健康管理团队服务工作手册(临床医生分册)12450.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.目 录1、健康管管理团队队服务工工作实施施方案 12、健康管管理团队队服务工工作领导导小组3、健康管管理团队队服务工工作团队队分工表表4、健康管管理团队队服务日日程安排排表5、村基本本信息6、卫生监监督协管管服务工工作基本本概况7、健康管管理团队队服务工工作公示示牌8、健康管管理团队队服务临临床医生生工作职职责9、健康管管理团队队服务集集中下村村工作流流程10、年度度工作计计划 11、年中中小结12、年终终总结13、重点点人群登登记表高血压压病人14、重点点

2、人群登登记表2型糖糖尿病人人 15、重点点人群登登记表精神病病人16、重点点人群登登记表恶性肿肿瘤病人人17、重点点人群登登记表脑卒中中病人18、重点点人群登登记表冠心病病人19、重点点人群登登记表传染病病人20、重点点人群登登记表孕产妇妇21、重点点人群登登记表新生儿儿22、重点点人群登登记表0-77岁儿童童23、年度度工作安安排和总总结24、全科科医师工工作记录录25、健康康管理团团队服务务绩效考考核表26、村健健康管理理服务统统计表27、村健健康管理理服务对对象动态态变化记记录表28、健康康管理服服务工作作量团队队队长月月报表29、健康康管理团团队服务务工作日日志30、健康康管理团团队服

3、务务工作质质控记录录31、健康康管理团团队服务务工作纠纠错记录录32、居民民健康档档案核查查表33、老年年人健康康体检记记录核查查表34、高血血压患者者健康管管理核查查表35、2型型糖尿病病患者健健康管理理核查表表 36、重性性精神疾疾病患者者规范管管理核查查表37、基层层公共卫卫生服务务人员调调查表38、居民民满意度度调查表表 硕集卫生院院健康管管理团队队服务工工作实施施方案为进一步深深化医药药卫生体体制改革革，强化化基本医医疗和基基本公共共卫生服服务，推推进乡村村一体化化管理，明明确卫生生院医务务人员的的工作职职责、内内容、服服务范围围、服务务方式和和考核标标准，根根据省关关于开展展乡镇卫

4、卫生院健健康管理理团队服服务的意意见和和阜宁宁县健康康管理团团队服务务工作实实施方案案精神神，给合合我院工工作实际际，制定定本方案案。一、团队组组建 健康管理团团队由临临床、预预防保健健、护理理等医疗疗卫生服服务人员员、一体体化、财财务、药药品等管管理人员员以及乡乡村医生生共同组组成。管管理人员员由镇卫卫生院院院务会成成员担任任片长，临临床医生生兼任团团队队长长。临床床医生具具备执业业（助理理）医师师资格；预防保保健人员员由疾控控中心和和妇保所所培训合合格的防防保所人人员担任任；护理理人员具具有护士士资格证证；乡村村一体化化管理人人员、财财务人员员或药品品管理人人员都是是经过专专业培训训后上岗

5、岗；乡村村医生具具有乡村村医生执执业证书书。每个个服务团团队服务务2个村村，每个个服务团团队有11名队长长，具体体负责本本团队的的各项工工作。二、工作职职责以服务区域域居民健健康需求求为导向向，以十十类411项基本本公共卫卫生服务务和基本本医疗服服务为重重点，同同时，负负责新农农合门诊诊统筹补补偿服务务及监督督管理，乡乡村一体体化规范范管理等等工作。（一）基本本公共卫卫生服务务。根据据国家家基本公公共卫生生服务规规范（220111年版）的的要求，结结合实际际情况，将将十大类类41项项基本公公共卫生生服务项项目进行行细化分分工，具具体落实实到服务务团队和和责任乡乡村医生生。健康服务团团队的职职责

6、：1、深入到到村，根根据乡村村医生提提供的健健康信息息，对辖辖区居民民进行健健康检查查，并建建立居民民健康档档案；2、全面落落实“健康教教育进家家庭”制度，面面对面开开展健康康教育宣宣传和健健康咨询询服务，举举办健康康知识讲讲座，引引导居民民学习、掌掌握健康康知识及及必要的的健康技技能，促促进辖区区内居民民的身心心健康，广广泛传播播防病知知识和卫卫生保健健知识，提提高居民民群众的的健康意意识，改改变健康康行为；3、对辖区区内慢性性病人、结结核病人人、重性性精神病病人上门门随访，每每年进行行一次全全面健康康检查，44次面对对面的随随访和血血压、血血糖检测测，及时时了解掌掌握病情情变化及及治疗用用

7、药情况况，并进进行规范范用药指指导、健健康干预预和生活活方式指指导；4、每半年年对责任任区内儿儿童的预预防接种种卡进行行1次核核查和整整理；5、开展新新生儿访访视（出出生后228天内内），了了解出生生时情况况、预防防接种情情况；228天后后询问和和观察新新生儿的的喂养、睡睡眠、大大小便、黄黄疸等情情况，对对其进行行体重、身身长测量量、体格格检查和和发育评评估；分分别在33、6、88、122、188、244、300、366月龄时时，随访访婴幼儿儿喂养、患患病等情情况，进进行体格格检查，做做生长发发育和心心理行为为发育评评估，进进行母乳乳喂养、辅辅食添加加、心理理行为发发育、意意外伤害害预防、口口

8、腔保健健、中医医保健、常常见疾病病防治等等健康指指导。在在婴幼儿儿68、118、330月龄龄时分别别进行11次血常常规检测测。在66、122、244、366月龄分分别进行行1次听听力筛查查；为46岁儿儿童每年年提供一一次健康康管理服服务，进进行体格格检查，生生长发育育和心理理行为发发育评估估，血常常规检测测和视力力筛查，进进行合理理膳食、心心理行为为发育、意意外伤害害预防、口口腔保健健、中医医保健、常常见疾病病防治等等健康指指导；6、对孕产产妇进行行管理，每每年进行行一次体体格检查查，动员员按期进进行产前前检查；并在产产后288天、442天内内分别进进行2次次产后访访视；7、为655岁以上上老

9、年人人提供11次健康康管理服服务，包包括生活活方式和和健康状状况评估估、体格格检查、辅辅助检查查和健康康指导；8、协助开开展传染染病疫情情和突发发公共卫卫生事件件风险排排查、收收集和提提供风险险信息，参参与风险险评估和和应急预预案制（修修）订；按照有有关规范范要求，对对传染病病病人、疑疑似病人人采取隔隔离、医医学观察察等措施施，对突突发公共共卫生事事件伤者者进行急急救，及及时转诊诊，书写写医学记记录及其其他有关关资料并并妥善保保管；协协助开展展传染病病接触者者或其他他健康危危害暴露露人员的的追踪、查查找，对对集中或或居家医医学观察察者提供供必要的的基本医医疗和预预防服务务。协助助对本辖辖区病人

10、人、疑似似病人和和突发公公共卫生生事件开开展流行行病学调调查，收收集和提提供病人人、密切切接触者者、其他他健康危危害暴露露人员的的相关信信息；9、发现或或怀疑有有食物中中毒、食食源性疾疾病、食食品污染染等对人人体健康康造成危危害或可可能造成成危害的的线索和和事件，及及时报告告卫生监监督机构构并协助助调查；发现从从事接触触或可能能接触职职业危害害因素的的服务对对象，并并对其开开展针对对性的职职业病防防治咨询询、指导导，对发发现的可可疑职业业病患者者向职业业病诊断断机构报报告。协协助对学学校传染染病防控控开展巡巡访，发发现问题题隐患及及时报告告；指导导学校设设立卫生生宣传栏栏，协助助开展学学生健康

11、康教育。协协助有关关专业机机构对校校医（保保健教师师）开展展业务培培训；10、对辖辖区居民民进行中中医体质质辩识和和中医养养生保健健知识宣宣传、药药膳生活活指导。乡村医生的的职责：1、负责收收集和建建立辖区区居民的的基本健健康信息息，上报报卫生院院，动员员辖区居居民到卫卫生院进进行健康康检查，协协助健康康服务团团队进行行居民健健康体检检；2、定期开开展健康康教育专专题讲座座，深入入学校、农农户（居居民）家家庭开展展健康教教育，发发放健康康教育传传单；3、对辖区区儿童按按免疫程程序通知知到卫生生院接种种疫苗；4、协助服服务团队队对慢性性病人、结结核病人人和重性性精神病病人进行行随访管管理和健健康

12、服务务；5、动员孕孕产妇进进行产前前检查，协协助服务务团队进进行产后后访视；6、协助开开展儿童童体检和和健康管管理服务务；7、负责动动员辖区区65岁岁以上老老年人进进行体格格检查，掌掌握辖区区老年人人发病情情况并进进行健康康服务；8、及时发发现和上上报各类类传染病病，并协协助服务务团队进进行医学学观察和和突发公公共卫生生事件上上报工作作；9、承担卫卫生协管管信息员员的职能能，对辖辖区食品品药品从从业单位位进行摸摸底调查查，协助助对学校校卫生、公公共场所所卫生、职职业卫生生、饮用用水卫生生进行巡巡查。（二）基本本医疗服服务。1、上门服服务。以临床床医生、责责任护士士、预防防保健人人员、乡乡村医生

13、生和管理理人员为为主的健健康服务务团队，主主动上门门服务，对对居民健健康实行行责任制制管理，团团队服务务人员以以辖区（新新发病人人员、慢慢性病人人、孕产产妇及儿儿童、老老年人）重重点人群群为主，每每月定期期进行上上门医疗疗服务，健健康检查查，用药药指导和和免费义义诊服务务；2、协助转转诊。对对巡回医医疗和义义诊服务务、健康康检查中中发现需需住院治治疗的患患者联系系到上级级医疗机机构进行行转诊，确确保有病病居民得得到及时时诊治；3、开设门门诊。建建立驻村村医生制制度，服服务团队队医生每每月到村村卫生室室坐诊服服务2次次以上；4、推广中中医适宜宜技术。每个乡村医生必须开展10项以上中医适宜技术，为

14、当地村民进行中医药服务。（三）新农农合门诊诊服务及及监管。健健康服务务团队人人员到村村卫生室室开展服服务的过过程中，要要将村卫卫生室新新农合门门诊报销销审核作作为入村村的主要要内容，对对每月上上报的门门诊报销销单据和和处方进进行详细细核对，并并深入330%的的农户进进行调查查核实，对对发现套套取新农农合资金金的及时时上报卫卫生院，由由卫生院院按相关关规定进进行处理理。（四）规范范乡村一一体化管管理。健健康服务务团队要要强化对对村卫生生室的管管理，严严格按照照 “五统一”的乡村村一体化化管理模模式，加加强对村村卫生室室的规范范化管理理。一是规范医医疗服务务行为。要加强乡村医生准入管理，村卫生室人

15、员必须持乡村医生执业证书上岗，做到就诊有登记，看病有处方，取药有收据，输液有许可，严格落实消毒管理制度，使消毒登记及一次性医疗用品销毁符合规定，处方书写合格，中药处方与西药处方分开装订，抗菌素与激素应用合理。二是加强财财务管理理。要督督促村卫卫生室建建立财务务账目，所所有收入入与支出出全部入入账，现现金按时时足额上上缴卫生生院一体体化账户户，特别别是新农农合门诊诊实际补补偿资金金、基本本公共卫卫生补助助资金、一一般诊疗疗费收入入、基本本药物零零差率补补助等要要全部入入账，做做到收入入合理，同同时，村村卫生室室每月要要将收入入及支出出情况报报卫生院院。三是加强基基本药物物制度管管理。要要督促村村

16、卫生室室全部使使用和配配备基本本药物，所所有药品品全部从从卫生院院调拨，严严禁卫生生室私自自购药和和使用基基本药物物目录外外药品，所所有药品品实行零零差率销销售。服服务团队队人员发发现村卫卫生室购购进和使使用非基基本药物物或私自自购药、未未执行零零差率销销售现象象，立即即上报卫卫生院，由由卫生院院按相关关规定进进行处理理。三、服务方方式1、服务团团队在镇镇卫生院院的组织织领导下下，以村村卫生室室和各村村为服务务单位，以以建立居居民健康康档案和和重点人人群健康康管理为为重点，以以进村入入户、上上门服务务、主动动服务、签签约服务务等方式式，每个个团队负负责1-3个村村卫生室室；2、每月至至少2次次

17、到村卫卫生室和和居民家家中开展展健康服服务；3、各团队队根据全全年承担担的任务务，制定定详细的的工作计计划，并并根据工工作任务务确定每每次下村村人员的的具体工工作内容容；4、采取上上门巡诊诊、随访访管理、健健康宣教教以及村村卫生室室坐诊、检检查指导导村卫生生室工作作等方式式开展服服务，每每次下村村前，乡乡村医生生应事先先向重点点管理服服务对象象做好通通告工作作。四、绩效考考核将健康管理理团队服服务工作作与本单单位其它它工作一一起列入入单位绩绩效考核核工作内内容，根根据本辖辖区实际际服务区区域，服服务人口口进行合合理分配配，确定定服务村村户数，按按照基本本公共卫卫生服务务项目责责任书和和阜宁宁县

18、基层层医疗卫卫生机构构工作人人员绩效效考核办办法的的要求，制制定具体体的实施施方案，明明确工作作目标、工工作内容容和运作作程序，从从服务数数量和服服务质量量上对服服务团队队进行考考核，实实行绩效效工资分分配制度度。将乡乡村医生生工作任任务与乡乡村医生生基本公公共卫生生补助资资金发放放进行挂挂钩，每每季度对对服务团团队和乡乡村医生生进行全全面的考考核，根根据考核核结果兑兑现绩效效工资和和补助资资金。五、组织领领导为了全面加加强健康康管理团团队服务务，确保保各项工工作顺利利实施，扎扎实推进进，取得得成效，卫卫生院成成立由卫卫生院院院长任组组长，副副院长为为副组长长，各科科室负责责人为成成员的健健康

19、管理理团队服服务工作作领导小小组，并并下设办办公室，具具体负责责健康管管理团队队服务的的组织领领导、综综合协调调和具体体实施工工作。同同时，对对各健康康管理团团队服务务工作进进展情况况进行督督促检查查和具体体指导。硕集卫生院院健康管理团团队服务务工作领领导小组组组 长：刘 春 院 长副组长： 张贵贵亚 副院院长 陈芳婷婷 总帐会会计 成员： 张张贵亚 考考核办主主任（兼兼）张高僮 合管管办主任任孙银娣 护士长长嵇海军 医疗疗组组长长 谈步明明 防保科科长领导小组下下设办公公室，由由防保科科长谈步步明同志志兼任办办公室主主任。硕集卫生院院健康管管理团队队人员分分工表区域片长团队单位队长临床医生社

20、区护士财务人员药品人员公卫专职卫生室长东南孙文会第一团队阳河嵇海军嵇海军孙银娣郭文娟段 平孙文会王 清阳光陈乃速西南韩其建第二团队何桥谢永明谢永明王璐璐陈芳婷李运亮韩其建何长明东崔倪同林中心夏迎春第三团队硕集张高僮张高僮夏迎春王正军楚 军张贵亚丁士明张单王志凤西北谈步明第四团队计桥谈步明吴婷婷陈秀清马柄楠吴婷婷谈步明崔立汉双桥王洪宁硕集卫生院院健康管管理团队队服务日日程安排排表团队村别健康知识讲讲座团队集体活活动备 注第一团队阳河单月4日下下午每月4日、119日下下午阳光双月13日日下午每月13日日、299日下午午第二团队何桥单月9日下下午每月9日、224日下下午东崔双月12日日下午每月12日

21、日、222日下午午第三团队硕集单月11日日下午每月11日日、199日下午午张单双月12日日下午每月12日日、255日下午午第四团队计桥单月3日下下午每月3日、223日下下午双桥双月5日下下午每月3日、226日下下午村基本信息息一、人口概概况总人口： 人，总总户数 户，其其中：男男性： 人，女女性： 人，665岁以以上老人人： 人，007岁儿儿童 人二、组织管管理情况况姓 名性 别职 务村支部书记记村主任卫生分管村卫生室室室长联系电话三、村医疗疗机构设设置情况况机构名称法定代表负责人执业资格医疗机构许许可证号号联系电话四、健康管管理团队队人员基基本情况况姓 名性 别职 务片 长队 长临床医生社区

22、护士公卫专职职 称执业资格联系电话 五、公共共卫生服服务对象象基本情情况：学校 所；幼儿园园 所；村村卫生室室 个；自自来水厂厂 个；食食品经营营单位 家；公共场场所 家家；孕产产妇 人人；03岁儿儿童体检检 人；007岁儿儿童计免免 人；重性精精神病 人；肺结核核 人； 高血血压病 人；糖尿病病 人人；冠心心病 人；脑脑卒中及及其后遗遗症 人；恶恶性肿瘤瘤 人人；传染染病 人；其其它疾病病 人；当当年新建建三格式式无害化化厕所 个；卫卫生厕所所 个；自自来水覆覆盖人口口数 个个。本年度参加加合作医医疗人数数： ， 参保率率： %村已婚育龄龄妇女人人数： 本年度度规划生生育人数数： 建立健康档

23、档案情况况：应建建： 已已建： 建档率率： %；其其中655岁以上上老年人人 人， 高高血压病病 人人；糖尿尿病 人；冠冠心病 人；脑卒中中及其后后遗症 人；恶性肿肿瘤 人；重重性精神神病 人；卫生监督协协管服务务工作基基本概况况一、 辖区基本情情况共有 个组（社社区 个个）,总总户数 户，总总人口人；当地生生产总值值元；人人均纯收收入元。二、 餐饮服务单单位 (镇、村村单位合合并统计计)共有餐饮服服务单位位 个个；学校校食堂个。三、 公共场所单单位 (镇、村村单位合合并统计计)共有公共场场所单位位 个。其其中，旅旅店业 个；洗浴业业 个；理理发业 个；娱娱乐业个；其它(商场、超超市、书书店等

24、） 个。四、 供水单位(镇、村村单位合合并统计计)共有水厂个；二次供供水单位位 个个。五、 职业卫生情情况(镇镇、村单单位合并并统计)共有职业病病人数人。疑疑似职业业病人数数 人人。放射工作人人员人。六、 医疗机构单单位卫生室个，共共有从业业人员人。七、 卫生监督协协管工作作组织及及人员分分工卫生监督协协管信息息员： 联联系电话话：健康管理团团队服务务工作公公示牌（照片）健康管理团团队服务务集中下下村工作作流程1、每月固固定日期期的下午午上班时时间到村村卫生室室工作，下下班时间间离开；2、村卫生生人员对对2型糖糖尿病人人通知上上午在卫卫生室测测血糖、血血压并记记录在糖糖尿病筛筛查暨转转诊登记记

25、本上。3、第一步步：与巡巡讲在同同一天的的先在村村卫生室室安排的的场所讲讲课（临临床医生生讲，村村卫生准准备场所所并通知知高血压压、糖尿尿病、665岁以以上老年年人、出出院病人人家属等等相对应应的健康康服务管管理重点点人群听听课，护护士维持持秩序，公公卫专职职人员挂挂横幅、拍拍照片）。4、第二步步：讲课课后村卫卫生室人人员维持持秩序；护士量量血压；公卫专专职人员员发放宣宣传材料料；同片片公卫专专职人员员拍照片片；临床床医生对对高血压压、糖尿尿病、665岁以以上老年年人等重重点人群群进行健健康管理理，调整整用药、个个体化交交流健康康管理知知识、利利用中医医知识为为居民保保健。5、第三步步：临床床

26、医生、社社区护士士对出院院后未集集中到卫卫生室的的病人及及病情较较重未到到卫生室室的慢病病病人上上门回访访，检查查村卫生生室的相相关工作作；公卫卫专职人人员就近近访视产产妇、结结核病人人、传染染病人、应应种未种种儿童；访视结结束后到到卫生室室集中，对对卫生室室工作进进行指导导。（当当天无巡巡讲计划划的直接接进行第第三步）健康管理团团队服务务临床医医生工作作职责1、每月到到管辖的的每个村村至少22次开展展工作，每每次下村村工作时时间不少少于半天天；2、指导村村卫生室室的基本本医疗服服务，村村卫生室室门诊登登记规范范、处方方合格率率达955%，抗抗生素、激激素使用用和输液液率明显显下降；3、对居民

27、民进行健健康体检检，建立立并完善善居民健健康档案案；对影影响居民民健康的的主要危危险因素素进行干干预；4、对辖区区行政村村每2个个月开展展一次健健康教育育宣传和和健康咨咨询服务务，举办办健康知知识讲座座；对出出院病人人进行回回访并健健康宣教教；5、规范管管理辖区区的高血血压、22型糖尿尿病病人人，及时时了解掌掌握病情情变化及及治疗用用药情况况，并进进行规范范用药指指导、健健康干预预和生活活方式指指导；6、为655岁以上上老年人人提供11次健康康管理服服务，包包括生活活方式和和健康状状况评估估、体格格检查、辅辅助检查查和健康康指导；7、规范登登记、及及时上报报传染病病；8、对辖区区居民进进行中医

28、医体质辩辩识和中中医养生生保健知知识宣传传、药膳膳生活指指导。健康管理团团队服务务集中下下村工作作流程1、每月固固定日期期的下午午上班时时间到村村卫生室室工作，下下班时间间离开；2、村卫生生人员对对2型糖糖尿病人人通知上上午在卫卫生室测测血糖、血血压并记记录在糖糖尿病筛筛查暨转转诊登记记本上。3、第一步步：与巡巡讲在同同一天的的先在村村卫生室室安排的的场所讲讲课（临临床医生生讲，村村卫生准准备场所所并通知知高血压压、糖尿尿病、665岁以以上老年年人、出出院病人人家属等等相对应应的健康康服务管管理重点点人群听听课，护护士维持持秩序，公公卫专职职人员挂挂横幅、拍拍照片）。4、第二步步：讲课课后村卫

29、卫生室人人员维持持秩序；护士量量血压；公卫专专职人员员发放宣宣传材料料；同片片公卫专专职人员员拍照片片；临床床医生对对高血压压、糖尿尿病、665岁以以上老年年人等重重点人群群进行健健康管理理，调整整用药、个个体化交交流健康康管理知知识、利利用中医医知识为为居民保保健。5、第三步步：临床床医生、社社区护士士对出院院后未集集中到卫卫生室的的病人及及病情较较重未到到卫生室室的慢病病病人上上门回访访，检查查村卫生生室的相相关工作作；公卫卫专职人人员就近近访视产产妇、结结核病人人、传染染病人、应应种未种种儿童；访视结结束后到到卫生室室集中，对对卫生室室工作进进行指导导。（当当天无巡巡讲计划划的直接接进行第第三步）年度工作计计划 年 中 小小 结