中医骨伤学笔记一教学内容.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中医骨伤学笔记一-骨折概论骨折定义：骨或软骨的完整性或连续性破坏。病因：成因：直接暴力间接暴力肌肉收缩韧带牵拉持续劳损病理骨损内因：年龄因素健康状况解剖结构骨骼病变骨折的分类：一、根据骨折断端与外界关系开放性骨折闭合性骨折二、根据骨折线横形拉斜形压螺旋形扭粉碎蝶形弯青枝嵌插撕脱多断压缩外力形式作用部位骨折类型软组织损伤骨折愈合直接暴力外力接触处横粉碎严重慢间接暴力力量传导处应力集中处斜螺旋较轻较快肌肉牵拉肌肉附着处撕脱轻较快持续劳损应力集中处横裂轻慢病理骨损骨损严重处不规则视病理影响慢三、根据骨折的时间

2、新鲜骨折二周陈旧骨折二周四、根据骨折移位侧方移位成角移位旋转移位缩短移位分离移位对线情况：向X成角Y（X：角所指向的方向，e.g.外、内、前、后）对位情况：向Z移位（Z：指远程的移位）骨折的诊断：一受伤史l 外力时间地点大小方向作用部位作用物(坠落高度地面情况着地部位)l 疼痛部位及活动影响l 功能运动感觉等二、临床表现l 全身情况：注意并发损伤（最常见：发烧38）l 局部情况：1.一般现象（所有外伤都可能出现的情况）疼痛压痛(注意环压纵压叩击痛)青紫肿胀功能障碍2.骨折特征（只要有一种就可诊断为骨折，但没有特征不能排除骨折）畸形骨擦音异常活动三、线检查骨折的并发症：一、早期并发症休克、脂肪栓

3、塞、内脏损伤(肺肝脾肠肾膀胱尿道等)、血管神经损伤二、后期并发症感染、缺血性肌挛缩、坠积性肺炎、褥疮、尿结石、骨化性肌炎、骨坏死、关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合和不愈合、骨缺血性坏死骨折临床愈合标准：1. 局部无压痛,无纵向叩击痛。2. 局部无异常活动3. X线片示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线4. 功能测定：无外固定时，上肢能平举1公斤达1分钟，3分钟内下肢能步行30步以上观察两周骨折外不变形骨折的愈合：1. 炎症期2. 原始骨痂期骨痂改建期骨折的治疗：总体治则动静结合筋骨并重内外兼治医患合作具体治则：复位固定功能练习内外用药一、骨折的复位（闭合性）复位的时间骨折整复越早越好，早整复比较

4、容易，也易得正确复位。l 解剖复位指完全的复位，是最有利于功能恢复，但在实际工作中往往达不到解剖复位，若强求解剖复位常需多次手法复位，其结果造成损伤更大，合并症多，功能恢复并不一定满意。l 功能复位努力复位某种移位不能纠正但骨折愈合后对肢体功能没有影响。标准l 年龄职业要求l 关节内外要求l 上下肢要求l 对线成人不超10儿童不超15l 骨端接触50左右，无重迭和分离复位的方法：手法复位牵引复位手术复位手法复位手摸心会l 复位前仔细检查骨折断端的移位元情况l 结合X片复位后需检查复位情况，观察肢体外形，复查X光片。复位手法基本原理：l 逆骨折发生机制进行反暴力l 持续有力的牵拉消除残余暴力导致

5、的移位l 外力纳正骨断端的前后左右移位l 利用远程的活动纠正肢体轴线的旋转移位l 常规为远程对近端复位l 利用关节囊或韧带的牵拉纠正骨片的移位l 易于活动端或骨块小者复位手法适用的骨折/作用方法拔伸牵引重迭、成角、侧方、压缩、嵌插l 利用缓慢持续有力的牵引l 断端分开为度l 拉开重迭的骨断端为复位创造条件l 防止过度牵引旋转复位旋转移位l 维持牵引l 固定近断端l 内外旋转远程肢体屈伸复位近关节骨折前或后移位l 远程肢体的屈伸折顶成角横断、锯齿形、短斜形难以纠正的重迭或侧方移位l 先加大断端成角拔伸l 再反向用力回旋复位斜形、螺旋形背向移位l 摸清移位机理，试探中进行l 固定近端肢体l 向移位

6、途径反方向旋转远程肢体l 适当减少牵引力端提捺正端提挤按前后移位l 持续牵引下l 利用拇指和其它四指捺正复位侧方移位l 手掌向两侧对向挤压夹挤分骨并列骨折折端靠拢l 前臂中立位l 双拇指用力l 向内外拉开接近的骨断端摇摆触碰l 检查复位效果l 使断端间嵌插紧密l 在固定近端l 稍用力摇摆、叩挤移动骨折远断端二、骨折的固定固定的目的维持整复骨折使骨折断端接触，是骨折愈合的必要条件。固定方法：外固定小夹板固定石膏外固定牵引固定手术复位内固定其它皮外固定器和外展固定架夹板固定原理：l 肌肉的收缩力作用至骨折断端l 扎带的约束力l 夹板的杠杆力l 压垫的作用力夹板使用原则：l 宽度：1/4周径-1cm

7、（4板）l 长度：骨干骨折不超上下关节；骨端超关节。l 扎带松紧：800g力量上提，上下移动1cm为度l 解除固定时间：骨折达临床愈合。压垫使用原则：l 加压作用维持骨断端良好位置l 不同的部位及移位而使用不同的压垫l 防止在重要神经、血管移行部位加压l 根据不同的移位元在不同的位置放置压垫- 一垫法：局部加压限制骨折移位元- 两垫法：纠正侧方移位- 三垫法：纠正成角移位- 四垫法：纠正成角及侧方移位夹板固定注意事项：l 抬高患肢消肿l 早期自主活动骨折部位远、近端肢体，或收缩肌肉l 注意肢体远程循环和有无神经刺激现象l 防止压迫性溃疡（骨突部位放置压垫应隔离棉花或悬空）l 调整扎带的松紧l

8、定期X线检查l 功能锻炼循序渐进，能忍受为度石膏固定适应症：开放性骨折、不规则骨骨折、复杂性骨折、病理性骨折禁忌症：合并筋膜间室高压骨折、感染严重的骨折分类：托板用于要求不高的固定U型控制关节的侧方及内、外翻活动管型l 固定较强l 标明固定日期及拆除日期l 肢体末端要暴露人字型注意事项：注意患肢远程循环；注意有无神经刺激现象；注意石膏松紧，骨突部位受压功能练习：时间骨折部状况功能练习骨折早期伤后12周患肢局部肿胀、疼痛，容易再发生移位骨折部上、下关节不活动，身体其它各部位均应行动骨折中期两周以后患肢肿胀消退，正在逐渐形成骨痂，骨折部日渐稳定逐步活动上、下关节骨折后期骨折临床愈合后加强患肢主动活

9、动使各关节能迅速恢复正常活动范围三、中药治疗1. 早期：活血化瘀、消肿止痛当归、赤芍、丹皮、桃仁、红花、地必虫、骨碎补、落得打、川断、延胡索各9克、桑枝。片剂可用化瘀活血片，七厘散等。2. 中期：和血生新、接骨续筋接骨片、接骨柴金丹等。汤剂可用续骨活血汤，如当归、白芍、生地、泽蓝、地必虫、骨碎补、川断、落得打、延胡索各9克、陈皮、枳壳各6克、鸡血藤、桑枝。3. 后期：固本培源、补气血肝肾健步虎潜丸，或用汤剂，如生血补髓汤加减（当归、白芍、川断、狗脊、补骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、桑枝,络石藤，也可用八珍汤，补中益气汤等。脱位概论脱位定义：构成一个关节的两骨端发生分离。关节的结构：基本结构：l

10、 关节软骨：关节面透明软骨l 关节囊：附着在关节面周缘的骨面上，外层纤维层，内层滑膜层l 关节腔：关节滑膜层与关节软骨之间所围成，内含有少量滑液辅助结构：l 韧带l 关节内软骨关节盂缘-病因：l 暴力作用使关节关系发生改变（破坏）关节关系发生改变病理：l 关节囊的撕裂l 韧带损伤l 肌肉肌腱损伤l 两骨端分离脱位的分类：一、按原因：外伤性病理性先天性二、按时间：新鲜脱位（23周）陈旧脱位习惯性脱位三、按程度：完全脱位不全脱位；单纯性脱位复杂性脱位四、按部位：前脱位后脱位中心性脱位四肢以远程肢体移位方向，脊柱以上位椎体移位方向脱位的诊断：一、受伤史二、临床表现：1.一般表现：肿痛关节活动障碍（软

11、组织受伤的表现）2.特有体征：关节畸形弹性固定关节盂空虚异位关节头三、影像检查：X片、CT、MRIX线的作用：l 判断脱位的程度与方向l 判断有无病理改变l 判断有无合并骨折判断是否复位脱位的并发症：1.撕脱骨折：韧带附着部2.神经损伤：牵张和挤压3.血管损伤：牵张和挤压4.开放性关节损伤：导致感染5.关节僵硬：损伤组织纤维化(长期固定)6.骨缺血坏死：血供直接或间接的破坏7.骨化性肌炎：骨膜下出血8.创伤性关节炎：关节软骨破坏、力学结构改变脱位的治疗：常用方法：手法复位手术复位骨牵引复位固定与练功：固定在关节功能位或稳定的位置，固定时间23周。主动、循序渐进的功能锻炼药物治疗：三期用药，但不

12、宜过早补钙剂，慎用补骨脂、磁石脂、海马、乌梢蛇等药物，以免引起关节软组织钙化手法复位原理：l 欲合先离持续有力的牵拉消除肌痉挛导致的弹性固定，消除残余暴力导致的移位l 原路返回肢体的旋转使关节面平滑进入关节囊破口l 杠杆作用骨的杠杆作用强迫关节头复位切开复位适应症l 手法失败l 血管神经损伤l 骨片嵌入关节腔者l 合并肌腱韧带断裂开放性脱位骨折/脱位的调护一、一般护理l 环境l 情志l 饮食l 皮肤练功避免病因终止病理（e.g.预防褥疮、肾结石）促进复原二、夹板的护理l 向病人及家属作好解释l 抬高患肢以利消肿l 密切观察伤肢血运l 防止骨突皮肤受压l 及时调整夹板松紧度l 定期进行X线检查l

13、 及时指导患者练功三、石膏的护理l 石膏固定后，要维持其体位直至完全干固l 伤肢应固定于肢体关节的功能位l 抬高患肢，以利消肿l 寒冷季节应注意保暖；炎热季节应注意通风l 防止局部皮肤受压，并注意患肢血液循环有无障碍l 定期X线检查l 及时指导患者练功肩部病变肩部解剖：肩部韧带：肩锁韧带喙锁韧带喙肩韧带肩袖：l 覆盖于肩的前、上、后方：冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌l 联合肌腱等组织肩胛带的功能关节：盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩胛胸壁关节肩外伤：l 骨折：锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨上部骨折l 脱位与分离：肩肱关节脱位、肩锁关节脱位筋伤：肩扭伤、肩袖损伤或断裂、肱二头肌腱损伤或断裂锁骨骨折锁骨解剖：l

14、 骨干较细，呈“S”形。内侧半凸向前，外侧半凸向后内端与胸骨相连构成胸锁关节，外端与肩峰相连构成肩锁关节，为架于胸骨和肩峰之桥危险因素：高龄摔倒、骨质疏松、先天性骨病、体育运动、暴力锁骨骨折的原因及类型、病理机制：锁骨位置表浅，易骨折l 间接暴力中段斜形骨折- 手着地：地面反作用力掌腕骨前臂桡、尺骨肱骨肩胛骨锁骨- 肩着地：地面反作用力肱骨头肩胛骨锁骨- 肘着地l 直接暴力骨折部位因暴力不同部位而异，粉碎或横形l 幼儿可有青枝骨折肿痛病理为：经脉受损、骨断筋伤、气滞血瘀锁骨中段骨折移位：残余暴力肌肉牵拉肢体重力l 近段受胸锁乳突肌牵拉向上l 远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下，向前及和向下移位骨折

15、断端重迭移位锁骨骨折诊断：1. 外伤史：摔倒手、肩落地或直接被打击2. 一般征象：局部肿痛、青紫，局部压痛、纵压痛，肩关节功能障碍3. 骨折特征：或有畸形，可能摸到骨折断端或骨擦音4. 其它表现：患侧上臂贴胸不敢活动，健手托扶患肢肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛幼儿青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，啼哭，头多向患侧偏斜，颌部向健侧X线检查：有骨折征象锁骨骨折治疗：根据损伤情况1. 复位：扳肩、膝顶- 患者：端坐、挺胸、两手插腰，双肩用力外旋后伸。- 助手：站在患者背后，双手扶肩，一脚踏凳缘，屈膝顶住患者两肩胛骨之间，同时扶双肩之手不断用力向背侧扳拉。- 术者：站在患侧，待重迭移位牵开后，用一

16、手扶其肩部;另一手拇指下压向上移位的骨折端，其余四指上提下陷的骨折端，骨折即可复位。- 对于粉碎性骨折，先嘱患者肩部放松，术者站在患者肩前，用拇指与食、中指顺骨皮质推挤粉碎的骨折块，使之复位，而后如前法进行整复，骨折即可复位。2. 固定：l 幼儿青枝骨折用三角巾悬吊；有移位骨折用“8”字绷带固定12周l 少年或成年人有移位骨折，手法复位“8”字固定或双圈固定3. 功能锻炼：肩部活动循序渐进l 初期可作腕、肘关节屈伸l 中后期逐渐做肩部练功活动，重点是肩外展和旋转用药：根据骨折三期内、外用药原则手术：极少，可有骨内针，或钢板螺丝钉固定，但仍要外加8字绷带骨折愈合时间：l 儿童：约3-4周l 青少

17、年：约6-8周成人：约8-10周肱骨外科颈骨折肱骨外科颈解剖：位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，也就是肱骨上段坚松质骨交接处因易发生骨折故名外科颈骨折好发人群：中年和老年人病因及类型、病理机制：类型病因骨折特点无移位骨折直接暴力小裂纹骨折跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地骨折端嵌入外展型骨折跌倒时上肢外展，手掌触地骨折近端内收，远程外展，外侧骨皮质嵌插于近端形成向内、向前成角移位，或者重迭移位内收型骨折跌倒手或肘着地，上肢内收骨近段外展，骨折远段内收，形成向外成角畸形肩肿痛病理为：骨断筋伤、经脉受损、气滞血瘀移位机理：l 受伤时的摔倒损伤姿势相关形成外展、内收l 如果发生分离

18、移位- 近段：冈上、冈下肌外展与外旋远段：胸大肌、背阔肌、肱二头肌前内肱骨外科颈骨折诊断：1. 外伤史：摔倒时上肢外展或内收位落地，亦有肘落地者2. 一般征象：局部肿痛、青紫，局部压痛，纵压、叩痛，肩关节功能障碍3. 骨折特征：或有畸形，可能摸到骨折断端或骨擦音，较难判断异常活动4. X线检查：l 正位X片可示外展或内收骨折类型必要时作侧位片（穿胸位）了解旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角肱骨外科颈骨折治疗：整复方法：患者：坐位或卧位，屈肘90，前臂中立位助手：用布带绕过腋窝向上提拉助手：握肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，纠正缩短移位l 外展型骨折：- 术者双手握骨折部，两拇指

19、按于骨折近端外侧，其它各指抱骨折远程内侧向外捺正- 助手同时在牵拉下内收其上臂l 内收型骨折- 术者两拇指压住骨折部向内推，其它四指使远程外展- 助手在牵拉下将上臂外展过头位：涂丰老师：纠正前成角五版教材：成角畸形过大固定：无移位骨折(裂纹或嵌插骨折)无需固定，三角巾悬吊患肢3周外展型骨折超肩夹板固定，大头垫应顶住腋窝部，以纠正向内成角内收型骨折超肩夹板固定，大头垫应放在肱骨内上髁的上部，以纠正向外成角用药：根据骨折三期内、外用药原则功能锻炼：肩部活动循序渐进l 初期：握拳，屈伸肘、腕关节，舒缩上肤肌肉等活动3周后：练习肩关节各方向活动肩关节脱位（肩肱关节脱位）肩关节脱位最常见，约占全身关节脱

20、位的50%。病因及类型、病理机制：外伤+肩关节的解剖和生理特点：l 肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。- 手着地：呈外展外旋位：地面反作用力掌腕骨前臂桡、尺骨肱骨肱骨头脱出关节盂- 肘着地：地面反作用力肘部肱骨肱骨头脱出关节- 肩着地：地面反作用力肩肱骨头脱出关节盂l 肿痛病理为：经脉受损、关节筋伤、气滞血瘀。类型：向前下脱出，形成前脱位，有盂下、喙突下和锁骨下脱位。后脱位很少见，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。习惯性肩关节脱臼：l 多数继发于外伤脱臼，且大部分为向前方脱臼。外伤时导致的关节孟前缘的关节囊和关节孟唇的剥离。l

21、 有先天性关节孟形态异常(关节盂发育不全，关节盂颈体角即关节盂倾斜角向前偏移)，就容易诱发脱臼。l 肱骨头后外侧部骨缺损扩大。肩关节轻度外展、外旋，因而关节盂前缘很容易陷入骨缺损部，导致脱位。肩关节脱位诊断：1. 外伤史：摔倒手、肘落地2. 一般征象：肩部肿痛、青紫，局部压痛，肩关节功能障碍。3. 脱位特征：畸形：方肩弹性固定：伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂关节盂空虚：肩峰明显突出，肩峰下空虚4. 其它表现：在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。搭肩试验（）（Dugas征）：伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部。（脱位，骨折）直尺试

22、验（）：上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上髁。X线检查可明确脱位类型和确定有无骨折情况。X线检查：有脱位征象，与骨折鉴别或观察是否伴有骨折。并发症：肩袖损伤、大结节骨折、二头腱长头腱滑脱、血管神经损伤、外科颈骨折肩关节脱位治疗：复位：l 足蹬法（Hippocrates法）- 患者仰卧，用拳头大的软布垫于患侧腋下，以保护软组织- 术者立于患侧，双手握住患肢腕部，足抵于腋窝内（右侧脱位用右足，左侧脱位用左足）- 牵引：肩外旋、稍外展位，伤肢纵轴方向缓慢有力地牵引- 复位：慢慢内收、内旋，利用足跟为支点的杠杆作用，将肱骨头挤入关节盂内l 科氏法（Kochers法）- 牵拉外旋内收内旋- 术

23、者一手握腕部，屈肘到90，使肱二头肌松弛，另一手握肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐将上臂外旋，然后内收使肘部沿胸壁近中线，再内旋上臂l 牵引推拿法l 悬吊复位法l 卧位杠杆整复法（陈旧性脱位）固定：患肢保持在内收内旋位置腋部放棉球再用三角巾悬吊或石膏固定于胸前。l 40岁：1-2星期l 40岁：2-3日用药：根据脱位三期内、外用药原则。功能锻炼：l 早期：练习手腕和手指活动一周后去除悬吊：肩部活动循序渐进的肩部各方向运动手术适应症肩关节前脱位并l 肱二头肌肌腱向后滑脱阻碍手法复位l 肱骨大结节撕脱性骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位l 肱骨外科颈骨折，手法不能整复l 喙突、肩峰或肩关节盂

24、骨折，移位明显腋部大血管损伤肩锁关节脱位分类：韧带状况症状I度韧带相对完整轻度压痛、肿胀II度肩锁韧带撕裂喙锁韧带相对完整锁骨外端升高（不明显）力按压有弹性感觉III度肩锁韧带撕裂喙锁韧带撕裂锁骨的外端挑出于肩峰的上方局部肿胀较重肩关节活动受影响，肩关节任何动作都会加重疼痛肩关节脱位与肱骨外科颈骨折鉴别肩关节脱位肱骨外科颈骨折年龄青壮年常见长者多发一般征象肩部肿胀，疼痛，压痛，肩关节功能障碍畸形方肩肩部肿胀明显三角肌较厚，骨折畸形多不易观察关节盂空虚常于肩前触及肱骨头肱骨头位置正常特征弹性固定（脱位特征）骨擦音、纵压痛（骨折特征）搭肩试验（）等搭肩试验（）X片肱骨头与关节盂错位分离骨折线及移位

25、形式肩部伤筋肩周炎、肱二头肌腱炎、撞击综合症、肩袖撕裂、肩关节失稳、弹响肩、胸廓出口综合症病史：l 疼痛：痛处，类型，影响，夜间，时间（开始、发作）l 其它：僵硬、畸形、弹响、无力、稳定l 功能：衣裤，文胸，梳头，洗背，吃饭，提重，推拉，扔抛，工作，运动，害怕等过去史：颈病，治疗，外伤，手术，类似症检查：l 望：肿，萎，畸，疤l 切：胸锁、肩锁关节，锁骨、肩峰、肩胛、结节、三角肌、肩袖、滑囊、腋窝、二头肌腱l 动：弹响，主动、被动，落痛弧，交叉胸前l 量:关节活动角度，肌力查颈、神经、血管专项检查：试验方法阳性征阳性征意义冈上肌腱（肩袖）断裂试验嘱患者肩外展l 当外展30-60时可以看到患侧三

26、角肌明显收缩l 不能外展上举上肢，越用力越耸肩l 若被动外展患歧越过120，能主动上举上肢冈上肌腱断裂或撕裂落臂试验Droparmtest令患者伸臂完全外展，然后缓慢放下不能做到或明显疼痛肩袖损伤、撕裂肱二头肌长头紧张试验Yergasontest取仰卧或坐位，检查者握患者腕，肩中立位屈肘90，嘱其做屈曲、外旋动作，并给其以阻力肱骨结节间沟部位疼痛或弹响（肩关节肱二头肌腱受牵拉紧张时，局部炎症或损伤则出现疼痛）肱二头肌长头肌腱炎或肌腱滑脱撞击征Impingementsign取仰卧或坐位，检查者手持患肢前臂或肘部，使之肩于中立位前屈、上举肩部疼痛（肩袖的大结节附着点损伤部位撞击肩峰的前缘）肩袖炎症

27、及损伤疼痛弧取坐位或站位，令患者作主动外展运动，从0一直到上举肩外展一定弧度内肩部出现疼痛，此范围以外则无疼痛（在肩外展的一定活动范围内，肩袖与肩峰下面摩擦、撞击，当有损伤时则有疼痛）60-120：肩峰下的肩袖病变150-180：肩锁关节病变肩关节稳定试验坐位检查，患者肩部放松，以右肩为例，检查者左手拇指顶于肱骨头后方，其余四指固定肩胛部受损不稳的肩部活动加大，并有滑出关节孟的感觉及疼痛（对肱骨头施加压力，观察肱骨头与关节盂之间的位置改变情况）肩关节不稳右手将患臂外展、外旋时，左拇从后方给肱骨头推前松动感肩前方不稳将肱骨头向下牵拉肩下方不稳病因病机：l 肩关节过度扭转、关节囊、筋膜损伤或撕裂重

28、物打击肩部一肌肉或韧带损伤或撕裂肩部扭挫伤诊断要点：1. 有明显外伤史2. 临床表现：疼痛、瘀肿、压痛、功能障碍若有冈上肌腱断裂：冈上肌腱断裂试验（）鉴别诊断：l 骨折l 肩关节脱位及肩锁关节分离l 骨囊肿、骨结核等病变- 外伤暴力不大，但引起严重肿痛- 患肩受伤前有无疼痛等症状拍摄X线照片可确诊肩部扭挫伤治疗：理筋手法：l 患者正坐l 术者立于患侧，嘱尽量放松上肢肌肉，一手捏住患侧手腕，一手以虎口贴患肩，并徐徐自肩部下抚摩至肘部，重复五、六次l 接着一手托患肘，一手握患腕，将患肢缓缓向上提升，又缓缓下降，重复数次l 最后术者双手握患侧手腕，肩外展60，肘关节伸直，作连续不断的抖动半分钟药物治

29、疗：l 初期及中期：散瘀消肿、生新止痛- 内服：舒筋活血汤、云南白药- 外敷：三色敷、双柏散l 后期：活血舒筋- 内服：舒筋丸- 配合熏洗针灸治疗：肩贞、曲垣、秉风、巨骨、阿是穴等肩周炎（肩关节周围炎、五十肩、漏肩风、肩凝症、冻结肩）肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织退行性改变所引起的广泛的炎症反应。以肩疼痛、活动受限为主要特征的慢性肩部疾患。属中医学“痹证”范围。好发人群：40岁以上中老年、女多于男(约3:1)、右肩多于左肩起病：多数为慢性预后：良好，多能自愈(经数月至二年左右)若积极进行锻炼及其它治疗，则病期短，恢复快痊愈后也可再复发病因：l 正气内亏l 邪气外侵(风、寒、湿)外伤后肩部

30、活动减少病机：l 人至五旬，气血凝滞，阳气不布，脉络不通l 肩部组织，可出现不同程度的退行性改变l 关节囊及周围软组织发生无菌性炎症肩周炎三期：分期症状时间冻结形成期疼痛渐渐发展当疼痛增加，肩功能障碍发生6周-9个月冻结完成期疼痛减轻肩关节功能障碍维持4-9个月冻结缓解期肩关节功能渐渐恢复正常5-26个月诊断要点：l 40-50岁以上中老年，常有风湿寒邪侵袭史或外伤史l 肩部疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常，不慎撞击有3050秒剧痛期l 肩关节活动尤以上举、外展、内、外旋受限l 肩周围有压痛l 肩周肌肉痉挛或肌萎缩X线及化验检查一般无异常发现症状体征：l 患肩肌萎缩，背阔肌和大

31、小圆肌等有痉挛l 肩部压痛广泛，以肱二头肌长头腱部压痛最为明显l 肩活动严重受限，尤以外展、外旋、后伸为甚。APLEY试验（）晚期肩关节可呈僵硬状态“搔痒”试验(Apley法)：l 测量肩关节主动运动的最快方法l 观察记录活动时双手中指所能触摸的部位内旋、内收手臂置胸前搭肩，并尽力触到对侧肩胛骨前屈、外展、外旋手臂置头后部，由上触模对侧肩胛骨的内上角后伸、旋前、内收手臂置背后，由下触模对侧肩胛骨的内上角肩关节X线片：l 一般无特殊改变l 有时可见局部骨质疏松、冈上肌钙化、大结节密度增高等肩关节造影：显示关节腔缩小，呈方形MRI：有炎症黏连现象肩周炎鉴别：肩撞击综合症、肩关节结核、颈椎病、肩部肿

32、瘤治疗原则：治疗目的：止痛和解除肩关节的功能障碍。功能锻炼：极为重要。在发病之初就应积极进行，要贯穿于治疗全过程。要积极有计划地进行，可采用下列方法进行：l 俯身前后内外摆动法l 俯身画圈法l 爬墙法l 滑车带臂上举法一日数次，忍着轻痛主动锻炼，疼痛减轻后，逐渐增加运动量和范围，但忌被动活动内治：主证治则方药风寒侵袭肩部疼痛较轻，病程较短，疼痛局限于肩部，多为钝疼或隐痛，或有麻木感，不影响上肢活动，局部发凉，得暖或抚摩则痛减，舌苔白，脉浮或紧，多为肩周炎早期祛风散寒通络止痛蠲痹汤加减羌活10g，独活10g，桂枝10g，秦艽10g，海风藤15g，桑枝10g，当归10g，川芎10g，木香10g，乳

33、香10g，甘草6g寒湿凝滞肩部及周围筋肉疼痛剧烈或向远程放射，昼轻夜甚，病程较长，因痛而不能举肩，肩部感寒冷、麻木、沉重、畏寒得暖稍减。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑散寒除湿化瘀通络乌头汤加减麻黄10g，制川乌12g(先煎)，白芍15g，黄芪30g，全虫12g，羌活12g，细辛6g，甘草6g气血亏虚肩部酸痛麻木，肢体软弱无力，肌肤不泽，神疲乏力，或局部肌肉挛缩，肩峰突起，舌质淡，脉细弱无力益气养血祛风通络秦桂四物汤加味秦艽12g，桂枝12g，当归12g，川芎10g，白芍12g，生地12g，黄芪15gl 寒甚加羌活、独活、附子l 湿甚加苡米、海桐皮l 筋缩不利加木瓜、鸡血藤、忍冬藤l 痛甚加全虫瘀血阻络

34、外伤后或久病肩痛，痛有定处，局部疼痛剧烈，呈针刺样，拒按，肩活动受限。或局部肿胀，皮色紫暗，舌质紫暗，脉弦涩活血化瘀通络止痛活络效灵丹合桃红四物汤加减当归15g，丹参15g，生乳没各15g，桃仁10g，红花10g，熟地10g，川芎10g，桂枝10g，白芍10g，鸡血藤15g，桑枝20g其它疗法：l 外用贴敷膏药：活血止痛膏、狗皮膏、自配药膏等l 药浴熏洗：上肢洗方等l 针灸治疗：肩三针穴、阿是穴、曲池、配穴取肝俞、膈俞等l 剌络拔罐l 推拿治疗理筋手法：l 术者用右手的拇、食、中三指对握三角肌束，作垂直于肌纤维走行的方向拨动，l 再拨动痛点附近的冈上肌、胸肌；l 按摩肩前、肩后及肩外侧；l 继

35、之，术者左手扶住患者肩部，右手握患手，作牵拉、抖动和旋转活动；l 最后帮助患肢作外展、内收、前屈、后伸等动作；l 注意用力适度，以患者能忍受为宜。功能锻炼：l 早期患者：加强患肢的外展、上举、旋内、旋外等功能活动l 僵硬期：患者早晚反复作旋内、旋外、外展、环转等动作爬墙锻炼：让患者侧面站立靠近墙壁，在墙壁上划一高度标志，以手指接触墙壁逐步向上移动，做肩外展、上举动作，逐渐增加外展度数。肩撞击综合症（肩袖损伤）疼痛弧综合症、冈上肌综合症、游泳肩、投掷肩l 肩痛最常见的原因l 肩袖包绕肱骨头,起着上提和旋转肩关节的作用上臂上举后肩袖受到肩峰的压迫造成本病肩袖损伤的成因：l 在排球、体操、游泳运动员

36、中多发，若肩部的运动负荷过高或动作过猛，也易发生l 在肩袖损伤的同时，往往伴有肱二头肌长头肌健损伤在肩关节做背伸、转肩、外展及超正常范围的剧烈活动时，受到反复牵拉和与肩峰、肩喙韧带发生反复磨擦而引起的损伤肩袖损伤症状：l 肩外侧疼痛，可向颈部、上臂部放射；肩外展、或从外旋迅速内旋时，疼痛加重；l 肩在外展到60-120之间时，疼痛明显，而小于或超过这一范围时疼痛减轻，肩做外旋外展抗阻时，肩部亦出现明显疼痛；肩袖损伤时间较长时，会有三角肌萎缩治疗：l 急性肩袖损伤，急性期将上臂置于外展30位置休息，减少肩部活动量，进行适当的肩部柔韧性练习l 局部进行理疗、针灸、按摩、中药外敷或痛点封闭均有较好效

37、果l 要注意加强肩部肌肉力量，改进技术动作l 长期保守疗法无效，可考虑手术治疗理筋手法：急性期以轻手法为主，慢性期手法宜稍重(阿是穴，直接：拿、捏、按，间接：活动)1. 先用拿法，拿捏冈上部、肩部、上臂部，自上而下，疏松筋络2. 然后以冈上及肩部为重点，自上而下揉摩，以舒筋活血3. 再拨动并点按冈上及肩部筋络，以理顺粗糙、肿胀或扭转的筋络4. 最后术者左手扶住肩部，右手托住肘部，将肩部鹏赙并尽量外展，先向前摇4-5周，再向后摇4-5周，在摇转过程中，将患肩尽量外展约90-120药物治疗：l 急性期：舒筋活血汤l 慢性期：舒筋丸l 局部疼痛畏寒者：小活络丸或活血酒l 体弱血虚者：当归鸡血藤汤；急

38、性期肿痛较重时：外敷消瘀止痛膏或三色敷药，外贴伤湿止痛膏肱二头肌长头肌腱炎（肱二头肌长头肌腱损伤）定义：此病是以肩前部疼痛为主要症状的常见病，多与外伤有关。病因、病理：l 使用肩部从事重体力劳动者l 长期、反复用力转肩活动肱二头肌长头肌腱在腱沟中反复、过度地磨损腱鞘充血、水肿、增厚，导致黏连和肌腱退变l 在此基础上，肩部的过度牵拉或扭转等轻微外伤感受风寒之邪均可引起明显的临床症状诊断要点：l 肩关节前部疼痛，可向上臂前外侧放射，夜间加剧，肩部活动后加重，休息后好转。l 早期肩活动尚无明显受限，但外展、后伸及旋转时疼痛。逐渐加重，肩关节活动受限，患手不能触及对侧肩胛下角。l 肱骨结节间沟处压痛明

39、显。l 肱二头肌抗阻力试验阳性：抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛。肩部线摄片：无骨、关节改变。鉴别诊断：l 撞击综合症l 肱二头肌长头肌腱滑脱- 检查时可用一手固定患手于屈肘90位，并作内、外旋转- 另一手在肱二头肌腱最上端处触扪，可以明显感觉到肌腱在腱沟内滑动，并发出弹响声局部疼痛治疗：中药治疗：活血化瘀，通络止痛l 内服：正骨紫金丹加减l 外敷：消炎止痛膏或狗皮膏手法治疗（理筋手法）：l 患者坐位l 医者将患者前臂屈曲，向上外展90平肩(或略小于90)l 以单侧拇指顺肱二头肌长头肌腱走行方向，取肌腱纵轴相垂直的方向左右弹拨，分离肱二头肌长头肌腱抵上端，随之理顺l 弹拨

40、应达到筋膜深部l 医者两手握持患肢手腕，在向下牵引的同时，两臂用力均匀颤动3-5次。针灸：阿是穴、手三里、臂膀等体育锻炼：疼痛缓解后，即行锻炼，防止发生冻结肩，逐渐恢复肩部外展和上举上臂肱骨干骨折肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。按部位可分上、中、下13。肱骨干中段后方有桡神经，其贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并损伤。本骨折率占全身骨折35好发人群：30岁以下成年人骨折原因与类型：原因部位类型直接暴力中13粉碎、横型间接暴力下13斜型、螺旋型旋转暴力（投榴搬腕）肌肉收缩中段螺旋型肿痛病理为：经脉受损、骨断筋伤、气滞血瘀移位机理：骨折部位作用肌肉移位肱骨干上部骨折骨折位于三角肌止点之上近端胸大

41、肌、背阔肌前内移位远程三角肌上外移位肱骨干中部骨折骨折位于三角肌止点以下近端三角肌喙肱肌外前移位远段肱二三头肌上移位肱骨干下部骨折骨折远段移位因前臂肘位置而异。骨折后病人常将前臂置胸前，引起骨折远段内旋。诊断：1. 外伤史：摔倒手、肘落地、直接被打击、投掷、扳腕等2. 一般征象：上臂肿痛、青紫，局部环压痛、纵压痛，功能障碍3. 骨折特征：畸形，可能摸到骨折断端，骨擦音，异常活动4. 并发症：肱骨中、下段骨折应注意合并桡神经损伤虎口区麻痹腕下垂拇指不能外展等X线检查：有骨折征象治疗：复位牵引拉正固定压垫外展支架（飞机架）- 以远程对近端- 固定2星期合并桡神经损伤：情况原因治疗骨折无移位多为神经

42、挫伤l 小夹板或石膏固定，观察13月l 神经无恢复可手术探查骨折移位明显神经可嵌入骨折断端l 手法复位可造成神经断裂故应特小心l 手术探查神经必要性大晚期神经损伤骨痂压迫或粘连功能锻炼用药：根据骨折三期内、外用药原则。肘部疾病肘关节：肱尺关节肱桡关节上桡尺关节内上髁：屈肌、旋前肌外上髁：伸肌、旋后肌主要神经：正中神经桡神经尺神经前倾角携带角前倾角：肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间的角度正常：30-50携带角：前臂与上臂形成的角度正常：前臂外偏5-15骨折角度减少急性肘部外伤肱骨髁上骨折、二头肌腱撕裂、肱骨头骨折、肱骨髁部骨折（外髁骨折、内上髁骨折、外上髁骨折）、肘关节脱位、肱骨远程骨骺分离、肘内侧韧带损伤、牵拉肘、尺骨鹰咀骨折、桡骨上端骨折肱骨髁上骨折好发人群：10岁以下儿童（成人：肘关节脱位）病因、病理机制、类型：类型病因病理骨折线及移位伸直型肘关节在半屈曲或伸直位跌倒，手心触地暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方由前下斜向后上方，骨折后远程向后移位尺偏型暴力来自肱骨髁前外方骨折