中国甲状腺疾病诊治指南资料讲解.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症诊断及治疗进展甲状腺功能亢进症写在课前的话：本课件详细介绍了甲状腺功能亢进症的定义、病因、临床表现、诊断及治疗，系统阐述了甲状腺功能亢进症疾病，学员通过本课件的学习，可以全面了甲状腺功能亢进症，及重点介绍甲状腺功能亢进症治疗现状及进展，利于提高临床诊疗能力。目录：一、概述二、病因三、临床表现四、实验室检查五、治疗甲状腺功能亢进症l 概念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢甲状腺毒症（Thyrotoxi

2、cosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亚急性甲状腺炎安静型甲状腺炎l 产后甲状腺炎病因及分类免疫因素与遗传因素Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢亚急性与亚急性炎性伴发性甲亢异位内分泌肿瘤致甲亢l Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%临床表现临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混

3、合性肿大等表现。1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速怕热、多汗、体重减轻食欲亢进、大便次数增多或腹泻乏力、2.神经精神系统兴奋表现神经过敏、烦躁失眠3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏扩大，心脏病少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松6.其他(生殖、血液）女性月经稀少7.淡漠型甲亢：老年患者乏力、厌食抑郁、嗜睡、体重减轻8.眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高。无症状轻度突眼突眼度不超过18毫米，瞬目减少、炯炯发亮、

4、上睑挛缩、眼裂增宽。浸润性眼征Graves眼病眶后组织的自身免疫炎症浸润性突眼。症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降、眼球显著突出、突眼度多超过18毫米。少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全。l 甲状腺：Graves甲亢：弥漫性肿大弥漫性、质软、无压痛；甲状腺上下极可触及震颤及血管杂音；结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节；自主高功能腺瘤-单结节实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态FT3、FT4：测定方法相对不太稳定影响

5、TBG的因素妊娠肝病服用雌激素肾病糖皮质激素甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢131I摄取：不作常规检查Graves甲亢、结节性甲肿伴甲亢、高功能腺瘤与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节热结节无功能者冷结节l 诊断Graves甲亢：临床甲亢表现甲状腺弥漫性肿大T3、T4TSH或伴有突眼、胫前粘液性水肿等结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4，TSH中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般

6、在4cm以上临床甲亢表现T3、T4，TSH甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH131I摄取安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大病程呈甲亢-甲减-正常过程甲亢阶段：T3、T4131I摄取甲减阶段：T3、T4131I摄取桥本甲状腺炎桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢临床表现与Graves甲亢相似但甲状腺质地较韧血清TgAbT和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起甲亢一过性131I摄取降低治疗一般治疗：注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂

7、针对甲亢治疗：抗甲状腺药物131I手术抗甲状腺药物他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症：病情轻甲状腺轻中度肿大年龄在20岁以下妊娠甲亢年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者抗甲状腺药物停药评估：规律治疗1.5-2年以上，评估后决定是否停药，甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低。停药时甲状腺仍较大或SAb阳性者，停药后复发率高，故对此类患者应再延长治疗。抗甲状腺药物治疗甲状腺制剂对甲亢的缓解率无影响可用于抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能低下甲状腺进一步增大抗甲状腺药物常见副作用：粒细胞减少一般不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物皮疹抗组织胺药物皮疹严重应停药严重副

8、作用粒细胞缺乏危及生命通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内再次用药的1个月内预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血

9、管炎发热肌肉关节疼痛肺和肾损害多见于中青年女性处理：停用后多可恢复少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体抗甲状腺药物肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死手术：适应症中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发或甲状腺较大结节性甲状腺肿伴甲亢自主性高功能腺瘤疑及与甲状腺癌并存者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切

10、除每侧留2-3g甲状腺组织手术并发症甲状旁腺功能低下喉返神经损伤有经验者1%妊娠期甲亢的治疗患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗1.首选药物治疗(PTU)：用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的。PTU与MMI比较，PTU半衰期大约只有12小时，MMI半衰期68小时，PTU给药q8h，而MMI给药bid；MMI和PTU同等剂量，MMI比PTU作用强10倍，MMI的5mg相当于PTU的50mg作用，MMI不能结合血浆蛋白，容易通过胎盘，PTU能结合血浆蛋白，PTU比MMI透过胎盘少，对胎儿影响相对较小。ADT给药34周后方可慢慢控制住甲亢症状原因：PTU不影响

11、碘的摄取，也不影响已合成甲状腺素释放，需等待体内储存的甲状腺激素消耗后才能显效。在此期间密切观察病情变化。如果症状有改善，一个月后复查甲状腺功能，当血清T4值下降至正常，PTU逐渐减少用量，如每次2550mg，q8h，在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲状腺功能的上1/3高值。禁止使用阻断-替代疗法（block-replacere-gimen)方法2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药3.妊娠期间不用碘（胎儿的Wolff-Chaikoff效应敏感，容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月（2nd.trimester）很

12、少采用手术5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生儿是安全的l 6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿宫内生长迟缓)7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU甲状腺危象诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗临床表现高热或过高热大汗心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄恶心，呕吐，腹泻严重患者可有心衰、黄疸休克及昏迷诊断主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理治疗：一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药物丙基硫氧嘧啶，

13、首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h或他巴唑首剂60mg口服继用20mg，q8h2.碘抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g3.糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次4.心得安无心衰者40-80mg，每6小时一次有心衰者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药浸润性突眼治疗一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布浸润性突眼突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗1.糖皮质激素：强的松40-80

14、mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月重症患者甲强龙500-1000mg静滴隔日1次连用3次2.球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差有可能导致失明4.抗甲状腺药物治疗：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高必要时加用甲状腺制剂抗甲状腺治疗与突眼有突眼者一般主张采用抗甲状腺药物治疗重症浸润性突眼也可采用手术治疗131I治疗不会引起新的眼病对稳定的浸润性突眼无影响可使活动性浸润突眼加重但糖皮质激素可有效预防故活动性浸润性突眼需要131I治疗者应同时使用糖皮质激素保护1单纯性突眼表现无症状突眼度不超过18毫米瞬目减少炯炯发亮上睑挛缩眼裂增宽以上均

15、是131I摄取见于那种疾病Graves甲亢自主功能性腺瘤安静型甲状腺炎甲减阶段亚急性甲状腺炎Graves病与亚急性甲状腺炎鉴别前者T3、T4后者T3、T4前者T3、T4后者T3、T4正常前者TSH后者TSH正常 前者131I摄取后者131I摄取 哪项硫脲类治疗药物的不良反应A.过敏反应B.甲状腺功能低下C.粒细胞减少症D.支气管痉挛抗 甲状腺药物有哪些？A.硫脲类普奈洛尔B.碘及碘化物C.放射性碘D.以上均是哪项不是抗甲状腺类药物的主要作用什么？A.甲亢的治疗B.促进代谢和产热C.手术前准备D.甲亢危象的治疗PTU特异性副作用ANCA相关性小血管炎粒细胞减少症皮疹肝损害妊娠期甲亢的治疗丙基硫氧嘧啶 他巴唑 放射性碘 手术治疗甲亢停药指征 症状缓解 规律治疗1.5-2年以上、甲功正常、甲状腺明显缩小及TSAb阴性者。 规律治疗1.5-2年以上、甲状腺仍较大或SAb阳性者 T3、T4正常TSH正常 甲状腺危象的错误治疗 糖皮质激素 大剂量抗甲状腺药物抗甲状腺药物与碘同时使用注意保证足够热量及液体补充-