师：日 期：施工测量放线记录 施工测量放线记录 C6-2 工程

33、名称 桩号或范围 日期 测站设置 置仪 X Y Z 后视 X Y Z 桩号或测点 设计值 实测值 偏 差（mm.）X Y Z X Y Z X Y Z 示 意 图 结论：测量：记录：计算：复核：项目技术负责人：工程名称起止桩号记录编号施工单位仪器高(m)测量日期左偏差(mm)右偏差(mm)前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)前视读数(m)实测高程(m)设计高程(m)偏差值(mm)测量人：记录人：校核人：技术负责人：检 查 井 号中线位移井盖高程管内底高程井底高程 排 水 管 道 测 量 成 果 记 录 表 排 水 管 道

34、 测 量 成 果 记 录 表 C7C7水准点编号及高程(m)后视读数(m)项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日质检员：施 工 单 位监 理 单 位建 设 单 位勘察设计单位项目技术负责人：专业监理工程师：项目技术负责人：技术负责人：验收内容及自检情况（表背面附示意图）检查验收意见处理情况及结论监理单位施工单位勘察设计单 位分项名称分部名称D1-1隐蔽工程检查验收记录工程名称建设单位参加检查人员签名技术负责人测量员质检员施工员班、组长填表人预检内容检查情况处理意见分项工程分包单位预检项目检查日期 年 月 日D1-2工 程 预 检 记 录工程名称施工单位年 月 日 年 月 日 年

35、 月 日 年 月 日 项目技术负责人：监理工程师：技术负责人：技术负责人：遗留问题验收意见建设单位监理单位施工单位（交 方）施工单位（接 方）交接项目名 称施工单位（接收方）交验事项说明分部名称监理单位分项名称施工单位（交接方）D1-3中间检查交接记录工程名称建设单位年月日时项目技术负责人：测量：记录：复核:测点布置图观测点观测时间实测高程（m）本期沉降量（mm）累计沉降量（mm）说明施工单位水准点高程（m)实测总沉降量(mm)分项名称水准点位置设计允许沉降量(mm)D2-1沉 降 观 测 记 录工程名称水准点编号设计顶面高程（m）时S（cm)（cm)浇筑砼量混凝土浇筑过程中出现的问题及处理记

36、录填报人:施工员:项目技术负责人：吊运强度加载强度张拉强度同条件养护拆模强度试 件 留 置 情 况组数试件编号标准养护要 求塌落度实测塌落度()完成时间时 分每盘用量每用量配合比石外加剂外掺材料名称用量名称用量现场拌制混凝土 混凝土配合比混凝土通知单编号：材料水泥水砂设计抗渗等级商品混凝土供应厂家合同编号供料强度等级试验单编号设计抗压强度等级MPa设计抗折强度MPa施工单位浇筑桩号或部位浇筑日期 年 月 日天气气温D2-2水泥混凝土浇筑施工记录工程名称分项名称工程名称试件编号代表部位成型日期强度等级日期天气情况6时温度14时温度22时温度日平均温度记录人 2、不应小于14d,也不宜大于60d。

37、注：同条件自然养护试件的等效养护龄期，可根据结构所处环境气温和养护条件按下列规定确定：1、按养护期间日平均气温（每天6时、14时、22时）累计达到600d时所对应的龄期（不计0及以下的龄期）；D2-3混凝土试件同条件养护测温记录混凝土试件同条件养护测温记录D2-4商品混凝土进场验收记录编号：工程名称混凝土供应商施工单位监理单位浇筑部位施工日期 年 月 日混凝土类别强度等级配合比编号天气情况项目车次车 号发车时间到达时间混凝土数量坍落度（cm）试件制作情况混凝土和易性监理单位：备 注注：1、本表由混凝土生产供应商、施工单位和监理单位在施工现场共同填写，施工单位留存；2、验收单编号从001号开始编

38、写。结 论验 收 人供应商：施工单位：fRD2-5混凝土开盘鉴定编号：工程名称分项名称施工单位分包单位强度等级搅拌设备试配单位配合比编号砂石外加剂掺合料水灰比砂 率要求坍落度每用料（kg/）材料名称水泥调整后每盘用料（kg）砂含水率：%；石含水率%鉴定结果鉴定项目混凝土拌合物混凝土试块抗压强度 混凝土试块抗折强度 原材料与申请单是否相符坍落度保水性cu.28(MPa）sz.28(MPa）设 计实 测鉴定意见备注建设（监理）单位混凝土试配单位施工单位技术负责人搅拌机组负责人本表由施工单位填写并保存。鉴 定 日 期 年 月 日共页生 产 厂 家出厂证明检验报告编 号E1主要原材料、半成品、构配件、

39、设备出厂合格证明及进场复检成果汇总表页，第工程名称：施工单位：名 称品 种规 格型 号数量单位进场复检报告编号备 注项目技术负责人：汇总日期：年 月日汇总人：校核人:共页页，第E2见证取样送检汇总表施工单位：监理单位:工程名称：建设单位：试验项目应送检试件组数见证试件组数符合规范要求组不符合规范要求组数试验单位取样员见证员汇总日期：年 月日汇总人：校核人：监理工程师:E3水 泥 检 验 报 告委托编号：检验编号：工 程 名 称代 表 批 量t委 托 单 位出 厂 编 号使 用 部 位收 样 日 期 年 月 日检 验 性 质检 验 日 期 年 月 日样 品 来 源 报 告 日 期 年 月 日见

40、证 单 位见 证 人检验样品(厂家、品种、等级)取 样 人检验依据检 验 项 目 及 结 果检 验 项 目计量单位标准要求单 块 值平均值单项判定胶砂强度检验抗折强度3dMPa28dMPa抗压强度3dMPa28dMPa物理性能检验细 度标准稠度%凝结时间初 凝min终 凝min安定性雷氏法mm饼 法无弯曲裂缝检验人：检 验 结 论备 注检验单位（盖章）技术负责人：校核人：M x:检验人：技术负责人：校核人：检 验 结 论试验单位（盖章）堆 积 密 度kg/泥 块 含 量%表 现 密 度kg/含 泥 量%试 验 项 目 及 结 果试验项目计量单位标准要求试验值单项判定备注细度模数实 测 值100

41、90区01001502504016855510090958010090砂 子 级 配属 区区010025050107041927010035565358571累计筛余%标准级配区0颗 粒 级 配筛孔尺寸（mm）9.504.752.361.180.600.300.15试验结果检 验 依 据取 样 人见 证 单 位见 证 人检 验 性 质样 品 来 源产 地、规 格 报 告 日 期 年 月 日使 用 部 位试 验 日 期 年 月 日委 托 单 位收 样 日 期 年 月 日工 程 名 称代 表 批 量委托编号：检验编号：E4砂 子 试 验 报 告检 验 结 论试验单位（盖章）技术负责人：校核人：检验

42、人：堆 积 密 度kg/表 现 密 度kg/压 碎 值%含 泥 量%泥 块 含 量%针片状含量%试 验 项 目 及 结 果试验项目计量单位标准要求试验值单项判定备注单 项 判 定实 测 值累计筛余%标准级配颗 粒 级 配筛孔尺寸（mm）37.531.526.519.016.09.504.752.36检 验 依 据取 样 人见 证 单 位见 证 人检 验 性 质样 品 来 源产 地、规 格 报 告 日 期 年 月 日使 用 部 位试 验 日 期 年 月 日委 托 单 位收 样 日 期 年 月 日工 程 名 称代 表 批 量E5石 子 试 验 报 告委托编号：检验编号：技术负责人：校核人：检验人：

43、检 验 结 论试验单位（盖章）备注凝 结 时 间 差%d抗压强度比%砂浆减水率%总碱量（NaO+0.65KO)%细 度%PH 值氯 离 子 含 量%水泥净浆流动度%含 固 量%密 度g/c检 验 项 目 及 结 果检 验 项 目计 量 单 位标 准 要 求实测值单 项 判 定检 验 依 据见 证 人见 证 单 位取 样 人检 验 性 质生 产 厂 家样 品 来 源代 表 批 量 样 品 名 称样 品 状 态使 用 部 位 报 告 日 期 年 月 日委 托 单 位检 验 日 期 年 月 日工 程 名 称收 样 日 期 年 月 日委托编号：检验编号：E6混凝土外加剂检验报告备 注技术负责人：校核人

44、：检验人:检 验结 论检验单位（盖章）针入度比（25）%延度（5）%残留针入度比%耐老化性能质 量 变 化%残留延度（10）%溶 解 度（三氯乙烯）%沥青与粗集料的粘附等级级闪点（COC）密度（15）g/c软 化 点（环 球 法）延度(5cm/min,15)cm3平均值针入度(25,100g、5s)0.1mm检 验 依 据检 验 项 目 及 结 果检 验 项 目计量单位标 准 要 求实 测 值单 项 判 定12见 证 单 位见 证 人检 验 性 质委 托 人样 品 来 源 报 告 日 期 年 月 日代 表 批 量检 验 日 期 年 月 日使 用 部 位收 样 日 期 年 月 日委 托 单 位标

45、 号工 程 名 称产 地E7道路石油沥青检验报告委托编号：检验编号：E8沥青混合料用粗集料检验报告委托编号：检验编号：工 程 名 称样 品 名 称委 托 单 位规 格 品 种代 表 批 量收 样 日 期 年 月 日样 品 来 源检 验 日 期 年 月 日检 验 性 质 报 告 日 期 年 月 日见 证 单 位见 证 人检 验 依 据委 托 人检 验 项 目 及 结 果筛 孔 尺 寸（mm）质量通过百分率%标准级配实 测 值单 项 判 定通过质量百分率（%）100806040200筛孔尺寸（mm）标准级配上限标准级配下限实测值检 验 项 目计量单位标准要求实测值平均值单 项 判 定123视密度g

46、/c吸水率%压碎值%洛杉矶磨耗值%针片状颗粒含量%0.075mm颗粒含量%检 验结 论检验单位（盖章）备 注技术负责人：校核人：检验人：备 注技术负责人：校核人：检验人：检 验结 论检验单位（盖章）细 度 模 数10005D1000153涵管长度不小于设计值相邻管错口D10003合格点数合格率%一般项目预制管材涵洞轴线位移202内底高程D10001056789应测点数续上页检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值1234石方1004护坡外观砌筑线型顺畅、表面平整、咬砌有序无翘动。砌缝均匀、勾缝密实。护坡顶与坡面间缝隙封堵密实5基底高程土方202砂浆强度符合设计规定且

47、min85%3基础混凝土强度应符合设计要求89应测点数合格点数合格率%一般项目1预制砌块强度应符合设计要求检查项目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值1234567交方班组接方班组检验日期 年 月 日制表人施工负责人质量检验员工程数量项目经理技术负责人单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位G2-24G2-24护坡施工检验批质量检验记录表CJJ 1-2008CJJ 1-2008工程名称施工单位注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ 1-2008的要求说实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），然后将计数检验

48、结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”(G1-1-2)，将该表作为本表的附页。监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日一般项目平均合格率(%)施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日11顶边线型30101010顶面高程5030309平整度3015107砌体厚度不小于设计值一般项目6垫层厚度208坡度不陡于设计值浆砌块石浆砌料石混凝土砌块9应测点数续上页检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值合格点数合格率%12347856符合 C

49、JJ1-2008第16.11.6-2规定一般项目1隔离墩外观安装牢固、位置正确、线型美观，表面整洁检查项目检验依据或允许偏差（mm)检查结果主控项目1隔离墩混凝土强度应符合设计要求2隔离墩预埋件交方班组接方班组检验日期 年 月 日制表人施工负责人质量检验员工程数量项目经理技术负责人单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位G2-25G2-25隔离墩施工检验批质量检验记录表CJJ 1-2008CJJ 1-2008工程名称施工单位注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ 1-2008的要求说实描述；主控项目的计数检验项先填写“检验批主控项目计数检验记录表”（G1-1-1），

50、然后将计数检验结果填写在本表相应的检查结果栏内；检验批一般项目计数检验数据较多、本表空格不够填写的项，可填写“检验批一般项目计数检验记录表”(G1-1-2)，将该表作为本表的附页。监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）年 月 日一般项目平均合格率(%)施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：年 月 日7宽缝36相邻高差35断面尺寸5平面偏位44预埋件位置5合格点数合格率%一般项目2直顺度5356789应测点数续上页检 查 项 目允许偏差或允许值(mm)检查结果/实测点偏差值或实测值123425注：主控项目、一般项目的检查结果，需用语言描述的项，应按CJJ 1-2