疑难病例讨论.doc

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1、参与人员：科室：时间:2020.6.2为进一步提高危重症疑难病人的护理BSJ 口水平，獅匕次疑鵬例讨论，髄护士长们交流，望护士长们能提出宝贵意见。病例简介I 1、患者周某某，女，岁，主因"间断气短10余年，加重1月。"于 年5月22日9 : 12收入賴病房。患者10余年前无明显诱因出现走路后气短，休息后缓解，症状不分季节®既往史:20余年前诊_神分裂症，平素规律服药；10余年前诊断睡眠呼吸暂停综合症，平素不规律使用呼吸机；3年前于诊断甲状腺功能减退症，平素规律口服优甲乐；j 年前于诊断乳腺癌，并行左侧乳房切除术。查体：T : 36.6°C , P : 8

2、3；W , R : 20；W , BP : 138/83mmHg0"意识清楚，双肺呼吸音弱，双肺底可闻及少量湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音，腹部未见阳性体征。双下肢浮肿。（X；:辅助检查：（ 05-22 ）胸部CT示：1、右肺上叶前段、中叶、挝市上叶舌段贫维化灶2、心脏增大肺动脉扩张3、双侧胸腔积液。（二）初步诊断：气短原因待查肺源性心脏病?心功能不全？双侧胸腔积液睡眠呼吸暂停综合症|甲状腺功能减退症精神分裂症左侧乳腺癌乳房切除术后（=）转科：5月日晨起意识模糊，呼吸困难加重急查血气分析示:pH7.128 pC02 88.9mmHg pO2 148mmH

3、g HC03-:29.4mmol/L BE -2.9mmol/L,10:11因"呼吸衰竭"转入ICU病区。）目前诊断:睡眠呼吸暂停低通气综合症肺部感染II型呼吸衰竭酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒心功能IV级（NYHA分级）急性醐能不全低蛋白血症双侧胸腔积液甲状腺功能减退症精神分裂症左侧乳腺癌乳房切除术后0k治疗过程»»«*«««»«*»$X 2020年5月23日10: 11由 转入ICU病区，来时意识浅昏迷，给予无创面罩接呼吸机辅助呼吸,模式为：激活模式S/T,Ci）给予ICU护理常规，特级

4、护理，报病危，中心监护示波：窦性心动过缓，（X）行动脉血气分析，结果：PH : 7.144 , PCO2 :85.3mmHg , PO2 : 160mmHg , BE :-2.5mmol/L , HCO3 : 29.3mmol/L.5月22日患者病情危重，意识模糊，气短明显，氧饱和度较低,给予经口气管插管，距门齿22厘米处固定，接呼吸机辅助呼吸。给予右侧颈内深静脉置管：给予多索茶碱止喘;注射用哌拉西林舒巴坦抗感染:米力农注射液微量泵入降肺动脉压及强心;托拉塞米注射液微量泵入利尿；右美托咪定注射液+酒石酸布托啡诺注射液微量注射泵泵入镇痛镇静；同时补液及对症支持治疗后。(g)留置胃管，给予肠内营养

5、支持治疗。(7y给予吸入用半胱氨酸溶液及沙丁胺醇吸入溶液雾化以化痰及扩张气道，改善通气功能,同时嘱咐护理加强翻身及吸痰；®同时配合纤维支气管镜检查。护理疑难讨论机械通气护理难点皮肤护理<意识障碍的护理Q护理疑难讨戶撕戒通气护理难A熟悉呼吸机性能,呼吸机发生故障或病情变采取有效的应急措施。及时、准确的记录呼吸机工作参数，密切观察呼吸机工作倩况，确保正常工作。 正确连接呼吸机管路，并妥善固定，为患者活有余地，防止管路牵拉，保证人工气道的安全。A 监测患者生命体征的变化，特别是呼吸情况动脉血氧饱和度的变化。A 保持呼吸道的通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40%以下，及时为患者吸痰，防止

6、痰栓形成,注意防止套囊脱落，并严格按流程操作。A随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸倩况和肺部痰液情况。A 观察患者自主呼吸的恢复和均匀程度，与呼吸机是否同步，注意有无通气不足、有无呼吸道阻塞引起烦躁不安等除吸痰时护士需调节吸氧浓度外，呼吸机的工作参数必须由医师设定及调节.0若参数有变动,医师立即通知护士记录，护士在工作中发现呼吸机参数有变动时，也应及时向医师求证并记录。护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如：写字板、认字板、图示、以方便患者表达自己的想法和要求，实现护患间的有效沟通交流。fl护職，讨论二、皮肤护理难点:因患者大便次数多,5月28日患者会阴部及肛周皮肤破溃，红斑、脱屑，少量糜烂

7、。皮肤科会诊:剌激性皮炎*建议：1.加强护理,局部通风干燥。2. 外用地奈德乳膏一日2次。皮肤护理措施：1、每2小时翻身一次，保持床单位平整干燥，皮肤清洁,减少大小便剌激。2、使用柔润棉质布尿片，天气炎热避免使用一次性尿垫直接接触皮肤。3、每曰加强会阴部冲洗消毒，先用温开水冲洗，使用洁尔阴洗液冲洗。4、给予肛周破溃皮肤涂抹烧伤湿润膏,腹股沟处涂抹地奈德乳膏，其他部位红肿部位涂抹液体敷料赛肤润。护理疑难讨论三、意识障碍的护理： 1、患者因二氧化碳潴留，表现为意识障碍。Glasgow!平分小于8分为昏迷，分数越低则意识障碍越重。 2、密切观察患者生命体征及有无脑膜刺激征、颅内压升高等阳性体征的表现

8、，每12小时进行一次Glasgow评分，当有病情变化时増加评估频次。 3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 4、无特殊体位要求的患者，床头抬高30-45度，每2小时为患者翻身、叩背1次，体位引流，防止发生误吸及肺部感染。參4、应用排痰仪进行肺部物理治疗时，需要注意的时,频率在15-30HZ时，才能加强气道纤毛的摆动，从而达到痰液引流的目的。 5、观察患者皮肤变化，预防压疮发生。 6、做好消化道的护理，密切观察患者应用胃肠营养后有无置潴留及大便倩况。入认真做好口腔护理，必要时遵医嘱使用药物涑口水进行口腔护理，松动的牙齿应用线系住，腔外妥善放置并固定，预防牙齿脱落，发據外。參8.对干出汗较多

9、患者，保持序肤及床单位清洁与干燥。 9、注意保护患者的眼睛，及时清除眼部分泌物，避免发生眼部疾患,柯遵医嘱给与抗生素眼药水点眼，眼睑不能闭合者,应遵医嘱使用眼药水保护眼睛。 10、做好安全防护，躁动患者应予以适当约束，避免坠床或碰伤，抽搐时用牙垫将上下牙隔开，避免舌咬伤。 11、保持个肢体处于功能位，采用丁字板预防足下垂。总结机械通气是我科最常见的治疗，机械通气的护理，对病人预后也是至关重要。护士对呼吸机性能，操作，维护消毐保养等必须熟练掌握。继续加强学习。工作经验同时做好对病人观察及评估，生命体征，意识，呼吸状况，听诊呼吸音等，对病情变化能及时发现。做好插管及管路护理，预防呼吸机相关性K炎。总结皮肤护理方面，必要时请 I压疮组会诊，逬行治疗。 职业-验对昏迷病人基础护理，专科护理，病情观察，安全防护等各方面要加强，团队成员介绍i参考文献:i】临床护理常规北京协和医院2018年2月第1版2】实用ICU护理手册化学工业出版社2013年3月北京第1版鵬激情共创未来科室