中国医药指南111演示教学.doc

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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。中国医药指南111-家庭护理干预对肝硬化上消化道出血患者遵医行为的影响段海叶周秀英（河南省安阳市第五人民医院，河南安阳455000）摘要目的探讨家庭护理干预对肝硬化上消化道出血患者遵医行为的影响。方法将60例出院后的上消化道出血患者随机分为观察组和对照组各30例，对照组按常规进行健康宣教、出院指导、定期复查，观察组在此基础上由专业护士以电话访问及上门家访的形式进行有针对性的家庭护理干预。结果2年后对两组患者的遵医率进行评定，观察组患者明显优于对照组。结论加强肝硬化上消化道出血患者家庭护理干预对帮助其提高

2、遵医率，防止疾病复发，减少再入院次数等方面均有重要意义。肝硬化上消化道出血患者常因饮食、服药不当，嗜烟酒等诱因致出血反复发作而多次就医，给患者造成很大痛苦，严重影响患者的生活质量。我科自2008年6月-2010年6月对出院的上消化道出血患者进行家庭护理干预，以期改善患者出院后的遵医行为，降低再入院率及发病次数，维护和促进患者健康，取得了满意的临床效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料2008年6月-2010年6月跟踪调查我科出院的肝硬化上消化道出血患者60例，其中男42例，女18例，年龄23-72岁，均有不同程度的食道胃底静脉曲张，将患者随机分为观察组和对照组各30例，两组患者在性别、年

3、龄、职业、文化程度、病情等方面比较，差异无统计学意义，（P0.05）,具有可比性。1.2方法两组患者在住院期间均接受系统的健康教育，出院时对两组患者均做必要的出院指导及健康宣教，内容包括饮食原则、按时服药、注意休息、定期复查等。观察组在出院后1周即进行电话回访，由临床经验丰富、专业知识扎实、语言表达能力强的责任护士负责。出院后第1个月每周1次，之后每月1-2次，并根据遵医情况适当增减次数。每2个月进行一次家访，建立回访健康档案，包括患者姓名、性别、诊断、病情、出院时间及带药、家庭住址、文化程度，详细记录回访内容，及时评估回访效果。回访重点为健康教育指导，主要包括饮食原则、控制烟酒、正确服药、主

4、动咨询、避免诱发因素、按时复诊，了解患者出院后在遵医方面存在的问题，给予针对性的指导和帮助，与患者经常保持联系，时常提醒和监督患者的遵医行为，患者也可随时来电话咨询，根据病情及时修改干预方案。对照组出院后不接受家庭护理干预。1.3评价方法两组患者出院后2年对其进行遵医行为调查，由专科护士采用自行设计的遵医行为问卷进行调查，调查内容同健康教育指导内容。1.4数据处理采用SPSS10.0统计软件进行统计分析2结果2.1两组患者离院2年后遵医行为比较（表1）表1两组患者离院2年后遵医行为比较（例）组别病例数饮食原则控制烟酒正确服药主动咨询避免诱发因素按时复诊对照组30191617101016观察组3

5、0272524272027由表1可知，两组患者遵医情况比较，观察组显著优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。表2两组患者离院2年内再入院人数及再入院次数比较组别n再入院人数%再入院次数%对照组301136.671343.33观察组30620723.33由表2可知，两组患者再入院情况比较，对照组再入院人数及再入院次数均高于观察组，差异有统计学意义（P0.05）。3 讨论上消化道出血是肝硬化严重而又常见的并发症之一，其主要原因是门静脉压力逐渐增高，导致食管胃底静脉曲张破裂出血、胃黏膜弥慢性出血、糜烂、溃疡所致呕血及便血，其出血量大，病情凶险，并发症多，死亡率高1。患者经内科保守治疗出血停止出

6、院后，因其原发病变所致的食管胃底静脉曲张、门脉高压尚未完全控制，常常会因饮食、服药不当、嗜烟酒、剧烈咳嗽等诱因导致再次出血。有调查显示，肝硬化上消化道出血的诱因中，饮酒等饮食不当为第一位，占86.96%2。因一部分患者出院后很难改变原来的饮食习惯及嗜烟酒等不良行为，这就使得遵医行为显得相当重要。在对照组的30例患者中，虽然在住院期间均接受了系统的健康教育，但出院后的遵医率仍不理想，如一位患者出院后将口服药片分成两半，且服药水温过高，导致大出血而再次住院；另一位嗜酒的患者存有侥幸心理，认为出院将近一年了未再复发，已经治愈了，少喝点酒应该不会有事，结果导致大出血而生命垂危。因此，对出院患者的遵医行

7、为进行跟踪指导，改变其不良习惯，防止再出血是提高肝硬化患者生存率，改善生活质量，延长生命的关键。家庭护理干预对提高肝硬化上消化道出血患者遵医行为及控制疾病复发具有重要意义。多项研究提示，影响慢性疾病遵医行为的相关因素主要有医疗水平、治疗态度、医疗费用来源、家庭及生活方式等，我们通过责任护士电话回访和定期家访，有针对性的进行指导，并充分利用家属在患者饮食、服药、饮酒、休息等遵医行为方面的监督作用，逐渐培养患者遵医行为的自觉性。通过对观察组30例患者的遵医情况进行调查分析，并给予及时的护理干预，患者普遍存在的问题得到基本解决，掌握疾病保健知识及预防疾病复发知识明显提高。同时，通过家庭护理干预，也密

8、切了护患关系，提高了护士的责任心和成就感3，减少了疾病的复发，提高了患者的遵医水平和生活质量。参考文献1赵小斐，何满红，胡银清.急救护理程序在肝硬化合并上消化道出血患者中的应用J.护士进修杂志，2010,25（3）：257-259.2郭翎飞.肝硬化上消化道出血的诱因及病因分析J.黑龙江医学,2008,32(9):697-698.3罗玲,袁丽,严艳.简明饮食处方对初诊2型糖尿病干预的效果分析J.护士进修杂志,2010,25(23):2165-2167.地佐辛在全髋置换术后硬膜外镇痛的临床应用谷新荣1吴书宝1翟小猛1金文杰（通讯作者）21新沂市人民医院麻醉科新沂市2214002南京医科大学第一附属

9、医院麻醉科南京市210029摘要目的：比较地佐辛或吗啡用于全髋置换术后硬膜外镇痛的效果与不良反应，并探讨地佐辛用于全髋置换术后镇痛的可行性。方法：择期行全髋置换术患者40例，ASA-级，年龄55-75岁，体重45-76kg。随机分为两组，地佐辛硬膜外镇痛组(A组)和吗啡硬膜外镇痛组(B组)，每组20例。观察24h内恶心呕吐，皮肤瘙痒，呼吸抑制，尿潴留等不良反应的发生情况。结果：A组术后24h内各时段VAS评分与B组差异无统计学意义。24h内A组恶心呕吐，皮肤瘙痒及恶心呕吐的发生率明显低于B组(P0.01)。结论：地佐辛用于术后镇痛具有更大的优越性，尤其对于老年病人的术后镇痛更加安全。关键词地佐

10、辛；全髋置换术；硬膜外镇痛地佐辛（商品名加罗宁）是一种新型混合型阿片受体激动剂，主要通过激动受体产生镇痛作用，镇痛效果强。地佐辛在体内吸收、分布容积大，半衰期长，消除慢，所以镇痛起效快、维持时间久，而其对受体具有激动拮抗双重作用，使呼吸抑制和成瘾性降低，且地佐辛对阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感1。近本研究拟通过比较地佐辛或吗啡用于全髋置换术后硬膜外镇痛的效果与不良反应，并探讨地佐辛用于全髋置换术后镇痛的可行性。资料与方法一般资料：选择行择期全髋置换术患者40例，ASA-级，年龄55-75岁，体重45-76kg。随机分为两组，地佐辛组硬膜外镇痛组(A组)和吗啡硬膜外镇痛组(B组)，每组20

11、例。所有患者均无硬膜外麻醉禁忌症及药物过敏史，且术前无恶心呕吐及皮肤瘙痒。麻醉方法：术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入室后行无创血压，心电图及脉搏血氧饱和度监测。患者侧卧位行腰-硬联合麻醉。1.5%利多卡因局部皮肤浸润后，于腰L2-3或L3-4椎间隙施行麻醉，鞘内注射2.0ml0.5重比重布比卡因(10mg)后向头侧置入硬膜外导管，麻醉平面控制在T8以下，效果满意后施行手术，手术结束前15min硬膜外腔给予负荷量。镇痛与观察指标负荷量：A组用地佐辛1mg加0.125%罗哌卡因共5ml。B组用吗啡1mg加0.125%罗哌卡因共5ml。维持镇痛：A组为地佐辛5mg+0.12

12、5%罗哌卡因+0.9%氯化钠至100ml。B组为吗啡5mg+0.125%罗哌卡因+0.9%氯化钠至100ml。两组均使用一次性输液泵(厂家：扬州亚光医疗器械有限公司，规格型号：ZT-P-60/2-A，容积为100ml)，背景流量均为2ml/h。分别于术后2，6，12，24h记录视觉模拟镇痛评分(VSA)和不良反应。VSA5分为镇痛差。观察24h内恶心呕吐，皮肤瘙痒，呼吸抑制，尿潴留等不良反应的发生情况。统计分析数据采用SPSS12.0进行统计学处理，计量资料的比较用t检验，计数资料用Fisher精确概率法，P0.01表示差异有统计学意义。结果两组患者之间的一般资料无明显差异。A组术后24h内各

13、时段VAS评分与B组差异无统计学意义(见表1)。不良反应：24h内A组恶心呕吐1例，无皮肤瘙痒患者的出现；B组恶心呕吐9例，皮肤瘙痒8例。两组比较差异有统计学意义(P0.01)。A组尿潴留1例；B组4例。两组比较差异有统计学意义(P0.01)。两组均无呼吸抑制。表1术后VAS评分的变化(s)组别例数2h2h12h24hA组201.10.81.40.81.00.81.00.7B组201.50.61.20.90.80.61.00.7表224h内两组不良反应的比较组别n恶心呕吐(%)皮肤瘙痒(%)尿潴留(%)呼吸抑制(%)A组201(5%)01(5%)0B组209*(45%)8*(40%)4*(20

14、%)0注：与A组相比*P0.01讨论髋关节置换手术的患者术后多伴有手术部位的剧烈疼痛，剧烈疼痛则可引起机体出现过度的应激反应，导致机体代谢、免疫及血流动力学等方面一系列的生理功能严重紊乱。长久以来，联合应用于硬膜外镇痛的镇痛药物以吗啡为主，其参与机体疼痛调节的是受体激动剂，镇痛效果较确切，但恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制的发生率较高2。地佐辛主要通过激动受体产生镇痛作用1，由于脊髓内存在着受体，微量地佐辛和局麻药通过硬膜外腔的扩散作用，经过蛛网膜绒毛吸收至脊髓并于脊髓受体结合，从而产生镇痛效果。同时地佐辛的受体拮抗作用可以消除其术后镇静作用，对术后病人尤其是老年病人安全是一种极大保证。而激动受体

15、不拮抗受体的药物-布托啡诺，由于有着太强的镇静作用对术后老年病人有一定的风险和顾虑。术后疼痛是一种急性痛，是机体对手术所致组织损伤所产生的一种复杂的生理心理发应，其中损伤组织向细胞外释放的一些物质，如5-HT等炎性介质介导产生的一系列疼痛反应，地佐辛用于术后镇痛可以显著的减轻患者血清中5-HT，P物质和前列腺素等炎性介质的水平，从而减轻疼痛5。地佐辛是兼备受体激动-拮抗剂的药物，其镇痛作用是哌替啶的5-9倍，与吗啡相当6，本实验结果显示地佐辛在VAS评分与吗啡无统计学差异，提示其镇痛作用良好，由于地佐辛不产生典型的受体依赖，可使胃肠道平滑肌松弛，恶心呕吐的发生率明显减少。本实验结果显示，与吗啡

16、相比，地佐辛在20例患者中无一例发生皮肤瘙痒，呼吸抑制，恶心呕吐，尿潴留各一例。同时由于基本没有镇静作用，所以地佐辛用于术后镇痛具有更大的优越性，尤其对于老年病人的术后镇痛更加安全。因此地佐辛是全髋置换术后镇痛的良好选择。参考文献1.李丽,陈华永.地佐辛与芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较.中国临床实用医学.2010,10:173-174.2.李永军，杨建军.喷他佐辛和吗啡用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果比较.现代中西医结合医院.2010,19(5):599-599.3.叶飞,佘守率,邬琳.不同剂量布托啡诺静注对病人呼吸功能及镇痛程度的影响临床麻醉学杂志.2007,23,533-535.4.刘俊，徐越峰.地佐辛应用于瑞芬太尼静脉麻醉术后痛觉过敏观察。中国医疗前沿2009,24:(4）15-16.5.JacobsAM,YoungbloodF.Opioidreceptoraffinityforagonist-antagonistanalgesics,JAmPodiatrMedAssoc.1992Oct;82(10):520-4.6.岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较.中国疼痛医学杂志,2010,16(4):255-255.-