中医执业医师考试—膝关节骨关节病常用治疗方法复习过程.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中医执业医师考试膝关节骨关节病常用治疗方法-中医执业医师考试膝关节骨关节病常用治疗方法膝关节骨关节病是以进行性关节软骨丧失为特点的临床常见疾病。关节软骨退变、滑膜增生及慢性炎症是引起关节疼痛和功能障碍的主要原因1、2。随着人口老龄化进程，本病的发病率日趋增高。本文回顾国内有关文献，就其治疗方法概述如下。1关节冲洗术膝关节骨关节病是由于软骨的退变，软骨基质崩解，而导致滑膜炎症；炎症细胞分泌细胞激活因子，促进分解软骨基质中的胶原和蛋白多糖，导致软骨基质丧失，软骨下骨暴露。如此形成恶性循环，病情迁延加重。临床

2、研究表明，用关节冲洗术治疗膝关节骨关节病，可充分引流关节内积液，降低关节内压力；补充钾、钠、钙、镁等电解质，调整渗透压；提高局部免疫机能，有利于炎症的消退；增加对软骨的营养，有利于关节的修复；从而达到阻止软骨基质的分解、中断其恶性循环、限制病症发展和缓解症状的目的35.2关节镜清理术大量临床实践说明，滑膜清除术确有消肿、止痛及改善关节功能的作用。利用关节镜可修整成形磨损关节面、修复或切除半月板、松解粘连，以恢复关节内活动结构表面的平整；通过对病理性关节软骨的清除，能刺激具有分化能力的骨原细胞向软骨分化，使软骨面再生修复；不仅对早期骨关节炎具有良好疗效，而且具有创伤小、恢复快、并发症少和可重复等

3、优点，为治疗膝关节骨关节病的理想方法。这种手术，最适合于：关节活动量不大而又有休息痛或夜间痛的病例；任何年龄均适用，但以60岁以下为好；身体不太胖，关节没有畸形者。而以下情况当慎用或不用：膝关节强直或不稳者；髌骨位置不正；或膝内翻超过10以上；或膝外翻超过15以上者，均不可单独行此手术；伴有膝关节急性感染者禁用此手术；类风湿性关节炎也不宜磨削软骨；身体过于肥胖者；术后不能配合，患者不能休息，不能避免负重者6。3关节软骨修复术研究表明，关节软骨损伤的修复，最初是由软骨下骨组织来填充软骨缺损，继而可能转变为纤维软骨，最终很可能转变为透明软骨。促进软骨再生的方法，包括：钻孔至软骨下骨；磨损退变的软骨

4、并削平其下的骨质；切除病变的软骨及下面的骨质；持续被动活动磨除退变的软骨。用软骨下骨钻孔术，可达到纤维软骨性修复。实验证实，软骨下骨钻孔诱导的修复组织起源于有多种功能的松质骨间松质细胞，再由肉芽组织化生。修复组织的深层保持了正常软骨细胞的形态学特征，而表面则为典型的纤维软骨。软骨下骨钻孔术确可促进缺损修复组织的再生，它对局限性全层缺损或部分厚度的广泛缺损，不失为一种理想的简单治疗方法或辅助方法。促进关节软骨修复的手术还有，骨软骨的自体移植、骨软骨的同种移植、软骨膜和骨膜移植、软骨细胞移植、骨软骨多能干细胞移植等。另外，生长因子应用、关节牵引加运动、人工材料基质应用等也见诸报道7、8。最近，有人

5、介绍利用微创技术即用骨刀在软骨缺损区造成微型骨折，并开放至哈佛氏管以促进软骨的形成9。此外，实验证实，静脉瘀滞、骨内高压并伴有骨内血气异常是膝关节骨关节病发病的原发因素，并在引起关节疼痛机制中有重要作用。因此，对本病早、中期患者可做关节囊外钻孔术，部分加做胫骨内髁钻孔术，亦可获得显著疗效10、11。4药物干预正如治疗类风湿性关节炎的药物一样，很快将有有效而安全的药物用于延缓骨关节炎的进程.在研究中，开始应用一些如缓解症状性OA治疗药物（SYSADOA）和疾病修正性OA药物（DiseaseModifyingOADrugs）的名称来规范各种药物的分类。对于有症状的骨关节炎，开始时的治疗不要用药物。

6、如疼痛不减轻应考虑病人是否有抑郁症或痛觉夸大症以及局部问题，像继发性关节周围问题，局部用药较之全身性药物安全。口服药物首选是普通的止痛药，如醋氨酚或醋氨酚与丙氧吩同用；一般避免投给非甾体类抗炎药，特别是容易引起并发症者，如老年妇女及有溃疡或肾功不佳者。在没有这些情况者，如果其他治疗不能解决疼痛，可考虑使用，但不要给消炎痛。有一些局部外用药，可以使皮肤发红发热引起充血以达到止痛作用，辣椒辣素（Capsaicin）是一种有希望的物质12、13。关节内注射是一种针对病情的治疗方法。实验证实14，透明质酸（HA）的局部应用可促使表层关节软骨的增生，维持未钙化软骨的厚度，对刚开始发生退行性变的关节软骨在

7、一定程度上具有促进修复的作用。此外13，还有多种认为对骨关节炎病情有改善的药物，如蛋白酶抑制剂，细胞活素（细胞因子）及其抑制剂等，据称可以减慢或制止骨关节炎病情的进展，但尚缺乏对这方面的全面和详尽的研究以证实这些药物是否有效还是无效。5中医中药临床研究发现15，中药丹紫康膝冲剂能降低血浆中过氧化脂酶（LPO）水平，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性。说明其一方面可直接清除体内特别是膝关节内部组织中过多的氧自由基；另一方面能提高抗氧自由基系统的功能，使自由基代谢恢复正常，有效地阻止了自由基对软骨细胞及其基质的损害。同时，可以改善微循环障碍、血液流变和血流动力状态，从而降低骨内压，直接改善临床症状，

8、并阻止了膝关节骨关节炎病理过程中氧自由基微循环障碍氧自由基这种恶性循环，达到治疗目的。而中药熏洗16具有明显的消炎、镇痛作用，能有效地消除关节囊及滑膜炎症，松解关节粘连，恢复关节囊和关节韧带弹性，改善骨内微循环，降低骨内压。中药离子导入17治疗骨关节炎、关节软骨病变亦具有良好的作用，也进一步证实了软骨细胞确有一定的再生能力。手法治疗在缓解症状，恢复功能，延缓病情发展上具有显著疗效。其机理可能是手法通过皮外的挤压而产生对血管的挤压，促进了血液流动；同时，由于手法的作用提高了患肢的温度，改变了血液流变学性质，降低了全血粘滞性，有利于血液的流动。手法能够解除肌肉、韧带痉挛，松解关节周围粘连，促进关节

9、积液的吸收，并有良好的止痛效果，在一定程度上恢复了膝关节的生物力学平衡，起到了改善症状、恢复功能、延缓病情发展的作用。但对增生严重、关节内游离体、关节畸形者疗效欠佳18、19。6功能锻炼膝关节骨关节病发展缓慢，早期症状较轻，无明显功能影响，所以不是所有病人都需要治疗的，只有出现关节僵硬，疼痛剧烈，才为治疗指征6。目前，普遍认可的观点是20轻、中度膝关节骨关节病患者可通过低强度的运动来改善膝关节力量，加强其稳定性，从而达到缓解症状的目的。但运动前必须对膝关节的结构，功能做全面的评价，制定合理的运动量，通过各种防护措施降低关节面压力、扭转力，维持和改善肌肉的张力，防止关节损伤和过度受压。膝关节功能

10、锻炼的原则是，以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动。7结语骨关节病不仅是关节软骨的疾病，它是一种累及骨、滑膜及关节周围支持结构的疾病。膝关节骨关节病病变早期表现在髌股关节，中期出现退变性膝内翻，晚期全关节间隙消失，伴屈曲畸形。上述疗法通过清除关节内病损组织，促进关节内组织的修复，改变关节腔内压，改善局部血液循环，消除滑膜慢性炎症，同时处理关节周围合并症而达到治疗目的，对本病的早、中期有缓解症状，增加关节活动范围的功效。但它们无法修复严重破坏了的关节软骨面，无法消除关节畸形，不能解决关节内应力不均衡的问题，故只能短期内缓解临床症状。现在的临床和实验经验指出21，将来恢复

11、关节面的最佳方法是以细致分析受累关节的结构和功能异常，结合病人对将来关节活动的期望值为开端；在此基础上，发展一种联合治疗计划，包括矫正关节机械性异常（力线不正，不稳定，机械性功能障碍的关节内因素），使用或不使用限制性软骨下骨钻孔的关节清理术，应用生长因子和包括基质的植入物；应有植入物，并辅以术后适当的负重和活动。参考文献1，程迅生，包聚良。关节软骨。国外医学。创伤与外科基本问题分册1997；18（4）：2302，林志雄，余楠生，卢伟杰。关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎.中华骨科杂志，1998；18（4）：1993，邹远云，张运卫，吴敏。连续滴注冲洗后局部封闭治疗膝关节OA72例。骨与关节损伤杂志

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