XXXX急性心力衰竭诊断和治疗指南3153.docx

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）全文 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 【前前言】 急急性心力力衰竭（心心衰）临临床上以以急性左左心衰竭竭最为常常见，急急性右心心衰竭则则较少见见。急性性左心衰衰竭指急急性发作作或加重重的左心心功能异异常所致致的心肌肌收缩力力明显降降低、心心脏负荷荷加重，造造成急性性心排血血量骤降降、肺循循环压力力突然升升高、周周围循环环阻力增增加，引引起肺循循环充血血而出现现急性肺肺淤血、肺肺水肿并并可伴组组织器官

2、官灌注不不足和心心原性休休克的临临床综合合征。急急性右心心衰竭是是指某些些原因使使右心室室心肌收收缩力急急剧下降降或右心心室的前前后负荷荷突然加加重，从从而引起起右心排排血量急急剧减低低的临床床综合征征。急性性心衰可可以突然然起病或或在原有有慢性心心衰基础础上急性性加重，大大多数表表现为收收缩性心心衰，也也可以表表现为舒舒张性心心衰；发发病前患患者多数数合并有有器质性性心血管管疾病。对对于在慢慢性心衰衰基础上上发生的的急性心心衰，经经治疗后后病情稳稳定，不不应再称称为急性性心衰。急急性心衰衰常危及及生命，必必须紧急急施救和和治疗。近近10 余年，尽尽管对于于慢性心心衰的基基础和临临床研究究已取

3、得得长足进进步，但但急性心心衰的临临床工作作仍存在在以下问问题： （11）临床床研究，尤尤其大样样本前瞻瞻性随机机对照试试验很少少，临床床证据匮匮乏，使使得目前前各国指指南中关关于治疗疗的推荐荐多数基基于经验验或专家家意见，缺缺少充分分的证据据支持； （22）我国国自己的的研究严严重滞后后，缺少少临床资资料，甚甚至基本本的流行行病学材材料也不不够齐全全；急性性心衰的的处理各各地缺少少规范，急急性心衰衰的病死死率虽有有下降但但仍是心心原性死死亡的重重要原因因，成为为我国心心血管病病急症治治疗的一一个薄弱弱环节。鉴鉴于上述述理由，中中华医学学会心血血管病学学分会决决定编撰撰我国的的“急性性心力衰衰

4、竭的诊诊断和治治疗指南南”，以以提高对对这一心心脏病急急重症临临床处理理的水平平。 中中华医学学会心血血管病学学分会心心衰专业业组组建建了这一一工作的的撰写组组和专家家组，并并确定了了对指南南编写的的基本原原则： （11）要充充分汲取取这一领领域的新新近展。新新技术、新新方法，借借鉴国外外主要心心血管病病学术组组织近几几年制定定和颁布布的各种种指南； （22）要根根据我国国的国情情和临床床处理的的传统习习惯以及及已证实实行之有有效的方方法与经经验，包包括我国国近几年年编写的的心衰及及相关疾疾病的指指南与专专家共识识，使其其负荷我我国国情情； （33）为基基础单位位和各级级医院临临床医师师提供能

5、能够接受受的乐意意使用的的指导性性文件。 本本指南按按国际通通用的方方式，标标示了药药物和各各种治疗疗方法应应用的推推荐类别别和证据据水平分分级。 推推荐类别别：类为已已证实和和（或）一一致认为为有益和和有效：类为疗疗效的证证据尚不不一致或或有争议议，其中中相关证证据倾向向于有效效的为a 类类，尚不不充分的的为b 类类；类为已已证实或或一致认认为无用用和无效效，甚至至可能有有害。证证据水平平分级：证据来来自多项项随机对对照临床床试验或或多项荟荟萃分析析为A 级；证证据来自自单项随随机对照照临床试试验或非非随机研研究为BB 级；证据来来自小型型研究或或专家共共识为CC 级。 急急性心衰衰的流行行

6、病学 美美国过去去10 年中，因因急性心心衰而急急诊就医医者达11 千万万例次。急急性心衰衰患者中中约155200为首首诊心衰衰，大部部分则为为原有的的心衰加加重。所所有引起起慢性心心衰的疾疾病都可可导致急急性心衰衰。晚近近，随慢慢性心衰衰患者数数量逐渐渐增加，慢慢性心功功能失代代偿和急急性心衰衰发作，业业已成为为心衰患患者住院院的主因因，每年年心衰的的总发病病率为00.23300.277。急急性心衰衰预后很很差，住住院病死死率为33，660d 病死率率为9.6，33 年和和5 年年病死率率分别高高达300和660。急急性心肌肌梗死所所致的急急性心衰衰病死率率更高。急急性肺水水肿患者者的院内内

7、病死率率为122，11 年病病死率达达30。我国国对422 家医医院19980、119900、20000 年3 个时段段住院病病历所作作回顾性性分析表表明，因因心衰住住院约占占住院心心血管病病患者的的16.317.9，其其中男性性占566.7，平均均年龄为为6367岁岁，600 岁以以上者超超过600；平平均住院院时间分分别为335.11、311.6 和211.8dd。心衰衰病种主主要为冠冠心病、风风湿性心心瓣膜病病和高血血压病。在在这200 年时时间中，冠冠心病和和高血压压病分别别从366.8和8.0增增至455.6和122.9，而风风湿性心心脏病则则从344.4降至118.66；入入院时的

8、的心功能能都以级居多多（422.5433.7）。此此种住院院患者基基本为慢慢性心衰衰的急性性加重。急急性心衰衰的病因因和病理理生理学学机制。一、急性左左心衰竭竭的常见见病因 11.慢性性心衰急急性加重重。 22.急性性心肌坏坏死和（或或）损伤伤： （11）急性性冠状动动脉综合合征如急急性心肌肌梗死或或不稳定定性心绞绞痛、急急性心肌肌梗塞伴伴机械性性并发症症、右心心室梗死死； （22）急性性重症心心肌炎； （33）围生生期心肌肌病； （44）药物物所致的的心肌损损伤与坏坏死，如如抗肿瘤瘤药物和和毒物等等。 33.急性性血流动动力学障障碍： （11）急性性瓣膜大大量反流流和（或或）原有有瓣膜反反流

9、加重重，如感感染性心心内膜炎炎所致的的二尖瓣瓣和（或或）主动动脉瓣穿穿孔、二二尖瓣腱腱索和（或或）乳头头肌断裂裂、瓣膜膜撕裂（如如外伤性性主动脉脉瓣撕裂裂）以及及人工瓣瓣膜的急急性损害害等； （22）高血血压危象象； （33）重度度主动脉脉瓣或二二尖瓣狭狭窄； （44）主动动脉夹层层； （55）心包包压塞； (6)急急性舒张张性左心心衰竭，多多见于老老年控制制不良的的高血压压患者。 二二、急性性左心衰衰竭的病病理生理理机制 11.急性性心肌损损伤和坏坏死：缺缺血性心心脏病合合并急性性心衰主主要有下下列3 种情况况： （11）急性性心肌梗梗死：主主要鉴于于大面积积的心肌肌梗死；有时急急性心肌肌梗

10、死也也可首先先表现为为急性左左心衰竭竭症状，尤尤其老年年患者和和糖尿病病患者； （22）急性性心肌缺缺血：缺缺血面积积大、缺缺血严重重也可诱诱发急性性心衰，此此种状况况可见于于梗死范范围不大大的老年年患者，虽虽然梗死死面积较较小，但但缺血面面积大； （33）原有有慢性心心功能不不全，如如陈旧性性心肌梗梗死或无无梗死史史的慢性性缺血性性心脏病病患者，在在缺血发发作或其其他诱因因下可出出现急性性心衰。此此外，一一些以急急性左心心衰竭为为主要表表现的患患者可能能没有明明显的胸胸痛症状状，但当当存在相相应危险险因素的的情况下下可能是是缺血性性心脏病病所致。 心心肌缺血血及其所所产生的的心肌损损伤使部部

11、分心肌肌处在心心肌顿抑抑和心肌肌冬眠状状态，并并导致心心功能不不全。当当冠状动动脉血流流及氧合合恢复，冬冬眠心肌肌功能迅迅速改善善，而顿顿抑心肌肌心功能能不全仍仍继续维维持一段段时间，当当对正性性肌力药药物有反反应。严严重和长长时间的的心肌缺缺血必将将造成心心肌不可可逆的损损害。 急急性心肌肌梗死或或急性重重症心肌肌炎等可可造成心心肌坏死死，使心心脏的收收缩单位位减少。高高血压急急症或严严重心律律失常等等均可使使心脏负负荷增加加。这些些改变可可产生血血流动力力学紊乱乱，还可可激活肾肾素-血血管紧张张素-醛醛固酮系系统（RRAASS）和交交感神经经系统，促促进心衰衰患者病病情加剧剧和恶化化。上述

12、述病理生生理过程程可因基基础病变变重笃而而不断进进展，或或在多种种诱因的的激发下下迅速发发生而产产生急性性心衰。2.血流动动力学障障碍：急急性心衰衰主要的的血流动动力学紊紊乱有： （11）心排排血量（CCO）下下降，血血压绝对对或相对对下降以以及外周周组织器器官灌注注不足，导导致出现现脏器功功能障碍碍和末梢梢循环障障碍，发发生心原原性休克克。 （22）左心心室舒张张末压和和肺毛细细血管楔楔压（PPCWPP）升高高，可发发生低氧氧血症、代代谢性酸酸中毒和和急性肺肺水肿。 （33）右心心室充盈盈压升高高，使体体循环静静脉压升升高、体体循环和和主要脏脏器淤血血、水钠钠滞留和和水肿等等。 33.神经经

13、内分泌泌激活： 交交感神经经系统和和RAAAS 的的过度兴兴奋是机机体在急急性心衰衰时的一一种保护护性代偿偿机制，当当长期的的过度兴兴奋就会会产生不不良影响响，使多多种内源源性神经经内分泌泌与细胞胞因子激激活，加加重心肌肌损伤、心心功能下下降和血血流动力力学紊乱乱，这又又反过来来刺激交交感神经经系统和和RAAAS的兴兴奋，形形成恶性性循环。 44.心肾肾综合征征： 心心衰和肾肾功能衰衰竭常并并存，并并互为因因果临床床上将此此种状态态称之为为心肾综综合征。心心肾综合合征可分分为5 种类型型； 11 型的的特征是是迅速恶恶化的心心功能导导致急性性肾功能能损伤； 22 型的的特征为为慢性心心衰引起起

14、进展性性慢性肾肾病； 33 型是是原发、急急速的肾肾功能恶恶化导致致急性心心功能不不全； 44 型系系由慢性性肾病导导致心功功能下降降和（或或心血管管不良事事件危险险增加； 55 型特特征是由由于急性性或慢性性全身性性疾病导导致心肾肾功能同同时出现现衰竭。显显然，33 型和和4 型型心肾综综合征均均可引起起心衰，其其中3 型可造造成急性性心衰。55 型心心肾综合合征也可可诱发心心衰甚至至急性心心衰。 55.慢性性心衰的的急性失失代偿： 稳稳定的慢慢性心衰衰可以在在短时间间内急剧剧恶化，心心功能失失代偿，表表现为急急性心衰衰。其促促发因素素中较多多见为药药物治疗疗缺乏依依从性、严严重心肌肌缺血、

15、重重症感染染、严重重的影响响血流动动力学的的各种心心律失常常、肺栓栓塞以及及肾功能能损伤等等。 三三、急性性右心衰衰竭的病病因和病病理生理理机制 急急性右心心衰竭多多见于右右心室梗梗死、急急性大块块肺栓塞塞和右侧侧心瓣膜膜病。 右右心室梗梗死很少少单独出出现，常常合并于于左心室室下壁梗梗死。患患者往往往有不同同程度的的右心室室功能障障碍，其其中约11015可出现现明显的的血流动动力学障障碍。此此类患者者血管闭闭塞部位位多在右右冠状动动脉开口口或近段段右心室室侧支发发出之前前。右心心室梗死死所致的的右心室室舒缩活活动障碍碍使右心心室充盈盈压和右右心房压压升高；右心室室排血量量减少导导致左心心室舒

16、张张末容量量下降、PPCWPP 降低低。急性性大块肺肺栓塞使使肺血流流受阻，出出现持续续性严重重肺动脉脉高压，使使右心室室后负荷荷增加和和扩张，导导致右心心衰竭；右心排排血量降降低导致致体循环环和心功功能改变变，出现现血压下下降、心心动过速速、冠状状动脉灌灌注不足足；对呼呼吸系统统的影响响主要是是气体交交换障碍碍；各种种血管活活性药物物的释出出，使广广泛的肺肺小动脉脉收缩，增增加了缺缺氧程度度，又反反射性促促进肺动动脉压升升高，形形成恶性性循环。右右侧心瓣瓣膜病所所致急性性右心衰衰竭不常常见，且且多为慢慢性右心心衰竭，只只有急性性加重时时才表现现为急性性右心衰衰竭。急性心衰衰的临床床分类与与诊

17、断 一一、临床床分类 国国际上尚尚无统一一的急性性心衰临临床分类类。根据据急性心心衰的病病因、诱诱因、血血流动力力学与临临床特征征作出的的分类便便于理解解，也有有利于诊诊断和治治疗。 11.急性性左心衰衰竭： （11）慢性性心衰急急性失代代偿， （22）急性性冠状动动脉综合合征， （33）高血血压急症症， （44）急性性心瓣膜膜功能障障碍； （55）急性性重症心心肌炎和和围生期期心肌病病， （66）严重重心律失失常。 22.急性性右心衰衰竭。 33.非心心原性急急性心衰衰： （11）高心心排血量量综合征征， （22）严重重肾脏疾疾病（心心肾综合合征）， （33）严重重肺动脉脉高压， （44）大

18、块块肺栓塞塞等。二、急性左左心衰竭竭的临床床表现 11基础础心血管管疾病的的病史和和表现： 大大多数患患者有各各种心脏脏病的病病史，存存在引起起急性心心衰的各各种病因因。老年年人中的的主要病病因为冠冠心病、高高血压和和老年性性退行性性心瓣膜膜病，而而在年轻轻人中多多由风湿湿性心瓣瓣膜病、扩扩张型心心肌病、急急性重症症心肌炎炎等所致致。 22诱发发因素： 常常见的诱诱因有： （11）慢性性心衰药药物治疗疗缺乏依依从性； （22）心脏脏容量超超负荷； （33）严重重感染，尤尤其肺炎炎和败血血症； （44）严重重颅脑损损害或剧剧烈的精精神心理理紧张与与波动； （55）大手手术后； （66）肾功功能减

19、退退； （77）急性性心律失失常如室室性心动动过速（室室速）、心心室颤动动（室颤颤）、心心房颤动动（房颤颤）或心心房扑动动伴快速速心室率率、室上上性心动动过速以以及严重重的心动动过缓等等； （88）支气气管哮喘喘发作； （99）肺栓栓塞： （110）高高心排血血量综合合征如甲甲状腺机机能亢进进危象、严严重贫血血等； （111）应应用负性性肌力药药物如维维拉帕米米、地尔尔硫卓、 受体体阻滞剂剂等； （112）应应用非甾甾体类抗抗炎药； （113）心心肌缺血血（通常常无症状状）； （114）老老年急性性舒张功功能减退退； （115）吸吸毒； （116）酗酗酒； （117）嗜嗜铬细胞胞瘤。 这这些诱

20、因因使心功功能原来来尚可代代偿的患患者骤发发心衰，或或者使已已有心衰衰的患者者病情加加重。3早期表表现： 原原来心功功能正常常的患者者出现原原因不明明的疲乏乏或运动动耐力明明显减低低以及心心率增加加1520 次/分分，可能能是左心心功能降降低的最最早期征征兆。继继续发展展可出现现劳力性性呼吸困困难、夜夜间阵发发性呼吸吸困难、睡睡觉需用用枕头抬抬高头部部等；检检查可发发现左心心室增大大、闻及及舒张早早期或中中期奔马马律、PP2 亢亢进、两两肺尤其其肺底部部有湿罗罗音，还还可有干干湿啰音音和哮鸣鸣音，提提示已有有左心功功能障碍碍。 44急性性肺水肿肿： 起起病急骤骤，病情情可迅速速发展至至危重状状

21、态。突突发的严严重呼吸吸困难、端端坐呼吸吸、喘息息不止、烦烦躁不安安并有恐恐惧感，呼呼吸频率率可达330550 次次/分；频繁咳咳嗽并咯咯出大量量粉红色色泡沫样样血痰；听诊心心率快，心心尖部常常可闻及及奔马律律；两肺肺满布湿湿罗音和和哮鸣音音。 55心原原性休克克： 主主要表现现为： （11）持续续低血压压，收缩缩压降至至90mmmHgg 以下下，或原原有高血血压的患患者收缩缩压降低低60mmmHgg，且持持续300 分钟钟以上。（22）组织织低灌注注状态，可可有： 皮肤湿湿冷、苍苍白和紫紫绀，出出现紫色色条纹； 心动过过速1110 次/分分； 尿量显显著减少少（220mll/h），甚甚至无尿

22、尿； 意识障障碍，常常有烦躁躁不安、激激动焦虑虑、恐惧惧和濒死死感；收收缩压低低于700mmHHg，可可出现抑抑制症状状如神志志恍惚、表表情淡漠漠、反应应迟钝，逐逐渐发展展至意识识模糊甚甚至昏迷迷。 （33）血流流动力学学障碍：PCWWP118mmmHg，心心脏排血血指数（CCI）36.7mll/s.m2（ 2.2L/minn.m22）。 （44）低氧氧血症和和代谢性性酸中毒毒。三、急性左左心衰竭竭的实验验室辅助助检查 11.心电电图： 能能提供许许多重要要信息，包包括心率率、心脏脏节律、传传导，以以及某些些病因依依据如心心肌缺血血性改变变、STT 段抬抬高或非非ST 段抬高高心肌梗梗死以及及

23、陈旧性性心肌梗梗死的病病理性QQ 波等等。还可可检测出出心肌肥肥厚、心心房或心心室扩大大、束支支传导阻阻滞、心心律失常常的类型型及其严严重程度度如各种种房性或或室性心心律失常常（房颤颤、房扑扑伴快速速性心室室率、室室速）、QQT 间间期延长长等。 22.胸部部X 线线检查： 可可显示肺肺淤血的的程度和和肺水肿肿，如出出现肺门门血管影影模糊、蝶蝶形肺门门，甚至至弥漫性性肺内大大片阴影影等。还还可根据据心影增增大及其其形态改改变，评评估基础础的或伴伴发的心心脏和（或或）肺部部疾病以以及气胸胸等。 33.超声声心动图图： 可可用以了了解心脏脏的结构构和功能能、心瓣瓣膜状况况、是否否存在心心包病变变、

24、急性性心肌梗梗死的机机械并发发症以及及室壁运运动失调调；可测测定左室室射血分分数（LLVEFF），监监测急性性心衰时时的心脏脏收缩/舒张功功能相关关的数据据。超声声多普勒勒成像可可间接测测量肺动动脉压、左左右心室室充盈压压等。此此法为无无创性，应应用方便便，有助助于快速速诊断和和评价急急性心衰衰，还可可用来监监测患者者病情的的动态变变化，对对于急性性心衰是是不可或或缺的监监测方法法。一般般采用经经胸超声声心动图图，如患患者疑为为感染性性心内膜膜炎，尤尤为人工工瓣膜心心内膜炎炎，在心心衰病情情稳定后后还可采采用经食食管超声声心动图图，能够够更清晰晰显示赘赘生物和和瓣膜周周围的脓脓肿等。 44.动

25、脉脉血气分分析： 急急性左心心衰竭常常伴低氧氧血症，肺肺淤血明明显者可可影响肺肺泡氧气气交换。应应监测动动脉氧分分压（PPaO22）、二二氧化碳碳分压（PPaCOO2）和和氧饱和和度，以以评价氧氧含量（氧氧合）和和肺通气气功能。还还应监测测酸碱平平衡状况况，本症症患者常常有酸中中毒，与与组织灌灌注不足足、二氧氧化碳潴潴留有关关，且可可能与预预后相关关，及时时处理纠纠正很重重要。无无创测定定血样饱饱和度可可用作长长时间、持持续和动动态监测测，由于于使用简简便，一一定程度度上可以以代替动动脉血气气分析而而得到广广泛应用用，但不不能提供供PaCCO2 和酸碱碱平衡的的信息。 55.常规规实验室室检查

26、： 包包括血常常规和血血生化检检查，如如电解质质（钠、钾钾、氯等等）、肝肝功能、血血糖、白白蛋白及及高敏CC 反应应蛋白（hhs-CCRP）。研研究表明明，hss-CRRP 对对评价急急性心衰衰患者的的严重程程度和预预后有一一定的价价值。 66.心衰衰标志物物： BB 型利利钠肽（BBNP）及及其N 末端BB 型利利钠肽原原（NTT-prroBNNP）的的浓度增增高已成成为公认认诊断心心衰的客客观指标标，也是是心衰临临床诊断断上近几几年的一一个重要要进展。其其临床意意义如下下： （11）心衰衰的诊断断和鉴别别诊断： 如如BNPP1000ngg/L 或NTT-prroBNNP4000ng/L 或

27、或NT-prooBNPP15500nng/LL，心衰衰可能性性很大，其其阳性预预测值为为90%。急诊诊就医的的明显气气急患者者，如BBNP/ NTT-prroBNNP 水水平正常常或偏低低，几乎乎可以除除外急性性心衰的的可能性性。 （22）心衰衰的危险险分层： 有有心衰临临床表现现、BNNP/NNT-pproBBNP 水平又又显著增增高者属属高危人人群。（33）评估估心衰的的预后：临床过过程中这这一标志志物持续续走高，提提示预后后不良。 7、心心肌坏死死标志物物： 旨旨在评价价是否存存在心肌肌损伤或或坏死及及其严重重程度。 （11）心肌肌肌钙蛋蛋白T 或I（CCTnTT 或CCTnII）： 其

28、其检测心心肌受损损的特异异性和敏敏感性均均较高。急急性心肌肌梗死时时可升高高355 倍以以上，不不稳定心心绞痛和和急性心心肌梗死死时显著著升高；慢性心心衰可出出现低水水平升高高；重症症有症状状心衰存存在心肌肌细胞坏坏死、肌肌原纤维维不断崩崩解，血血清中ccTn 水平可可持续升升高。 （22）肌酸酸磷酸激激酶同工工酶（CCK-MMB）： 一一般在发发病后338hh 升高高，930hh 达高高峰，448772h 恢复正正常；其其动态升升高可列列为急性性心肌梗梗死的确确诊指标标之一，高高峰出现现时间与与预后有有关，出出现早者者预后较较好。 （33）肌红红蛋白： 其其分子质质量小，心心肌损伤伤后即释释

29、出，故故在急性性心肌梗梗死后00.52h 便明显显升高，55122h 达达高峰，118330h 恢复，作作为早期期诊断的的指标优优于CKK-MBB，但特特异性较较差。伴伴急性或或慢性肾肾功能损损伤者肌肌红蛋白白可持续续升高，此此时血肌肌酐水平平也会明明显增高高。 四四、急性性左心衰衰竭严重重程度分分级 主主要有KKilllip 法（表表1）、FForrrestter 法（表表2）和和临床程程度分级级（表33）三种种。 KKilllip 法主要要用于急急性心肌肌梗死患患者，根根据临床床和血流流动力学学状态来来分级。 FForrrestter 法可用用于急性性心肌梗梗死或其其他原因因所致的的急性心

30、心衰，其其分级的的依据为为血流动动力学指指标如PPCWPP、CII 以及及外周组组织低灌灌注状态态，故适适用于心心脏监护护室、重重症监护护室和有有血流动动力学监监测条件件的病房房、手术术室内。 临临床程度度分级根根据Foorreesteer 法法修改而而来，其其个别可可以与FForrrestter 法一一一对应，由由此可以以推测患患者的血血流动力力学状态态；由于于分级的的标准主主要根据据末梢循循环的望望诊观察察和肺部部听诊，无无须特殊殊的检测测条件，适适合用于于一般的的门诊和和住院患患者。这这三种分分级法均均以级病情情最轻，逐逐渐加重重，级为最最重。以以Forrressterr 法和和临床程程

31、度分级级为例，由由级至级病死死率分别别为2.2%、110.11%、222.44%和555.55%。 表表1 急急性心肌肌梗死的的Killlipp 法分分级 分分级 症状与与体征 II 级无心心衰 III 级级 有心衰衰，两肺肺中下部部有湿罗罗音，占占肺野下下1/22，可闻闻及奔马马律，XX 线胸胸片有肺肺淤血 IIII 级 严重心心衰，有有肺水肿肿，细湿湿罗音遍遍布两肺肺（超过过肺野下下1/22） IIV 级级 心心源性休休克、低低血压（收收缩压90mmmHgg），紫紫绀、出出汗、少少尿 注注：1mmmHgg=0.1333kPaa，表22，4 同此 表表2 急急性左心心衰的FForrrestt

32、er 法分级级 分分级 PPCWPP（mmmHg） CI（mml/ss.m22） 组织灌灌注状态态 II 级 18 36.7 无肺肺淤血，无无组织灌灌注不良良 III 级级 18366.7 有肺淤淤血 IIII 级 188 366.7有肺淤淤血，有有组织灌灌注不良良 注注：PCCWP：肺毛细细血管楔楔压。CCI：心心脏排血血指数，其其法定单单位与旧旧制L/ miin.mm2 的的换算因因素为116.667. 表表3 急急性左心心衰的临临床程度度分级 分级 皮皮肤 肺部罗罗音 II 级 干、暖暖 无无 III 级级 湿、暖暖 有 IIII 级 干、冷冷 无/有 IIV 级级 湿、冷冷 有五、急性

33、左左心衰的的监测方方法 （一一）无创创性监测测（类、BB 级） 每每个急性性心衰患患者均需需应用床床边监护护仪持续续测量体体温、心心率、呼呼吸频率率、血压压、心电电图和血血氧饱和和度等。 （二二）血流流动力学学监测 11、适应应证：适适用于血血流动力力学状态态不稳定定、病情情严重且且效果不不理想的的患者，如如伴肺水水肿（或或）心原原性休克克患者。 22、方法法： （11）床边边漂浮导导管（类、BB 级）： 可可用来测测定主要要的血流流动力学学指标如如右心房房压力（反反应中心心静脉压压）、肺肺动脉压压力（PPAP）、PPCWPP，应用用热稀释释法可测测定COO。可以以持续监监测上述述各种指指标的

34、动动态变化化，酌情情选择适适当的药药物，评评估治疗疗的效果果； （22）外周周动脉插插管（a 类类，B 级）：可持续续监测动动脉血压压，还可可抽取动动脉血样样标本检检查； （33）肺动动脉插管管（a 类类，B 级）： 不不常规应应用。对对于病情情复杂、合合并心脏脏或肺部部疾病者者、其他他检查难难以确定定时，可可用来鉴鉴别心原原性或非非心原性性（例如如肺源性性）病因因；对于于病情极极其严重重，例如如心原性性休克的的患者，可可提供更更多的血血流动力力学信息息。 33.注意意： （11）在二二尖瓣狭狭窄、主主动脉瓣瓣反流、肺肺动脉闭闭塞病变变以及左左心室顺顺应性不不良等情情况下，PPCWPP 往往往

35、不能准准确反映映左心室室舒张末末压。对对于伴严严重三尖尖瓣反流流的患者者，热稀稀释法测测定COO 也不不可靠。 （22）插入入导管的的各种并并发症如如感染、血血栓形成成或栓塞塞以及血血管损伤伤等随导导管留置置时间延延长而发发生率明明显增高高。 六六、急性性左心衰衰竭的诊诊断步骤骤 可可疑的急急性左心心衰竭患患者根据据临床表表现和辅辅助性检检查作出出诊断评评估（图图1）。 七七、急性性左心衰衰竭的鉴鉴别诊断断 急急性左心心衰竭应应与可引引起明显显呼吸困困难的疾疾病如支支气管哮哮喘和哮哮喘持续续状态、急急性大块块肺栓塞塞、肺炎炎、严重重的慢性性阻塞性性肺病（CCOPDD）尤其其伴感染染等相鉴鉴别，

36、还还应与其其他原因因所致的的非心原原性肺水水肿（如如急性呼呼吸窘迫迫综合征征）以及及非心原原性休克克等疾病病相鉴别别。 八八、急性性右心衰衰竭的临临床表现现、诊断断和鉴别别诊断 急急性右心心衰竭的的诊断需需根据病病因。 11.右心心室梗死死伴急性性右心衰衰竭： 如如心肌梗梗死时出出现V11、V22 导联联ST 段压低低，应考考虑右心心室梗死死，当然然也有可可能为后后壁梗死死，而非非室间隔隔和心内内膜下心心肌缺血血。下壁壁ST 段抬高高心肌梗梗死伴血血流动力力学障碍碍应观察察心电图图V4RR 导联联，并作作经胸壁壁超声心心动图检检查，后后者发现现右心室室扩大伴伴活动减减弱可以以确诊右右心室梗梗死

37、。右右心室梗梗死伴急急性右心心衰竭典典型者可可出现低低血压、颈颈静脉显显著充盈盈和肺部部呼吸音音清晰的的三联症症。2.急性大大块肺栓栓塞伴急急性右心心衰竭： 典典型表现现为突发发呼吸困困难、剧剧烈胸痛痛、有濒濒死感，还还有咳嗽嗽、咯血血痰、明明显发绀绀、皮肤肤湿冷、休休克和晕晕厥，伴伴颈静脉脉怒张、肝肝肿大、肺肺梗死区区呼吸音音减弱、肺肺动脉瓣瓣区杂音音。如有有导致本本病的基基础病因因及诱因因，出现现不明原原因的发发作性呼呼吸困难难、紫绀绀、休克克，无心心肺疾病病史而突突发的明明显右心心负荷过过重和心心衰，都都应考虑虑肺栓塞塞。 33.右侧侧心瓣膜膜病伴急急性右心心衰竭： 主主要为右右心衰竭竭

38、的临床床表现，有有颈静脉脉充盈、下下肢水肿肿、肝脏脏淤血等等。急性性右心衰衰竭临床床上应注注意与急急性心肌肌梗死、肺肺不张、急急性呼吸吸窘迫综综合征、主主动脉夹夹层、心心包压塞塞、心包包缩窄等等疾病相相鉴别。 图图1 急性性左心衰衰竭的诊诊断流程程急性左心衰衰竭的诊诊断流程程 急急性心衰衰诊断和和评估要要点： 应根据据基础心心血管疾疾病、诱诱因、临临床表现现（病史史、症状状和体征征）以及及各种检检查（心心电图、胸胸部X 线检查查、超声声心动图图和BNNP/NNT-pproBBNP）作作出急性性心衰的的诊断，并并做临床床评估包包括病情情的分级级、严重重程度和和预后。 常见的的临床表表现是急急性左

39、心心衰竭所所致的呼呼吸困难难，系由由肺淤血血所致，严严重患者者可出现现急性肺肺水肿和和心原性性休克。 BNPP/NTT-prroBNNP作为为心衰的的生物标标志物，对对急性左左心衰竭竭诊断和和鉴别诊诊断有肯肯定的价价值，对对患者的的危险分分层和预预后评估估有一定定的临床床价值。 急性左左心衰竭竭病情严严重程度度分级有有不同的的方法。KKilllip 法适用用于基础础病因为为急性心心肌梗死死的患者者；Foorreesteer 法法多用于于心脏监监护室、重重症监护护室及有有血流动动力学监监测条件件的场合合；临床床程度分分级则可可于一般般的门诊诊和住院院患者。 急性右右心衰竭竭主要常常见病因因为右心

40、心室梗死死和急性性大块肺肺栓塞。根根据病史史、临床床表现如如突发的的呼吸困困难、低低血压、颈颈静脉怒怒张等，结结合心电电图和超超声心动动图检查查，可以以作出诊诊断。 急急性心衰衰的治疗疗 （一一）治疗疗目标和和处理流流程 对对患者均均应根据据上述各各种检查查方法以以及病情情变化作作出临床床评估，包包括：（11）基础础心血管管疾病；（2）急急性心衰衰发作的的诱因；（2）病病情严重重程度和和分级，并并估计预预后；（44）治疗疗的效果果。此种种评估应应多次和和动态进进行，以以调整治治疗方案案。 （二二）治疗疗目标 11.控制制基础病病因和矫矫治引起起心衰的的诱因： 应应用静脉脉和（或或）口服服降压药

41、药物以控控制高血血压；选选择有效效抗生素素控制感感染；积积极治疗疗各种影影响血流流动力学学的快速速性或缓缓慢性心心律失常常；应用用硝酸酯酯类药物物改善心心肌缺血血。糖尿尿病伴血血糖升高高者应有有效控制制血糖水水平，又又要防止止出现低低血糖。对对血红蛋蛋白低于于60gg/L 的严重重贫血者者，可输输注浓缩缩红细胞胞悬液或或全血。2.缓解解各种严严重症状状： （11）低氧氧血症和和呼吸困困难；采采用不同同方式吸吸氧，包包括鼻导导管吸氧氧、面罩罩吸氧以以及无创创或气管管插管的的呼吸机机辅助通通气治疗疗； （22）胸痛痛和焦虑虑：应用用吗啡； （33）呼吸吸道痉挛挛：应用用支气管管解痉药药物； （44

42、）淤血血症状：利尿剂剂有助于于减轻肺肺淤血和和肺水肿肿，亦可可缓解呼呼吸困难难。 33.稳定定血流动动力学状状态，维维持收缩缩压900mmHHg：纠纠正和防防止低血血压可应应用各种种正性肌肌力药物物。血压压过高者者的降压压治疗可可选择血血管扩张张药物。 44.纠正正水、电电解质紊紊乱和维维持酸碱碱平衡：静脉应应用襻利利尿剂应应注意补补钾和保保钾治疗疗；血容容量不足足、外周周循环障障碍、少少尿或伴伴肾功能能减退患患者要防防止高钾钾血症。低低钠血症症者应适适当进食食咸菜等等补充钠钠盐，严严重低钠钠血症（1100mmool/LL）者应应根据计计算所得得的缺钠钠量，静静脉给予予高张钠钠盐如33%66%氯化化钠溶液液，先补补充缺钠钠量的11/31/22，尔后后酌情继继续补充充。出现现酸碱平平衡失调调时，应应及时予予以纠正正。 55.保护护重要脏脏器如肺肺、肾、肝肝和大脑脑，防止止功能损损害。 66.降低低死亡危危险