专科病人护理常规(定稿)教学资料.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。专科病人护理常规(定稿)-第一章一般护理常规第一节出入院病人护理常规一、入院病人护理常规（一）病区接收新病员后，为其安排床位，将己铺好的备用床改为暂空床。如为危重患者或急诊手术患者，应安置在抢救室，并立即通知医生作紧急处理。（二）患者入病室后，为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，作护理体检。及时通知医生检查患者，必要时协助体格检查。（三）做好入院各种登记，填写住院病历及有关护理文件，待医师开出医嘱后，按医嘱进行治疗和护理。（四）认真做好入院介绍，如床位主管医生、责任护士、护士长、作息制度、探视陪伴制度等，

2、协助患者熟悉病区环境和生活设施。（五）了解患者思想情况、生活习惯和需求，给予针对性健康指导，书写入院首次护理记录。按照分级护理工作制度进行护理。二、出院病人护理常规(一)确认出院时间后，根据患者病情及康复程度，对患者进行健康指导，包括出院后注意事项、服药、饮食、休息、功能锻炼及复诊时间等，诚恳听取患者住院期间的意见，以便改进工作。(二)消各种卡片和在病区各种记录，并在体温单相应时间栏内竖写出院时间，整理病历，送出院结帐处。(三)患者整理用物，清点病区用品，待患者出院手续办妥后，为患者开好出院携带物品证明，并护送患者出病室；必要时护送上车。(四)患者离开病区后，彻底清理床单元，通知护工做终末消毒

3、。处理毕，铺好备用床。第二节病人分级护理常规一、特级护理（一）对病情危重、复杂多变，随时可发生危及生命的状况，极度虚弱，生活无法自理的患者;新开展大手术后实施特级护理。（二）专人守护，班班交接。（三）严密观察病情变化，每小时测量脉搏、呼吸、血压及其它观察指标，每4小时测量体温。医嘱有特殊要求或病情变化快，应缩短测量生命体征时间。（四）抢救仪器、器械、药物呈备用状态，一旦发生变化，立即投入抢救。（五）及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。（六）按常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，详细记录引流量及色泽等情况。（七）制定护理计划，按时认真填写监护护理记录单，要反映出病情的动态变化、所采取的护

4、理措施及效果评价，准确测量出入量。（八）了解患者心理状况，给予心理护理和疏导，并进行卫生健康指导。（九）做好基础护理和专科护理，实施安全措施。二、一级护理（一）对病情危重，需绝对卧床休息者;特大手术后7天内，各种大、中手术后;昏迷、休克、肾衰、惊厥、子痫等;生活不能自理者实施一级护理。（二）严密观察病情，每1小时巡视1次。除医嘱有特殊要求或病情变化迅速的病人外，应每4小时测生命体征一次。（三）正确落实各种治疗护理措施。根据病情制定护理计划，书写危重患者护理记录单。（四）加强基础护理及专科护理，防止并发症。（五）生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药及大小便护理。（六）做好心理护理及健康教育。三、二

5、级护理（一）对病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活尚不能完全自理者;年老体弱或慢性病，不宜过多活动者;普通手术后患者等实施二级护理。（二）注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每2小时巡视1次。（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（四）协助患者做好晨、晚间护理。鼓励患者多翻身。生活不能完全自理者，要协助喂饭及大小便护理。（五）针对不同疾病，做好健康教育。四、三级护理（一）对一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者及正常孕妇等;各种疾病或术后恢复期患者;能下床活动，生活自理者实施三级护理。（二）每3小时巡视1次，掌握患者病情及心理状况。（三）注意患者饮食及休息，每日测体温

6、、脉搏、呼吸2次。（四）做好健康教育。（五）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。第三节高热病人护理常规一、卧床休息，密切观察体温、脉搏、呼吸变化，应每4h测量1次，体温正常后每8小时测量一次体温，连测3天。二、注意观察发热规律、特点及伴随症状，体温超过39时，遵医嘱给予物理降温。出现抽搐及时处理。在患者大量出汗、退热时，应密切观察有无虚脱现象。三、根据医嘱给予高热量半流质饮食，保证足够热量，鼓励多进食、多吃水果、多饮水。保证大便通畅，保证每日液体入量达3000ml。四、加强口腔护理，酌情每日23次，饮食前后漱口，注意保持皮肤清洁、干燥。五、注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治

7、疗和护理最佳状态。六、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使患者着凉。第四节昏迷病人护理常规一、根据病情行特级护理或一级护理，严密观察生命体征，病情变化和治疗结果，按要求作好护理记录。二、按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔大小、对光反射，经常呼唤患者了解意识情况，发现变化及时报告医师。三、预防意外损伤。躁动不安者，加用床栏或保护带，以防坠床。牙关紧闭、抽搐者，应用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤。如有活动假牙应取下，以防误入气管。经常修剪指甲以免抓伤，室内光线宜暗，动伤宜轻，避免外界刺激。四、预防肺部感染。每23h翻身拍背1次。及时吸痰。注意保暖，避免受凉，使用热水袋水温不超过50。五、

8、预防口腔感染。每日早晚行口腔护理，为防止口鼻干燥，可用生理盐水纱布覆盖。六、预防角膜损伤。患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏，加盖纱布，经常保持湿润和清洁。七、预防褥疮发生。可使用褥疮垫。保持床单柔软、清洁、平整，每12h翻身1次。骨突处，作定时按摩，定时协助患者作被动性肢体运动，并保持功能位。八、大小便护理。作好会阴部护理，男性可使用男性接尿袋。如发生尿潴留，根据医嘱留置导尿。留置尿管，每日清洁消毒尿道口2次，根据医嘱行膀胱冲洗。大便干结者，按摩腹部或遵医嘱使用泻剂。九、鼻饲者，药物应研碎调成糊状注入。十、备齐抢救用物，以便及时抢救。第五节瘫痪病人护理常规一、心理护理。根据不同病期患者的不同

9、心理因人实施，善于疏导，使患者能保持良好的心理，接受各种治疗和护理。二、预防褥疮发生。三、预防泌尿道感染。每日清洁外阴和肛门，保持清洁干燥。排尿困难者，定时按摩膀胱，但不可重压，尿潴留者，应在严格无菌操作上导尿，必要时行留置导尿，并鼓励患者多饮水。四、预防肺部感染。协助翻身拍背，鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅，冬天注意保暖。五、预防肠胀气及便秘。鼓励患者多吃水果蔬菜，少食胀气食物。便秘者按医嘱给缓泻剂或使用开塞露通便1次。六、预防跌伤、烫伤、冻伤。瘫痪伴神志不清者，加用床栏，应用热水袋水温不可超过50，并加套使用。寒冬季节及时采取保暖措施。七、预防肢体畸形、挛缩，促进功能恢复。瘫痪肢体要保持功能

10、位置，防止足下垂，可用护足架或枕头撑足掌。按摩肢体，协助作被动性功能锻炼，每日12次，活动量逐渐增加。运动功能开始恢复时，应鼓励患者早期作肢体及躯干的功能锻炼。第六节抽搐病人护理常规一、抽搐发作时应用专人守护，迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，以防舌咬伤，必要时加用床档，防止坠床。二、保持呼吸道通畅，将患者头转向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐时禁食。三、抽搐时减少对患者任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激等。四、密切观察抽搐发作情况，注意观察神志与瞳孔变化，以及抽搐部位和持续时间、间隔时间等，作好记录。五、备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。六、抽搐后应让患者安静休息，

11、室内光线偏暗、环境安静。第七节休克病人护理常规一、根据不同的病因，作好急救处理，如为过敏性休克应立即给予肌内注射0.1肾上腺素0.51ml，对失血性休克应迅速建立静脉通道等。二、患者应安排于单人病室，保持环境安静，避免不必要的搬动。三、按医嘱及时测量血压、脉搏、呼吸，作好记录。密切观察患者神志、面色、皮肤、指（趾）端血液充盈情况，创伤者观察伤口出血等情况。四、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。五、合理安排输液顺序和正确调整补液输度，密切观察尿量，必要时测尿比重。六、注意保暖，根据病情给予适宜体位。七、保持静脉通路畅通，24h输液维持者每日更换输液器。长期使用升压药者，防止脉管炎发生。八、备齐抢救用

12、品，病情变化及时报告医师立即处理。第八节气管切开术后病人护理常规一、取平卧位或半卧位。二、保持呼吸道湿润、通畅。按医嘱气道给药、雾化吸入。套管口处覆盖双层湿纱布。痰液粘稠者，滴入糜蛋白酶液或遵医嘱。三、吸痰时，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。插入深度适宜，旋转提升，将痰液吸净。四、使用一次性气管导管者，每4h放气囊1次，每次20分钟，或遵医嘱。每8h取出内套管清洗煮沸消毒1次。取出内套管时间不宜超过半小时。五、气管套管固定牢固，松紧以固定带与皮肤间能伸进一指为宜。六、每8小时更换气管切开护理盘一次，每日行切口皮肤换药。切口敷料如有污染，应

13、随时更换。七、患者床边备有气管切开包、氧气及急救物品。八、根据病情，鼓励患者进食，并做好口腔护理。九、套管口防止异物落入，注入药液时，务必取下针头，再沿管壁缓慢注入。十、防止外套管脱落，一旦发生，迅速报告医师，重新插管。第九节临终病人护理常规一、护理人员必须尊重患者的意愿，尽力满足患者合理的要求。二、患者处于极度衰竭状况下，护士应体贴入微地做好一切基础护理工作，尽量减少对患者的搬动和刺激。避免在患者旁谈论病情，操作动作应稳练。三、保持室内空气新鲜，环境安静，若在大病室，应用屏风遮挡。四、患者在终末阶段，其家属精神上的痛苦不低于患者肉体上的痛苦，护士应同时做好家属的工作，给予理解、同情，给予各种

14、方式的帮助，促进家属的心理适应。-第二章内科病人护理常规第一节内科病人一般护理常规一、病室应当保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气应当保持新鲜，光线要充足，保持室温舒适。二、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活动。三、严密观察患者的生命体征，根据病情需要观察神志、瞳孔、心率以及其他临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如果发现异常，应当立即通知医师。四、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗饮食的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患

15、者进食。重危患者喂饮或鼻饲。五、及时准确地执行医嘱。六、做好标本采集，及时送检。七、认真执行交接班制度。八、按病情要求做好生活护理、基础护理和各类专科护理。九、对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤护理，防止压疮的发生。十、根据病情需要，准确记录出入量。十一、根据内科各专科特点准备好抢救物品，如气管插管、呼吸机、开口器、心电监护仪、电除颤器、双气囊三腔管、氧气、呼吸兴奋药、抗心律失常药、强心药、升压药、止血药等，并积极参加抢救工作。十二、了解患者心理需求，给予心理支持。第二节消化系统病人护理常规一、消化系统病人一般护理常规（一）按内科住院病人一般护理常规护理。（二）急诊入院病人

16、安置抢救室，室内抢救物品、药品、器械齐全。（三）饮食：根据不同疾病分别给予适宜饮食，保证营养，预防并发症。（四）病情观察：1生命体征观察，根据不同疾病，不定时测BP、T、P、R,注意意识改变。2观察腹痛的部位、性质、时间，对诊断不明的急腹症病人禁用度冷丁、吗啡等镇痛类药物。3观察消化系统症状：腹胀可腹部热敷或肛管排气；腹泻观察大便性质、颜色、量，立即留取标本送检，以明确诊断。4观察呕吐物、排泄物的颜色、性状、量，黑便应记录量。（五）准确记录出入量。二、急性胃炎病人护理常规胃炎是指各种病因所致胃黏膜的炎性病变。这是一种常见病，可分为急性和慢性两大类。急性胃炎常见者为单纯性和糜烂性两种，以前者为多

17、见。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）休息：轻者卧床12天，重者绝对卧床休息。（三）饮食：少食多餐，有规律性，易消化富营养食物。轻者给予流质，禁油腻，重者禁食，遵医嘱补液。强酸中毒性胃炎给予蛋白牛奶，强碱中毒给予柠檬汁起中和作用。（四）病情观察：1观察呕吐物与排泄物的颜色、性质、量，必要时标本送检。2观察血压、脉搏及皮肤颜色有无脱水、酸中毒。如出现头晕、出汗、面色苍白应绝对卧床休息，测血压脉搏并做好护理记录。3观察腹痛性质，出现腹痛可热敷或给予解痉剂。（五）药物治疗：疼痛发作时可用阿托品、普鲁本辛、颠茄合剂、哌吡氮平等。胃酸增高可用西米替丁、雷尼替丁等，胃酸缺乏或无酸者可给予1稀盐酸

18、或胃蛋白酶合剂，伴有消化不良者可加用胰酶片、多酶片等助消化药。胃粘膜活检发现幽门螺杆菌者加服抗菌素，养成良好的饮食习惯是防治胃炎的关键。（六）保持静脉输液通畅，为避免脱水，每日补液量30004000ml，补液原则先盐后糖，先快后慢，先浓后淡，见尿补钾。（七）腐蚀剂中毒引起的胃炎，禁忌洗胃，防胃穿孔。（八）加强卫生宣教，注意饮食卫生。三、肝硬化病人护理常规肝硬化是一种常见的慢性肝病，系由一种或多种病因长期持续或反复作用而致的局部或弥漫性肝脏纤维化病变，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝昏迷、继发感染等严重并症。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）肝功能代偿期病人注

19、意劳逸结合，避免劳累与感染；肝硬化并发感染。（三）须绝对卧床休息，解除精神紧张，有腹水者，如呼吸困难，应取半卧位。（四）心理护理：关心、爱护、安慰、帮助病人，解除病人忧虑，增强治疗信心。（五）饮食护理：给予易消化富于营养，含有高蛋白、低脂肪、高维生素、糖类食物。避免食粗糙食物。如肝功能显著减退或有肝昏迷先兆时，应给低蛋白饮食，避免血氨增高，并应禁止饮酒，如有腹水者，应限制钠盐的摄入，必要时限制水量；食管胃底静脉曲张时，忌粗糙食物，以菜泥、肉沫为主，不食油炸、辛辣刺激性食物；忌烟酒。（六）皮肤护理：肝硬化病人抵抗力低下，易并发感染，应保持皮肤清洁卫生，特别是水肿病人应注意预防压疮，积极预防和治疗

20、口腔、呼吸道、泌尿道或肠道感染，以免导致昏迷。（七）口腔护理：保持口腔清洁，每日口腔护理2次，饭后漱口。（八）腹水的护理：1食用低钠，高碳水化合物及富于蛋白质和维生素的饮食，每日钠的摄入不超过0.5g（折合成氯化钠，应少于1.5g）。2限制液体摄入量，每日不超过200ml，如有水肿及血钠偏低，每日应严格控制在10001500ml。3常用利尿药以减少腹水，用药时必须记录尿量，注意补钾，为避免发生低血钾，可根据尿量情况每日口服氯化钾，并定期测血钾。4观察腹水性质、颜色，如腹水过多，严重影响心肺功能需放腹水时，不易大量、反复、多次放腹水，以防丢失大量蛋白质和电解质，诱发肝昏迷，放腹水后宜静脉补充白蛋

21、白。5轻度腹水病人取平卧位以增加肝脏血流量，大量腹水病人取半卧位以减轻呼吸困难。6定时测量腹围、体重，以观察腹水消长情况。7病情观察：（1）严密观察意识状态，如性格改变、定向障碍、精神症状、烦躁不安、嗜睡、双上肢扑翼样震颤，提示肝性脑病发生（2）观察出血及黄疸，注意牙龈出血、皮肤黏膜有无出血点、紫斑、黄染及尿色变化。（3）观察血压、呕吐物及大便颜色，通过血压、脉搏变化了解有无食管胃底静脉曲张破裂出血。8限制液体摄入量，禁用对肝脏有损害的药物。9合并消化道出血、肝性脑病时见相应护理常规。四、上消化道出血病人护理上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，

22、门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。大出血是指数小时失血量超过1000ml或循环血容量的20%以上的消化道大出血。临床表现为呕血（或）黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及生命。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以确保脑部供血，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温，过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕吐时头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。呕血者需漱口，防止口臭。（三）即建立静脉通道，开始输液宜快，同时做好交叉配血试验，准备输血，输血量及速度，可依据

23、出血的程度而定。（四）止血措施：1医嘱给止血药，如6一氨基乙酸、卡洛磺钠、洛赛克等。2食管静脉曲张破裂出血，可用垂体后叶素或生长抑素，稀释后应缓慢持续静脉输入，速度不宜过快，一般垂体后叶素为10滴/分左右滴入，生长抑素10ml/小时泵人，以防出现副作用。3冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。4在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素40mg，经胃管缓慢滴入，能口服者，可每4-8小时口服50ml，以降低

24、门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。5如在紧急情况下，进行电子胃镜检查者，应做好术前准备。（五）病情观察：1密切观察血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度、皮肤颜色及肢端温度变化，必要时心电监护仪进行监测。记录24h出入水量、尿比重，如出现尿少，常提示血容量不足。2观察出血情况，并记录颜色、量。3注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时间短，颜色新鲜或有血块；出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状

25、时，应考虑有新鲜出血。4观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。及时报告医师对症处理并做好记录。5估计出血量：（1）胃内出血量达250ml300ml，可引起呕血。（2）出现黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量为500ml1000ml。6饮食护理：在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下段静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功能障碍程度予以调节，安置三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内

26、注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。7做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日2次口腔护理。水肿病人应加强皮肤护理，经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶，防止发生压疮。8心理护理：安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。五、三腔二囊管压迫止血护理常规三腔二囊管压迫止血，适用于食管，胃底静脉曲张破裂出血。经鼻腔插入此管，进入胃腔后充气使气囊膨胀，然后向外牵引，用以压迫胃底的曲张静脉。此时再充气，使位于食管下段的气囊膨胀，即可压迫食管的曲张静脉。（一）检查气囊是否漏气，用50ml注射器抽瘪胃及食道气囊内气体，然后在胃气

27、囊注水200ml，食道气囊150ml，放在水中观察气囊有无漏气变形。再用注射器抽尽囊内水及空气，三腔管每个管口标记醒目。（二）用石蜡油润滑胃管及双气囊，同鼻饲插胃管法插入三腔管（胃管），抽吸胃液，有胃液抽出时，证明在胃内。（三）用50ml空针向胃囊内注气250300ml，使胃囊膨胀，压力4050mmHg,并用止血钳夹闭管口以防漏气。向外牵拉三腔管至有轻度弹性阻力感，后用胶布固定三腔管，在管尾扎一根粗纱绳，0.5kg沙袋、通过滑车装置牵引三腔管压迫胃底，稍抬高床脚。牵引方向应顺身体纵轴与鼻唇部呈45，再用注射器在食道气囊注气150ml用夹子夹紧食道气囊开口端，并作好标志。胃管腔接胃肠减压器，负压

28、调至8Kpa，定时抽吸。（四）用空针抽净胃内血液、胃液，以观察出血量及出血是否停止。如出血不止，用冰肾遵医嘱胃管注入，以收缩局部粘膜的血管达到止血。（五）每2-3小时检查一次气囊压力。每12小时放松一次气囊，每次放气时间30分钟，放气后10-15分钟抽吸胃液，观察有无继续出血，气囊压迫48小时后胃管内仍有鲜红血液吸出，说明气囊压迫止血无效，应立即报告医师。（六）记录每日胃液吸出量及性质，以供每日补充水、电解质时参考。（七）病情观察：密切观察神志、血压、脉搏、呼吸、心率、出血情况，准确记录出入量。（八）三腔管安置期间，要做好心理护理每日口腔护理24次。（九）出血停止24小时后，先放食道囊内气体，

29、并松开牵引，继续观察24小时，未出血后再放胃囊内气体，拔管前先口服石蜡油30ml50ml，润滑胃管与气囊并抽尽气囊内气体后再拔管，以免因血块的粘滞拉破粘膜再次出血。六、急性胰腺炎病人护理急性胰腺炎是一种严重的分解代谢疾病，是指胰腺周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛伴恶心、呕吐及血尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）卧床休息，严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、皮肤黏膜温度和色泽，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）。（三）饮食护理：禁食期间，患者口渴可含水漱口或湿润口唇，待症状好转

30、逐渐给予清淡流质、半流质、软食，逐步恢复到普食，恢复期仍禁止高脂饮食。（四）病情观察：1认真听取患者主诉，严密观察腹痛的部位、性质、时间、程度及放射部位以及引起疼痛的原因等，有无恶心、呕吐、腹胀、排气、排便等消化道症状。2注意观察患者有无出血倾向如脉速、出冷汗、血压下降等休克表现及患者有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状。发现异常及时报告医师。3使用胃肠减压时应正确连接相应引流装置，防止引流管滑脱，对昏迷病人尤应注意。防止引流管扭曲、受压和堵塞，严密观察引流液的颜色、内容物及量，确保引流管通畅。4皮肤护理：根据病情定时翻身，按摩受压部位，保持床单清洁、干燥，防止压疮和肺炎发生。5遵医嘱给予抑酸、镇痛、

31、解痉、抗感染药物以抑制胰腺酶活性，因疼痛和痉挛能使血管收缩，造成胰腺缺血、坏死。定期复查血淀粉酶、电解质，以防低血钾、低血钙。6遵医嘱禁食和胃肠减压，使胰腺分泌减少到最低限度，避免和改善胃肠胀气，并遵医嘱胃管内灌注中药、生大黄。每日两次口腔护理。保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并准确记录出入量。腹部芒硝外敷，促进胰腺周围炎症吸收。7心理护理：指导患者减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。减轻患者焦虑、恐惧情绪，做好心理支持。协助患者变换卧位，可弯曲膝盖靠近胸部，以缓解疼痛，放松腹部肌肉，减轻患者对疼痛的敏感性，必需时加用床档，防止坠床。8出现休克按休克病人护理常规护

32、理。七、原发性肝癌病人护理常规原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。（一）按消化系统病人一般护理常规护理。（二）注意休息，保证充足睡眠，避免劳累。（三）给高热量、高蛋白、高维生素、易消化、营养丰富饮食，以提高机体抵抗力。（四）酌情告知病情，使病人正确对待疾病，增强治愈信心。同情关心病人以减轻心理压力。（五）肝区疼痛者可按医嘱使用镇痛剂以减轻痛苦。（六）病情观察：1观察抗肿瘤治疗的疗效及病情进展情况，如肝区疼痛、肝脏大小、黄疸、发热及腹水的进展情况。2观察有无转移的症状、体征，如咳嗽，咯血、锁骨上淋巴结长大以及神经压迫或定位体征。

33、3观察有无肝性脑病征兆及食道静脉曲张出血，如有可按肝性脑病及上消化道出血病人相应护理常规护理。（七）做好手术前准备及手术后内科护理以及放疗、化疗护理，对化疗患者要注意保护静脉和肝动脉插管，注意观察放疗、化疗的不良反应。八、溃疡性结肠炎病人护理常规溃疡性结肠炎是一个局限在结肠粘膜和粘膜下层的疾病。这与结肠克隆病的肠壁内炎症性变化有鲜明区别，后者在肉芽肿样炎性过程中肠壁各层均受累。但溃疡性结肠炎时所见的病理变化是非特异性的，也可在细菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性结肠炎中见到。（一）按消化内科病人一般护理常规护理。（二）轻者应鼓励从事一般性工作，以不劳累为宜，重者应卧床休息保证睡眠。（三）给予足够热卡

34、富有蛋白质、维生素、少渣饮食、少量多餐，避免食用冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛乳和乳制品。急性发作期病人，应进流质或半流质饮食，病情严重者应禁食，按医嘱给予静脉高营养，以改善全身状况。应注意给病人提供良好的进餐环境，避免不良刺激，以增进病人食欲。（四）腹泻频繁者应作好肛周皮肤清洁护理。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤。给予患者以心理支持。（五）用药护理：遵医嘱给予柳氮磺胺吡啶（SASP）或糖皮质激素，以减轻炎症，使腹痛缓解。注意药物的疗效和不良反应，应用SASP时，病人可出现恶心、呕吐、皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血等，应叮嘱病人

35、餐后服药，服药期间定期复查血象；应用糖皮质激素者，要注意激素的副作用，不可随意停药，防止反跳现象。（六）病情观察：腹泻的性质、次数、量、肉眼血尿的程度，腹痛的部位、程度、体温变化、体重减轻情况。（七）给予心理支持，减轻焦虑、恐惧心理，促进早日康复。九、内窥镜检查护理常规（一）适应症：1胃电子内窥镜凡有上消化道症状者，如上腹痛、呕血、黑大便，上腹包块，上消化道X线检查，疑有病变不能确诊者，胃手术后复查。治疗性胃镜用于食道静脉曲张的硬化剂注射及食道静脉圈套结扎，上消化道息肉摘除及止血等。2结肠电子内窥镜凡有下消化道症状者，如腹胀、脓血便、下消化道出血，腹部包块。治疗性肠镜用于肠息肉摘除及止血。（二

36、）禁忌症：精神病患者，心肺功能不全者，严重衰竭、休克病人，腹腔有大动脉瘤及有严重传染病者。（三）术前准备及术中配合1病史采集及病历书写应详细清楚，充分反映病情，术者方能有的放矢。2向病人详细介绍检查过程及术前准备，解除病人恐怖心理，正确配合医生顺利完成检查。3药物应用：（1）粘膜麻醉剂胃消泡灵（2）阿托品的应用遵医嘱用药（3）器械及用物准备：准备弯盘、牙垫、纱布、清洁剂、空针、止血药及标本瓶。特殊检查及治疗性检查时，根据需要准备。（4）护士应熟悉检查过程，充分理解医生意图，熟悉各病种镜下的诊断要点，及时递上医生所需器械及物品。检查结束后，应立即清洗消毒内窥镜备用。4常见并发症及处理（1）麻醉药

37、过敏：按过敏反应处理。（2）穿孔：食道穿孔可引起气胸和纵隔气肿，立即行手术修补。肠穿孔引起气腹及腹膜炎者，应立即行手术及抗感染治疗。（3）撕裂伤：主要为频繁呕吐所致的食道门撕裂（马文氏综合征），表现为鲜血涌入食道，镜下可见血及伤口，应立即注入0.1去甲肾上腺素止血，肠撕裂伤时可见鲜血涌入肠腔，应立即中止检查并药物止血。（4）咽喉擦伤：多因擦管时操作粗暴所致，患者咽喉部疼痛，严重者有出血时，应终止检查。（5）误入气管：病人出现呛咳、气紧、发绀、镜下可见环状软骨，应立即退镜。（6）下额关节脱位，患者咬合功能丧失，应立即予以正确复位。（7）术后出血：多因患者伴有凝血机制障碍，活检后出血不止，应立即电

38、灼止血或注入止血药物，并送入病室观察。这类病人应术前检查凝血时间。（8）肠道注气过敏而引起腹胀、腹痛，应于检查终止前用吸引器抽出肠道气体。十、内镜下鼻胆管引流术护理常规内镜下鼻胆管引流术护理（ENBD）是在十二指肠镜下经导丝引导将鼻胆管引流管插入梗阻胆管的近端，达到解除梗阻，通畅引流的目的。（一）术前准备：1向患者及家属做好解释工作，以缓解患者紧张及消除患者的顾虑，争取最大配合并履行知情同意书签字手续。2术前禁食69小时。3术前查凝血四项，血型、血常规，并做碘过敏试验。4术前10分钟，肌肉或静脉注射安定10mg,杜冷丁50100mg、654-210mg，并保持静脉通道通畅。（二）术后护理：1密

39、切观察有无腹痛、恶心、呕吐及便血等异常。2每8小时用生理盐水冲洗引流管。3嘱病员不要用力咳嗽、打喷嚏等，防引流管脱出。4确保引流通畅，观察引流量和颜色，引流不畅者表现为黄疸进行性加重，引流量突然减少，应及时透视或造影检查。对阻塞者可用稀释的抗生素冲洗，或插入导丝疏通，对脱出者，视病情重新安装。十一、胃、肠道息肉治疗护理常规胃肠道息肉是胃肠黏膜表现隆起性病变的总称。经内镜下高频电凝息肉切除的优点是损伤小，不需开腹，痛苦小，安全简便，可重复施行。（一）术前准备：1术前向患者及家属做好解释工作，以缓解患者的紧张及消除患者的疑虑，争取最大的配合，并履行知情同意书签字手续。2胃食管息肉禁食6-9小时，肠

40、息肉患者还需做好肠道准备禁用甘露醇及其它产气泻药。3术前查凝血四项，血型、血常规及其他有关检查。（二）术后护理：1术后暂禁食，输液，预防性应用抗生素，一般卧床休息24小时，一周内避免重体力活动。2密切观察有无腹痛、反跳痛、肌紧张、便血、呼吸困难等不适，如12小时无异常，可进流质；24小时无异常，可进半流质。3术后一年左右复查內镜，对具有高复发腺瘤，应遵医嘱定期复查內镜。十二、逆行胰胆管造影术（ERCP）护理常规在十二指肠直视下，将造影管经十二指肠乳头开口插入胰管和胆管，注射造影剂后在X线下观察，从而达到诊断胰胆疾病的目的。内镜逆行胰胆管造影有助于诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、

41、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取出胆道结石。适用于胆道疾病伴有黄疽；疑胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤；胆胰先天性异常；可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病，行Oddi括约肌切开术等进行治疗。（一）术前准备：1向患者及家属做好解释工作，以缓解患者的紧张及消除患者的疑虑，争取最大的配合，并履行知情同意书签字手续。2术前禁食6小时以上。3术前查凝血四项，血型、血常规，并做碘过敏试验及抗生素过敏试验。4术前10分钟，肌肉或静脉注射安定10mg，杜冷丁50-100mg，654-210mg，并保持静脉通道通畅。5术后护理：（1）禁食24小时。（2）术后空腹查血淀粉酶。若升高，有胰腺炎体征，按急性胰腺炎处理。（3）

42、密切观察体温及有无腹痛、恶心、呕吐等。（4）预防应用抗生素2-3天，有条件者可使用生长抑素2-3天。（5）密切观察有无出血、穿孔发生。第三节血液系统病人护理常规一、血液系统病人一般护理常规（一）按内科住院病人一般护理常规护理。（二）高热、出血及中毒贫血者绝对卧床休息，病情稳定后酌情增加活动。（三）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。（四）密切观察病情变化，注意病人贫血程度，有无出血倾向及感染发热等。（五）大出血病人应定时测量生命体征，观察末梢循环情况，并准确记录。避免外伤出血，备好抢救物品及药品，配合医生进行抢救。（六）保持病室环境整洁，通风，注意保暖，避免受凉感冒。严格执行消毒隔离制

43、度及保护性隔离措施，防止交叉感染。（七）保持病人皮肤及衣物清洁干燥，长期卧床者应定时翻身，预防压疮及肺炎等并发症。（八）保持口腔卫生，经常漱口，有出血倾向病人应避免刷牙，及时处理口腔溃疡。（九）协助医生进行骨髓或腰椎穿刺，各种标本及时送检。（十）接受化疗或放疗病人应密切观察放疗及不良反应，鼓励多饮水以促进尿酸的排泄。（十一）做好卫生宣传及出院指导。二、贫血病人护理常规贫血通常是指外周血红蛋白浓度、血细胞计数和/或红细胞压积低于同年龄和同性别正常人的最低值，其中以血红蛋白低于正常值最为重要。正常人的血红蛋白量：男120-160g/L,女110-150g/L；红细胞数：男（4.0-5.5）1012

44、/L，女（3.5-5.0）1012/L,红细胞压积:男40-50Vol，女37-48Vol。（一）按照血液系统病人一般护理常规护理。󰀡（二）轻度贫血患者应限制活动，血红蛋白低于60g/L的重度贫血者应卧床休息。协助生活护理严防坠床。（三）给予高蛋白、高维生素食物，纠正偏食习惯，多进食瘦肉，豆类，动物肝肾，新鲜蔬菜及水果，并根据贫血的不同原因给予相应的调整。如缺铁性贫血者尚须补充丰富的含铁食物。（四）注意口腔及皮肤卫生，预防发生感染。（五）指导病人正确服用药物。如铁剂宜饭后服用，同时禁饮茶水以免影响吸收；服用稀盐合剂时，应用玻管吸入，避免牙齿接触后变黑等，并注意药物反应。（六）输

45、液或输血速度宜慢(20滴/分)，以防心衰发生。（七）患者血红蛋白低于30g/L时，需密切观察生命体征，严防贫血危象发生。三、再生障碍性贫血病人护理常规再生障碍性贫血是由于各种病因引起的骨髓造血组织明显减少，导致骨髓造血功能衰竭的一类贫血。临床表现为进行性贫血、出血及感染。血象表现为红细胞、粒细胞和血小板都明显减少。多发生在青少年，男性多于女性。（一）按造血系统病人一般护理常规护理。（二）急性型，高热及重度贫血者应绝对卧床休息，慢性型及中度贫血者可适当活动。（三）给予高蛋白，高维生素的易消化饮食。（四）密切观察病情变化，特别注意有无出血倾向和感染征象，慢性型病人高度警惕有无急性发作表现，如广泛出

46、血、高热、败血症等。密切观察患者有无头痛，呕吐，双侧瞳孔大小不等，瘫痪及意识障碍等颅内出血的征象。（五）感染防护，保持室内空气新鲜，定期空气消毒；保持皮肤清洁，经常擦浴更衣，饭前饭后，晨起睡前均应漱口；睡前及大便后用1:5000PP溶液坐浴以保持会阴清洁；加强保暖预防感冒；限制探视；白细胞下降明显者予以保护性隔离。（六）当HB60g/L时，可考虑输血，以输浓缩红细胞、去白细胞的红细胞或洗涤红细胞为好，输注滴速宜慢，为避免输血反应，输血前先输入适量激素，输注时密切观察有无输血反应。（七）高热患者予以物理降温，有出血倾向者不宜酒精擦浴，以防加重出血。（八）用药的观察及护理。为兴奋骨髓造血，常选用丙

47、酸睾丸酮肌肉注射，该药可引起局部疼痛及硬块，故应作深部缓慢注射，如局部出现硬块可予以热敷或硫酸镁湿敷以防脓肿形成，应用康力龙治疗时应观察有无胃肠道反应。（九）行骨髓移植治疗者，必须严格执行骨髓移植术护理常规。（十）关心体贴病人，如加强对疾病及其治疗护理的宣传解释工作，使之主动配合并长期坚持治疗。四、白血病病人护理常规白血病是一种病因未明的造血系统恶性疾病，特征为骨髓及其他造血组织中白血病细胞异常增生，浸润各种组织，产生不同的症状，外周血液白细胞发生质和量的改变。（一）按造血系统病人一般护理常规护理。（二）帮助和教育病人及其家属正确面对疾病，为病人创造良好的治疗与休养环境，避免不良刺激，关心体贴病人，给予鼓励和安慰，使其增强战胜疾病的信心。（三）高热、严重贫血及贫血进展迅速，明显出血及化疗期病